Psoriasis (Übersicht) L40.-

Das Wort "psora" wurde in den Jahren 129-99 p.C. bereits von dem griechischen Arzt Galenos (Galen) genutzt um schuppend und juckende Hauterkrankungen zu beschreiben, wobei nicht zwischen atopischer Dermatitis, Psoriasis, Hauttuberkulose oder Lepra unterschieden wurde. Konkret bechrieb erstmals im Jahre 1809 der englische Dermatologie Robert Willan die Psoriasis. 30 Jahre später war es der Wiener Ferdiand v. Hebra der die Psoriasis von der Lepra trennte. 1879 beschrieb der deutsche Dermatologe Heinrich Köbner den nach ihm benannten isomorphen Reizeffekt (Köbner-Phänomen) bei der schubaktiven Psoriasis. Ursprünglich wurde dieses Phänomen genutzt um die Psoriasis von syphilitischen Infektionen zu unterscheiden. 

Erste Therapieansätze beziehen sich bei der Psoriasis auf das Sonnenlicht. Bereits in vorchristlicher Zeit wurden Besserungen der "Lepra" unter UV-Einfluss beschrieben. In der 2. Hälfte des 19.Jahrhunderts kamen Steinkohlenteer, Chrysarobin, Pyrogallol, Bea-Naphthol, und intramuskulär injizierter Schwefel zum Einsatz. In der 1. Hälfte des 20. Jahrhunderts erweiterte sich das Therapiespektrum um  Radiotherapien, Arsen, künstliches UV, intravenöse Salizylsäure, Fiebertherapien, Injektionen von Nebennierenextrakten u.a.       

Häufige (weltweit sind etwa 100 Millionen Menschen betroffen), durch exogene und endogene Stimuli provozierbare, akut oder chronisch verlaufende, HLA-assoziierte "entzündliche Hauterkrankung" mit T-Zell-vermittelter Autoimmungenese, die in allen Lebensabschnitten auftritt und etwa 2% der mitteleuropäischen Bevölkerung betrifft. Die Psoriasis basiert auf einer komplexen genetischen Prädisposition. Familiäre Häufungen sind bekannt. Klinisch finden sich charakteristische, streckseitig betonte, lokalisierte oder generalisierte, meist symmetrisch verteilte, unterschiedlich stark konsistenzvermehrte (Tastbefund lederartig fest), scharf begrenzte, rote oder mit weißen Schuppen bedeckte Papeln oder Plaques. Seltener sind Pusteln oder Bläschen. Eine Gelenkbeteiligung unterschiedlichen Ausmaßes (seronegative Polyarthritis) wird bei etwa 20-30% der Psoriatiker gefunden. Gehäuft mit Psoriasis assoziiert sind Morbus Crohn und Uveitis. Aufgrund von pathophysiologischen und genetischen Gemeinsamkeiten kann man die Psoriasis zur Gruppe der IMID (Immune-Mediated Inflammatory  Diseases) zählen.  

Klinische Varianten der Psoriasis mit teilweise sehr unterschiedlichen Verlaufsformen sind:

•  Psoriasis Plaque-Typ:
  • Psoriasis stationärer Plaque-Typ (Psoriasis vulgaris chronisch-stationärer Plaque-Typ)
  • Psoriasis schubaktiver Plaque-Typ (Psoriasis vulgaris chronisch-aktiver Plaque-Typ) 
• Alternativ lassen sich 2 Typen der nicht-pustulösen Psoriasis definieren:
  • Typ-I-Psoriasis (mit frühem Beginn,<40.Lj., meist familiäre Häufung und HLA-Cw*06.02-Allel-Assoiation)
  • Typ-II-Psoriasis (mit spätem Beginn, >40Lj., keine familiäre Häufung, keine Assoziation zu HLA-Allelen) 
• Psoriasis guttata (akute, exanthematische Psoriasis)
• Psoriasis inversa
  • Psoriasis palmaris et plantaris
  • Psoriasis intertriginosa
  • Erythrodermia psoriatica (psoriatische Erythrodermie, als Maximalvariante der Psoriasis vulgaris).
• Psoriasis pustulosa:
  • Psoriasis pustulosa (generalisierter Typ):
    •  Psoriasis pustulosa generalisata
    •  Impetigo herpetiformis
    •  Erythema-anulare-centrifugum-artige Psoriasis.
  • Psoriasis pustulosa (lokalisierter Typ):
    • Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Typ Königsbeck-Barber)
    • Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Typ Pustulöses Bakterid Andrews)
    • Acrodermatitis continua suppurativa (akraler Typ oder Typ Hallopeau).
• Psoriasis arthropathica 
• Sonderformen der Psoriasis:
  • Psoriasis seborrhoischer Typ
  • Psoriasis capitis
  • Psoriasis der Nägel (Nagelpsoriasis)

Die einzelnen klinischen Formen sind einerseits durch ihre Verlaufsform definiert (akut - chronisch), andererseits durch die Lokalisation (Psoriasis inversa, Psoriasis palmo-plantaris) oder durch das Auftreten von Pusteln (Psoriasis pustulosa) oder durch weitere Organmanifestationen (Psoriasis arthropathica). 

Den Schweregrad der Psoriasis kann man nach dem Prozentsatz der befallenen Körperoberfläche, BSA: Body Surface Area einteilen oder nach PASI-Score.

• milde Psoriasis: BSA< 2% /(PASI < 5)
• mittelschwere Psoriasis: BSA 2-10% /PASI 5-20
• schwere Psoriasis: BSA> 10% /PASI >20

Aktuelle klinische Einteilung der Psoriasis (gemäß Leitlinie)

• leichte Psoriasis: PASI <= 10/BSA <= 10/ DLQI <= 10
• mittelschwer-schwere Psoriasis: PASI > 10/ BSA > 10/DLQI > 10                                                         

Prävalenz der Psoriasis in verschiedenen Ländern:

• Deutschland: 1-2% (-3%) der Bevölkerung. Falls ein Elternteil betroffen ist, liegt die Prävalenz bei etwa 14%.
• Dänemark: 2,9% der Bevölkerung.
• Schweden: 2,3% der Bevölkerung.
• USA: 2,2% der Bevölkerung (in verschiedenen amerikanischen Studien wurden auch Prävalenzen zwischen 4,0-4,7% beschrieben).
• China: 1,7% der Bevölkerung.
• UK: 1,6% der Bevölkerung.
• Schweden: 1,4% der Bevölkerung (bereits oben gennant mit anderen Prozent Angaben)
• Norwegen: 1,4% der Bevölkerung.
• Norwegische Lappländer:0,6% der Population.
• Spanien 1,4% der Bevölkerung.
• Indien: 0,7% der Bevölkerung.
• Afrika: 0,4-0,7% der Bevölkerung.
• Ostafrika: 0,7% der Bevölkerung.

Für Kinder werden Prävalenzen von 0,1-1,0% angegeben. In einem größeren Kollektiv (n= 293.181 Kinder) betrug die Prävalenz 0,45% (Jacobi et al. 2016).

I. Endogene Faktoren

• Genetik: unbestritten spielt die genetische Disposition eine bdeuetende Rolle. Dies wird durch familiäre Häufungen, sowie durch Untersuchungen an monozygoten Zwillingen belegt. In einer größeren Studie waren bei 15 monogenen Zwillingen 11x konkordantes Verhalten nachweisbar, 4x Diskordanz. In genomweiten Assoziationsstudien konnten bis heute >50 mit Psoriasis assoziierte Genorte und Genvarainten identifiziert werden. Hierbei sind Überlappungen mit anderen inflammatorischen Erkrankungen nachweisbar. Mit Psoriasis signifikant assoziierte genetische Marker werden als "Psoriasis susceptibility loci " ("Psoriasis-Empfänglichkeitsloci")  bezeichnet  - PSORS1- PSORS15 -, von denen PSORS1 die weitaus wichtigste genetische Determinante darstellt.  
• PSORS1 ist der Hauptprädispositionsfaktor für die Psoriasis in den frühen Lebensjahren mit mit schwerem Verlauf (Typ I Psoriasis) und reflektiert die bekannte Assoziation mit dem Gen für das Humane Leukozyten-Klasse-I-Antigen (HLA-Cw 06:02). 
• HLA-Assoziationen: nachweislich sind Assoziationen mit HLA-B13, HLA-Bw57, HLA-Cw6, HLA-B27 (HLACw1, HLA-DR4 und HLA-DR7). HLA-Cw*06:02 ist das Hauptrisikoallel der Psoriasis (früher Beginn/schwerer Verlauf/Träger dieses Allels sind 10x häufiger von Psoriasis betroffen). HLA-B27 ist neben zahlreichen anderen Erkrankungen mit Psoriasisarthritis assoziiert.
• HLA-Cw6-Allel: Die weltweite Häufigkeit des HLA-Cw6-Allels variiert stark, wobei sie bei Weißen im Allgemeinen höher ist als bei Asiaten (Huang YW et al. 2021). Phänotypisch wurde festgestellt, dass HLA-Cw6 mit Psoriasis guttata assoziiert ist. Stress, Fettleibigkeit und Streptokokken-Pharyngitis werden bei HLA-Cw6-positiven Patienten häufig beobachtet. Ebenfalls kann bei dieser Population das Köbner-Phänomen häufiger auftreten. HLA-Cw6-positive Patienten scheinen besser auf Methotrexat und Ustekinumab anzusprechen. Allerdings war dieser Unterschied in der Wirksamkeit von Ustekinumab in einer Post-hoc-Analyse nur noch moderat nachweisbar (Chen L et al. 2018).
• HLA-Cw1: Die Prävalenz von HLA-Cw6 wurde in einigen asiatischen Ländern weitaus geringer exprimiert als die von HLA-Cw1 (Huang YW et al. 2021). Eine HLA-Cw1-Positivität wurde mit erythrodermischer Psoriasis, pustulöser Psoriasis und dem axialen Typ der Psoriasisarthritis assoziiert. Weiterhin scheinen HLA-Cw1 positive Psoriatiker häufiger auf konventionelle Therapien nicht anzusprechen (Huang YW et al. 2021).
• HLA-B27: Ein weiteres HLA-Klasse-I-Antigen, HLA-B27 ist v.a. mit Psoriasis-Arthritis (+ Morbus Bechterew+weitere rheumatische Erkrankungen) assoziiert.  
• Weitere bisher bekannte und definierte Suszeptibilitätsloci mit signifikanter Assoziation zur Psoriasis sind:  
  • PSORS2/syn. CARD14/ (Genlokus: 17q24-q25) 
  • PSORS3 (Genlokus: 4q)
  • PSORS4 (Genlokus: 1q21)
  • PSORS5 (Genlokus: 3q21)
  • PSORS6 (Genlokus: 19p)
  • PSORS7 (Genlokus: 1p)
  • PSORS8 (Genlokus: 16q)
  • PSORS9 (Chromosomenregion 4q28-32; geht in der chinesischen Bevölkerung mit einem frühen Krankheitsbeginn einher) 
  • PSORS10 (Chromosom 18p11.23)
  • PSORS11 (Chromosomenregion 5q31.1-q33)
  • PSORS12 (Chromosom  20q13)
  • PSORS13 (Chromosom  6q21)
  • PSORS14 (Chromosom   2q14.1)
  • PSORS15 (Chromosom  2q36)
• Offenbar existiert ein genetisches Netzwerk mit einer variablen, durch verschiedene endogene oder externe Faktoren aktivierbaren, krankheitstypischen "Gensignatur". Dieses Gen-Netzwerk wird bei der Psoriasis (s.a. atopisches Ekzem) durch inflammatorische (Th1- und Th17 Zellen) Zytokine (z.B. Interferon gamma/TNF-α/weitere Interleukine) beeinflusst. Nachweilich ist, dass bei einem Single Nucleotide Polymorphismus des TNF-α-Gens eine signifikante Veranlagung von Psoriasisarthritis vorliegt. Dieser TNF-α-Gen-Polymorphismus steht auch in Relation zum Schweregrad der Psoriasis bzw. zu ihrem Ansprechen auf TNF-alpha-Blocker (z.B. Etanercept).
• Antimikrobielle Peptide (AMP`s): Es ist hinreichend belegt, dass eine Überexpression von antimikrobiellen Peptiden, insbes. von Cathelicidin, beta-Defensin 2, Psoriasin (=S100A7) und der Ribonuklease 7 (RNAse 7) in der Pathogenese der Psoriasis eine bedeutende Rolle spielt (vgl. auch die geringe Neigung zu Infekten bei Psoriasis vulgaris!). So konnte gezeigt werden, dass das Cathelicidin LL37 (s.a. Cathelicidine) eigene zytosolische DNA (diese werden in psoriatischen Keratinozyten nachgewiesen!) bindet und komplexiert. Die Komplexe können eine Interferon-Antwort mit einer inflammatorischen Reaktion (s.u. Inflammasom) induzieren.
• Funktionsstörungen der Hautbarriere: Mehrere Genorte bzw. Genvarianten betreffen Gene mit Funktionen für die Hautbarriere (z.B. die Gene: LCE3A, LCE3B, LCE3C, LCE3Bdel, s.a. Epidermaler Differenzierungskomplex). So ist nachweisbar, dass die Deletion von LCE3B und LCE3C (LCE3B/C-del) ein weit verbreiteter Psoriasis-Risikofaktor ist. LCE3A grenzt direkt an LCE3B/C und ist mit diesem funktionell verbunden. Funktionelle Analysen zeigen, dass LCE3-Proteine und insbesondere LCE3A, selbst bei niedrigen mikromolaren Konzentrationen, eine Defensin-ähnliche antimikrobielle Aktivität gegen eine Vielzahl von Bakterientaxa aufweisen.
• Immunologische Besonderheiten: Weitere Variationen betreffen Gene die mit einer Aktivierung des Immunsystems in Verbindung gebracht werden. Hierzu gehören CARD14, NFKBIA, REL, TYK2, IL28RA, TRAF31P2.     

II. Exogene Faktoren

• 1. Medikamente: Es gibt begründete Hinweise, dass verschiedene Medikamente in der Lage sind, eine Psoriasis vulgaris zu unterhalten oder auszulösen. Hierzu gehören:
  • Betablocker (z.B. Propanolol)
  • Kalzium-Kanal-Blocker (z.B. Diltiazem)
  • Glukokortikoide (inbes. nach Absetzen oder Reduktion einer Therapie)
  • Lithium
  • Antimalariamittel (z.B. Chloroquin)
  • NSAR (Naprofen, Diclofenac, Indometacin)
  • verschiedene Antibiotika (z.B. Makrolidantibiotika)
  • Gold
  • In seltenen Fällen TNF-alpha Blocker bei entzündlichen Darmerkrankungen (s. unten Fall 2)
• 2. Lokale Traumata (auch das Köbner-Phänomen kann als mechanisches Trauma gewertet werden)
• 3. Akute Dermatitis solaris; dermatitische UV-Bestrahlungen können bei schubaktiverf Psoriasis auslösend sein (auch Gegenteiliges wird berichtet)
• 4. Irritative Lokaltherapien
• 5. Infekte (z.B. Streptokokkenangina)
• 6. Emotionaler Stress

Keratinozyten/Keratine: Durch Keratinozyten stimulierende Mediatoren (TNF alfa, IL-8, Granulocyte macrophage colony-stimulating factor = GM-CSF) kommt es zu einem Proliferationsstimulus. Der Zellzyklus der Keratinozyten ist um mehr als das 8-fache beschleunigt. Zellen der Basalzellschicht benötigen nur noch 4 Tage, um das Str. corneum zu erreichen. 25% der Keratinozyten (3fach erhöht) befinden sich in der proliferativen S-Zellzyklusphase. Derartige proliferationsfördernde Mediatoren werden auch von Keratinozyten selbst produziert (Interleukine: IL1, IL6, IL8, IL17A, Interferon gamma, TNF, Transforming growth factor alpha (TGF-alpha) und GM-CSF (s.u. Wachstumsfaktoren). Weiterhin sind für die Keratinozytenhyperplasie die Interleukine-17 und -22 verantwortlich. Diese werden von den Th17-Zellen produziert. Auch die Strukturproteine der Keratinozyten sind verändert (Verminderung der suprabasalen Keratine 1 und 10; Neoexpression der Keratine 6 und 16). Die Rolle des in psoriatischen Keratinozyten gebildeten Zytokins "Thymic stromal lymphopoietin" ist bisher noch nicht endgültig geklärt. Nachweislich ist, dass TNF-alpha und Interleukin1-beta in basalen Keratinozyten CCL27 induzieren kann. 

Autoantigene: für die psoriatische Inflammation sind versch. potenzielle Autoantigene, so das von Melanozyten exprimierte ADAMTS-like Protein 5 und das antimikrobielle Peptid LL37 von Bedeutung. Beide Proteine werden nach Bindung an das Protein HLA-C*06:02 (s.HLA-System) von TH17-Zellen erkannt und initiieren damit eine psoriatische Entzündung. Bemerkenswert ist eine Strukturhomologie von Keratin 17 mit M-Proteinen von Streptokokken. Insofern stellt sich Keratin 17 auch als potenzielles Autoantigen dar. Außerdem scheinen Heat-Shock-Proteine bzw. Hitzeschockproteine (HSP) eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der psoriatischen Inflammation zu spielen. Das HSP 90 konnte beispielsweisse mit dem Überleben der betroffenen Zellen und der Zytokinsignalisierung bei Psoriasis Patienten in Verbindung gebracht werden.

Lymphozyten/Homing-Signale: Wahrscheinlich stehen am Anfang der psoriatischen Entzündungskaskade aktivierte dendritische Zellen (DCs) und Makrophagen, die zur Sekretion von pro-inflammatorischen Zytokinen wie IL-1, IL-6, IL-12, IL-17, IL-23 und TNF-alpha angeregt werden. Hierdurch werden Interferon gamma produzierende CD4+ T-Lymphozyten aktiviert . Dieser Prozess führt zur Ausreifung naiver T-Zellen zu Th17- Zellen und anderen entzündlichen Th-Zell-Populationen wie Th-1 Lymphozyten (Th1-Lymphozyten; keine IL-4 Produktion). Th-1 Lymphozyten spielen (wie auch Th17-Zellen) eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Psoriasis (Blockade der CD4-T-Lymphozyten durch Anti-CD4-AK führt zu einer klinischen Verbesserung der Psoriasis, auch andere Lymphozyten-suppressive Medikamente wie Ciclosporin, Fumarsäureester, ebenso PUVA-Therapie, bewirken u.a. diesen Effekt). Die aktivierten T-Lymphozyten erhalten durch die Expression bestimmter Oberflächenmarker eine "Adresse", womit der Ort, an dem sie benötigt werden, definiert ist. Diese sog. "Homing" Signale, die durch kutane Lymphozyten-assoziierte Antigene (CLA) vermittelt werden, befähigen die Lymphozyten, beide Kompartimente, Epidermis und Dermis, zu infiltrieren. Bei Psoriatikern konnte gezeigt werden, dass inflammatorische T-Zellen den gegen Kollagen Typ IV (Kollagen der Basalmembran) gerichteten Rezeptor alpha-1-beta-1-Integrin (VLA-1) bilden. Dieses Integrin wird auf epidermalen Lymphozyten in läsionaler (nicht in unbefallener) Haut exprimiert. Dies deutet darauf hin, dass die epidermalen T-Zellen zentrale Effektoren in der Psoriasis sind. Die Blockade von VLA-1 inhibiert signifikant die Migration von humanen VLA-1 exprimierenden T-Zellen. Mit Psoriasis assoziierte Genvarianten betreffen Gene, die die T-Zell-Aktivierung und funktionelle T-Zell-Differenzierung beeinflussen, so: ZAP70, TRAF31P2, TYK2, IL12B, IL3A, IL3B).   

Dendritische Zellen: Dendritische Zellen (DCs) sind Vorposten den Immunsystems und stellen Bindeglieder zwischen dem spezifischen (erworbenen) und unspezifischen (angeborenen) Immunsystem (s.u. Immunität, angeborene/erworbene) dar. Als sog. professionelle APs exprimieren sie sowohl Antigen-präsentierende HLA-Klasse II Moleküle, als auch co-stimulierende Moleküle. Myeloide DCs werden in der psoriatischen Läsion vermehrt angetroffen. Unter PUVA verringern sich die läsionalen myeloiden DCs.

Chemokine: Die infiltrierenden Th1-Lymphozyten interagieren mit verschiedenen dermalen und epidermalen Zellsystemen. Hierbei sind eine Reihe von Chemokinen, Chemokinrezeptoren, Integrinen und Adhäsionsmolekülen beteiligt (CCR5, CXCR3-Rezeptoren, E-Selektin, LFA-1, ICAM-1, VLA-4, VCAM-1 u.a). Diese fördern die Adhäsion von T-Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten. Weiterhin IL-8 und RANTES (s.u. Chemokine), die die Migration bestimmter T-Lymphozyten induzieren.

Entzündungsmediatoren (s.u. Zytokine): In der psoriatischen Entzündung werden zahlreiche Entzündungsmediatoren nachgewiesen: TNF-alpha, IL-8, IL-19. Periphere mononukleäre Zellen weisen erhöhte Titer von TNF-alpha, IL-1beta, IL-6 auf, Monozyten produzieren vermehrt IL-1alpha, IL-1beta, IL-8. So exprimieren die meisten "psoriatischen Lymphozyten" den CCL27-Rezeptor (=CCR10-Rezeptor). Möglicherweise wird die CCL27-CR10-Achse zukünftig eine Rolle als therapeutisches Ziel spielen.

Der Nachweis dieser proinflammatorischen Mediatoren belegt, dass die Psoriasis nicht nur als lokale Entzündung, sondern als inflammatorische Systemerkrankung zu gelten hat, wobei die Interaktionen zwischen Haut/Keratinozyten und systemischer Reaktion letztlich noch nicht geklärt sind. 

Endothelzellen: Angiogenesefaktoren (z.B. Vascular endothelial growth factor = VEGF) sind in der psoriatischen Läsion und im Serum stark erhöht. Sie verursachen eine Gefäßproliferation. VEGF wird von Keratinozyten gebildet. Die aktivierten dermalen Kapillaren exprimieren Adhäsionsmoleküle (ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1), die es CD4+ T-Lymphozyten ermöglichen, am Endothel anzudocken und durch die Gefäßwand zu penetrieren. Die Rolle von Stickoxiden (NO) (INF-gamma ist ein Induktor von NO), die gefäßdilatierend wirken, ist noch ungeklärt.

Auftreten ist in jedem Lebensalter möglich. Überwiegend im 2. bis 3. Lebensjahrzehnt (Typ I), seltener im 5. Lebensjahrzehnt (Typ II) erstmals auftretend. Die Prävalenz bei < 20-Jährigen beträgt 0,8%.

Keine Geschlechtspräferenz.

2/3 der Psoriatiker leiden an einer milden häufig nicht-behandlungsbedürftigen Psoriasis. Etwa 80% weisen Nagelbefall auf.

Nach Manifestationsalter und Assoziation mit HLA-Allelen unterscheidet man:

• Typ I-Psoriasis (Manifestationsmaximum zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr; Assoziation mit den Allelen Cw6, B13, B57, DRB1). Assoziation mit Streptokokkeninfekten nachweisbar.
• Typ II-Psoriasis (Manifestationsmaximum zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr; Assoziation mit den HLA-Allelen Cw2, B27).
• HLA-Cw6-positive Psoriatiker besitzen ein 10fach erhöhtes Erkrankungsrisiko mit bevorzugtem Krankheitstypus: Jüngeres Manifestationsalter, häufig Psoriasis guttata-Typ, schwerer Krankheitsverlauf.

Für die Psoriasis arthropathica sind Assoziationen mit den HLA-Genen CW6, B13, B17, B27, DR7 bekannt.

Genetische Untersuchungen belegen, dass es sich bei der Typ I- und Typ II-Psoriasis um unterschiedliche Erkrankungen handelt.

Die mittlere Erkrankungsdauer beträgt bei Psoriatikern 21,8 Jahre (1,0-66 Jahre).

Befallsmuster (MAPP-Studie - 3.426 Pat.): Ellenbogen (46%), Capillitium (45%), Knie (31%), Rumpf (24%), Gesicht (15%), Handflächen (12%), Fußsohlen (11%), Nägel (11%), Genitalbereich (7%).

Gelenksymptome bei Psoriasispatienten mit primärem Hautbefall: Knie (45%), Finger (19%), Hüfte (16%), Wirbelsäule (14%), Sprunggelenke (11%),  Handgelenke (8%)

Die Hautveränderungen der Psoriasis manifestieren sich am häufigsten in der chronisch stationären Form mit unterschiedlich großen, entzündlich geröteten, scharf begrenzten, von silbrigen Schuppen (je nach Vorbehandlung können diese komplett fehlen) bedeckten Plaques. Diese Verlaufsform kann sich sowohl bei der Typ-I-Psoriasis wie auch der Typ II-Psoriasis einstellen.

Die akute exanthematische Verlaufsform zeigt einen starken Eruptionsdruck und wird bevorzugt bei dem Typ-I-Psoriatiker angetroffen. Häufig werden Schübe durch Infekte mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A getriggert.

Aufgrund der Krankheitsaktivität (Schubaktivität) und der daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen ist es sinnvoll, zwischen der:

• chronisch stationären Psoriasis vulgaris (chronisch stabile Plaque-Psoriasis)

und der

• chronisch aktiven Psoriasis vulgaris (schubaktive Psoriasis)

zu unterscheiden. Diagnostisch wichtig ist die Auslösbarkeit verschiedener "Psoriasisphänomene" innerhalb der Herde:

• Kerzenfleckphänomen
• Phänomen des letzten Häutchens
• Auspitz-Zeichen.

Ein pathogenetisch wichtiges Phänomen ist das Köbner-Phänomen. 

Weitere klinische Varianten der Psoriasis sind:

• chronisch stationäre Plaquepsoriasis 
• Psoriasis anularis
• Psoriasis capillitii
• Erythema anulare-artige Psoriasis
• Erythrodermia psoriatica (erythrodermische Maximalform einer Psoriasis)
• Psoriasis follicularis
• Psoriasis guttata
• Psoriasis intertriginosa
• Psoriasis inversa
• Pustulosis palmaris et plantaris
• Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris
• Psoriasis seborrhoides
• Psoriasis der Nägel.

Mundschleimhautveränderungen werden meist nur bei Psoriasis pustulosa generalisata beobachtet.

Gelenk- und Skelettbeteiligung (bei etwa 20-30% der Pat. mit Psoriasis) s.u.:

• Psoriasis arthropathica
• Arthritis psoriatische (Psoriasiarthritis)

Die nicht vorbehandelte Psoriasispapel zeigt in typischer Ausprägung Hyper- und kräftige Parahyperkeratose, Akanthose und Papillomatose. Elongierte schmale Reteleisten, die an ihrem unteren Ende kolbig aufgetrieben sein können; apikal kolbig aufgetriebene Papillarkörper, fokale, suprapapilläre Epidermisverdünnung mit fehlendem Stratum granulosum; elongierte dilatierte Kapillarschlingen; subkorneal oder auch intrakorneal Munro-Mikroabszesse.

In der oberen und mittleren Dermis finden sich diffus verteilte lymphozytäre Entzündungsinfiltrate. Perivaskuläre entzündliche Infiltrate aus Histiozyten, überwiegend CD4-positiven Lymphozyten und meist wenigen polymorphkernigen neutrophilen Leukozyten finden sich in den oberen und mittleren Dermisabschnitten; es besteht eine unterschiedlich stark ausgeprägte Epidermotropie mit nur geringen Zeichen der Spongiose (DD. Ekzemreaktion). 

Bei der Differenzialdiagnose der Psoriasis spielt der vorherrschende Manifestationstyp die entscheidende Rolle (s.u.). Es ist unschwer eine Psoriasis vulgaris unvorbehandelt und in vollständiger klinischer Ausprägung diagnostizieren zu können. Schwieriger wird es bei den klinischen Varianten der Psoriasisfamilie (s.u. Psoriasis pustulosa, Psoriasis arthropathica). Hierbei werden gänzlich unterschiedliche Krankheitsbilder differenzialdiagnostisch in Betracht kommen müssen (Differenzialdiagnose s.dort). Die Differenzialdiagnose der Psoriasis vulgaris wird je nach Subtyp verwiesen s.o.).

Patienten mit einer schweren Psoriasis haben eine um etwa 5 Jahre verkürzte Lebenserwartung.

Koronare Herzkrankheiten: Neuere Erkenntnisse weisen daraufhin, dass Psoriasis ein unabhängiger Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten ist. Nur 40% der Psoriatiker sind frei von Kalzifikationen der Koronarien im Vergleich zu 72% der Kontrollgruppe mit Nicht-Psoriatikern. Zudem ist unter Psoriatikern der Anteil von schweren Kalzifikationen und Stenosen sowie an Myokardinfarkten wesentlich höher als bei Nicht-Psoriatikern. Ein analoges Risikospektrum, das sich unter Therapie mit TNF-alpha-Blockern reduziert, findet sich auch bei Pat. mit rheumatoider Arthritis.

Adipositas: Signifikant erhöht ist ein erhöhter BMI sowie ein erhöhter Bauch- und Hüftumfang bei Psoriatikern.

Metabolisches Syndrom: Psoriasispatienten erfüllen mit einer höheren  Wahrscheinlichkeit die Kriterien für ein metabolisches Syndrom (MetS) als die Durchschnittsbevölkerung; weiterhin besteht eine erhöhte Insulinresistenz.

Hypertonus: Psoriatiker haben ein erhöhtes Risiko für Hypertonie. Der Einsatz von Betarezeptorenblockern scheint das Risiko des Neuaftretens bzw. der Exazerbation einer Psoriasis deutlich zu erhöhen.

Morbus Crohn: Patienten mit Psoriasis entwickeln häufiger einen M. Crohn. Ein nicht näher definierter Suszeptibilitätslokus auf Chromosom 16q weist Assoziationen sowohl mit Psoriasis als auch mit dem Morbus Crohn auf.

Zöliakie: In einem größeren Kollektiv konnten bei 4% der Psoriatiker Antikörper gegen eine Gewebstransglutaminase nachgewiesen werden (nicht psoriaitsches Kontrollkollektiv 0,4%). Gluten-freie Diät führt auch zu einer Verbesserung der Psoriasis.  

Alkohol und Rauchen sind Triggerfaktoren für eine Psoriasis.

IgA-Nephropathie (IgAN): Eine IgA-Nephropathie wird offenbar überdurchschnittlich häufig bei schwerer Psoriasis nachgewiesen (Garces CC et al. 2021).

Psoriasis geht mit einer Stigmatisierung durch sichtbare Läsionen, durch Juckreiz v.a. beim Befall der intertriginösen Räume, mit einer gestörten Selbstwahrnehmung einher. Es kommt zu einer erheblichen Einschränung der physischen und mentalen Leistungsfähigkeit.

Eine negative Assoziation besteht zur "atopischen Dermatitis". Diese tritt 50x seltener bei Psoriatiker in Erscheinung.   

Grundsätzliches: Durch die Erweiterung des Arzneispektrums stehen der Medizin in den letzten Jahren zunehmend potente Lokal- wie auch Systemantipsoriatika zur Verfügung. Das zunehmende Verständnis hinsichtlich der kutanen immunologischen Vorgänge eröffnet mehrere Möglichkeiten des therapeutischen Eingreifens. Hierzu stehen eine Reihe von Immunsuppressiva und -modulatoren zu Verfügung, weitere sind in der Entwicklung. Sie lassen sich aufgrund ihres Wirkprinzipes in 5 Gruppen einteilen:

• Hemmer der Effektorzytokine (v.a. TNF-alpha)
• Hemmer der T-Zellproliferation
• Hemmer der T-Zellaktivierung
• Hemmer der T-Zellmigration
• Modulatoren der Immunantwort
• Hemmer der Keratinozytenproliferation.

Allerdings sind die Systemtherapien oft mit nicht unerheblichen Nebenwirkungen vergesellschaftet. Ebenso müssen die dafür aufzubringenden Behandlungskosten beachtet werden, die je nach Therapeutikum zwischen 2.000-30.000 Euro jährlich liegen. Insofern sollte der Einsatz systemischer Antipsoriatika nur nach sehr sorgfältiger Indikationsstellung erfolgen. Die Therapie muss engmaschig durch den behandelnden Arzt überwacht werden. Dieser muss mit den Wirkungsmodalitäten und dem Nebenwirkungsprofil der Präparate eng vertraut sein. Die Dauer der Behandlung ist stets zu hinterfragen.

Therapiekombinationen: Da klinische Studien fast ausschließlich als Monotherapien evaluiert werden, sind Kombinationstherapien (Systemtherapie+Systemtherapie, Systemtherapie+Externtherapie; Externtherapie+Externtherapie u.a.) eine praxisnahe Notwendigkeit.

Klimatherapie: Mehrwöchige Aufenthalte im Meeresklima oder Hochgebírgsklima sind oftmals für einige Wochen oder Monate sehr wirksam aber bezüglich ihrer Wirksamkeit nach Beendigung des Aufenthaltes zeitlich limitiert. Bewährt haben sich Kuren, z.B. an Nord- oder Ostsee sowie am Toten Meer (Deutsches Medizinisches Zentrum (DMZ) am Toten Meer in Ein Bokek, Israel bzw. Dead Sea Spa Medical Center in Jordanien).

Psoriasis und Tonsillektomie: Die Ansichten über den Erfolg einer Tonsillektomie sind geteilt. Träger des Allels HLA-Cw6 sind 10x so häufig von Psoriasis betroffen. Hierbei geht die Homozytogie für HLA-Cw6 mit einem höheren Krankheitsrisko einher. Gleichzeitig erkranken diese Pat. gehäuft an Streptokokken-basierten Rachenentzündungen. Offenbar profitiert dieses spezielle Psoriasklientel von einer Tonsillektomie. 

Upgrade Kriterien: Nicht nur der reine PASI- und DLQI-Score bestimmen der Schweregrad der Psoriasis. Laut des europäischen Konsensus können bestimmte Faktoren zu einer besonders starken Einschränkung der Lebensqualität führen und eine Höhereinstufung des Schweregrades (von leicht auf mittelschwer bis schwer) erforderlich machen und somit eine systemische Therapie notwendig machen. Diese sogenannte Upgrade Kriterien sind:

• Befall sichtbarer Körperregionen,
• Befall größerer Regionen der Kopfhaut,
• Befall der Genitalien,
• Befall der Handflächen/Fußsohlen,
• Befall von mehr als zwei Fingernägeln,
• Starkes Jucken, das zum Kratzen veranlasst,
• Vorhandensein einzelner hartnäckiger Plaques.

Die klassischen externen Behandlungsmethoden sind: Dithranol, Retinoide, Salicylsäure, Harnstoff, Glucocortikoide, Vitamin D₃-Analoga, Phototherapie (UV-Therapie), Balneo-Phototherapie, Tacrolimus (strengste Indikationsstellung wegen unklarer Langzeitnebenwirkungen! Off-Label-Use!), Pimecrolimus (strengste Indikationsstellung wegen unklarer Langzeitnebenwirkungen! Off-Label-Use!).

Vitamin D₃-Analoga:

• Calcipotriol: In 0,005% Salbengrundlage (z.B. Daivonex, Psorcutan) zur ambulanten Therapie gut geeignet. Cave! Resorptive NW (Hyperkalzämie, Nephrokalzinose)! Begrenzung der Tagesmenge auf 10 g, der Wochenmenge auf 100 g. Behandelte Hautfläche < 30% der KO. Anwendung 2mal/Tag, ggf. auch unter Okklusion. Ggf. Reizungen im Gesichtsbereich. Kombination mit Glukokortikoiden sind möglich (z.B. Daivobet^®;  diese Kombination steht auch als Sprühschaum zur Verfügung - Enstilar^®). Neuere Kombinationspräparate Calcipotriol/Betamethason (Wynzora^®)
• Calcitriol: (Silkis 3 μg/g Salbe). Aufgrund der Passgenauigkeit am Vitamin D₃-Rezeptor Konzentration von 0,0003% ausreichend. Begrenzung der Tagesmenge auf 30 g (Wochendosis 210 g), behandelbare Hautfläche 35% KO, Anwendung 2mal/Tag. Auch in intertriginösen Hautarealen und mit Vorsicht im Gesicht.
• Tacalcitol (Curatoderm^®): Applikation 1mal/Tag. Eine Behandlung des Gesichtsbereiches und ggf. der Intertrigines ist möglich. In 0,0004% Salbengrundlage und Emulsion zur Anwendung 1mal/Tag, auch für empfindliche Areale geeignet. Zugelassen für Kinder ab 12 Jahren, Tageshöchstmenge 10 g.
• Bes. bewährt haben sich Vitamin D₃-Analoga im Rotationsprinzip mit Dithranol (Psoradexan^®). Ggf. in Kombination mit UVB-Bestrahlung.

Retinoide:

• Tazarotene: (Zorac 0,05% und 0,1% Gel^®) 1mal/Tag. Cave! Irritative Wirkung! Präparat gut einziehen lassen, kein Nachcremen.

Dithranol:

• Stationäre Behandlung: Klassische Dithranol-Dauertherapie (s. Tabelle 1) mit ansteigenden Konzentrationen (Psoradexan, Psoradexan mite/forte). Die Dithranol-Salbe (auf Vaselinebasis) wird aus Gründen der Konservierung mit einem 2% Salicylsäurezusatz versehen. Behandelt wird grundsätzlich 2mal/Tag. Beginn mit 0,05% Dithranol, Steigerung je nach Hautzustand auf 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1%, 2% bis max. 3% R076 R074. Bewährt hat sich ein Rotationsprinzip (s. Tabelle 2) mit Dithranol im Wechsel mit mittelstarken Glukokortikoiden wie 0,1% Betamethason-Creme (z.B. Betagalen, R029 ) oder 0,1% Triamcinolon-Creme (z.B. Triamgalen, R259) oder einer 0,05% Calcipotriol-Salbe (z.B. Daivonex Salbe, Psorcutan Salbe) oder auch Tacalcitol (Curatoderm), s.a. Intervalltherapie, Tandemtherapie. Ergänzung durch Balneo-Phototherapie: Vor morgendlicher Salbentherapie Solebad in 1% NaCl-Lösung mit Badedauer von 25-20 Min. Haut kurz abtrocknen und UVB-Bestrahlung anschließen. Initialdosis 1/3 der individuellen MED. Alle 3 Tage um die Initialdosis steigern.
• Therapieresistenz: Einzelne Psoriasisplaques (Knie, Ellenbogen, Kreuzbeinregion) erweisen sich als sehr therapieresistent. An diesen Stellen Anwendung von Dithranol unter Okklusivfolie wie Hydrokolloidfolien (z.B. Varihesive Folie) oder einfacher Haushaltsfolie, ggf. alternierend mit Glukokortikoidsalben, über eine Dauer von 2 Std. jeweils 2mal/Tag.
• Ambulante Behandlung: Dithranol Minuten- oder Kurzzeittherapie. Verwendung von Dithranol in abwaschbarer Salbengrundlage R074 . Alternativ sind Fertigpräparate in unterschiedlichen Konzentrationen zur Kurzzeittherapie verfügbar (z.B. Psoradexan^® mite/forte, Micanol^®).

Glukokortikoide:

• Bei großflächiger Psoriasis als alleiniges Therapieprinzip kontraindiziert (Gefahr systemischer Nebenwirkungen durch Resorption der hoch potenten externen Glucocorticoide). Bei wenigen, chronisch stationären Herden ist die initiale Therapie mit Glukokortikoidsalben/Cremes akzeptabel. Kombinationen von Glucocorticoidexterna mit Salicylsäure haben sich bewährt.
• Mometason-furoat (Ecural Fettcreme^®), Betamethasonvalerat (Betnesol^®, Betagalen^®, R029 ), 0,1% Triamcinolonacetonid (Triamgalen, R260 ), Amcinonid (Amciderm^® Salbe/Fettsalbe). Cave! Glukokortikoide sind keine Antipsoriatika, sie unterdrücken die Entzündung für wenige Tage!

Salicylsäure: dieser keratolytische und antiphlogistische Wirkstoff wird aus den guten und jahrzehntelangen klinischen Erfahrungen heraus zu Recht eingesetzt. Die Studienunterlagen zu dieser Therapieform sind mangelhaft und werden voraussehbar in den nächsten Jahrezehnten nicht  besser werden. Trotzdem kann der Einsatz einer 2-10% Applikationsform ohne Bedenken empfohlen werden.    

Calcineurininhibitoren:  Die topische Behandlung mit Calcineurininhibitoren ist für umschriebene Herde sinnvoll und erfolgreich. Erfolge wurden für Tacrolimus und Pimecrolimus auch bei der Psoriasis inversa beschrieben.

Phosphodiesterase-Hemmer: Derzeit noch experimentell - 0,3%ige Roflumilast -Creme; Roflumilast ist ein selektiver, hochwirksamer Hemmer der Phosphodiesterase 4 (PDE4) mit Zulassung beim Asthma bronchiale. Die Wirksamkeit von topischem Roflumilast wurde in einer randomisierten Doppelblindstudie (n=331) bei Patienten mit Plaque-Psoriasis erfolgreich getestet (Thurston AW Jr et al. 2023). Die weiteren Ergebnisse bleiben abzuwarten.  

Steinkohlenteer: Geringe Effektivität; mangelnde Compliance auf Grund des Eigengeruchs der Teerpräparate! Teerpräparate können heute wegen potenzieller Langzeitnebenwirkungen nicht mehr empfohlen werden.

SUP: Günstige Wirkungen lassen sich durch die selektive ultraviolette Phototherapie (SUP) erreichen, bei der UVB-Strahlen mit einem Emissionsmaximum bei 305 und 325 nm verwendet werden. Insbes. in Kombination mit Dithranolsalben und Solebädern hat sich diese Therapieform bei der Behandlung der chronisch stationären Psoriasis bewährt. Nachteil: Hoher zeitlicher Aufwand, da meist ca. 30 Anwendungen zur Erzielung eines zufrieden stellenden Ergebnisses erforderlich sind. UVB 311 nm Schmalspektrum-Bestrahlung ist konventioneller UVB Breitbandtherapie aufgrund besserer oder wenigstens gleicher therapeutischer Wirksamkeit und gleichzeitig geringerer Erythemwirkung vorzuziehen. Es ist empfehlenswert, als erste therapeutische Dosis 70% der zuvor ermittelten MED anzuwenden.

Bei mäßiger Ausprägung der Psoriasis ist die punktgenau lokalisierbare UVB-Bestrahlung wegen der deutlich geringeren UV-Belastung vorzuziehen, z.B. mit B-Clear (hohe Geräteanschaffungskosten!).

Balneophototherapie: Mehrere größere Studien (Evidenzlevel Ib) belegen eine Überlegenheit einer Sole-UVB-Therapie gegenüber der reinen UVB-Therapie.

Merke! In der Durchführung dieser Behandlungsmethode erweisen sich die geforderten Solekonzentrationen zwischen 4,5-12% als nur bedingt praktikabel!

Grundsätzlich lassen sich Phototherapien mit Systemtherapien kombinieren. Erfahrungen liegen für MTX vor. Für Fumarate bestehen keine erkennbaren Kontraindikationen. Für Ciclosporin A ist die Kombination wegen der erhöhten Kanzerogenität abzulehnen. Röntgen-vorbestrahlte Hautareale sollten während der Phototherapie abgedeckt werden.

Photochemotherapie (s.u. PUVA-Therapie): Die Kombination der PUVA-Therapie mit der internen Gabe von Retinoiden ( RePUVA-Therapie = Retinoid + PUVA) kann die Gesamtstrahlenbelastung reduzieren.

Balneophotochemotherapie (s.u. PUVA-Bad-Therapie): Hierbei erfolgt die externe Applikation des Methoxsalens über ein Ganzkörpervollbad, ein Teilbad oder eine Duschapplikation. Durch die höhere Wirkstoffkonzentration des Methoxypsoralens auf der Hautoberfläche kann im Vergleich zur systemischen PUVA-Therapie eine Reduktion der applizierten UVA-Gesamdosis erreicht werden. Behandlungsschema, s.u. PUVA-Bad-Therapie.

Photodynamische Therapie: Sie stellt eine Therapieoption dar, wenn auch die Datenlage derzeit noch nicht abschließend zu beurteilen ist. Ebenso stehen bisher noch keine standardisierten Nutzungshinweise fest.

Die Indikation zur Systemtherapie der Psoriasis muss besonders strengen Kautelen unterworfen werden.

• Die klassischen externen Behandlungsmethoden sollten ausreichend ausgeschöpft sein.
• Nur wenn durch die externen Therapieansätze kein akzeptabler Hautzustand zu erreichen ist, sollte eine Systemtherapie erfolgen.

Somit sind Systemtherapien den mittelschweren und schweren Formen vorbehalten. Einteilung entsprechend der Richtlinien. Hinzu gehören die chronisch aktive, therapieresistente, großflächige Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa, die psoriatische Erythrodermie,
alle Formen der Psoriasis arthropathica, die monotherapeutisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika nicht ausreichend behandelbar sind, die schwere therapieresistente Psoriasis capitis sowie die Psoriasis palmaris et plantaris.

Voraussetzungen für die Systemtherapie der Psoriasis:

• Die Psoriasis sollte mit den zur Verfügung stehenden Lokaltherapeutika nicht oder nicht mehr beherrschbar sein, so dass lange (mehr als zwei Monate pro Jahr) Krankheitsperioden mit erheblichem Leidensdruck bestehen.
• Die Wirksamkeit des Systemtherapeutikums muss zweifelsfrei bewiesen sein.
• Das Systemtherapeutikum muss schnell (innerhalb von vier Wochen) wirken und langfristige, klinische Erscheinungsfreiheit bewirken.
• Auch bei langfristiger Applikation (mehrmonatig) des Präparates dürfen keine dauerhaften, therapieinduzierten Organschäden auftreten, die lebenslimitierend sind oder die individuelle Lebensqualität über die primär krankheitsbedingte hinaus einschränken.
• Mögliche akute Nebenwirkungen müssen durch die üblichen klinischen Untersuchungstechniken und Laborparameter erkennbar und mit einfachen Mitteln beherrschbar sein.
• Die Therapie muss ambulant durchführbar sein; die therapeutische Breite soll so angelegt sein, dass Kontrolltermine nicht häufiger als alle vier Wochen notwendig sind.

Die Therapeutika im Einzelnen:

A) Konventionelle systemische Therapeutika 

• Fumarsäureester (z.B. Skilarence^®, Fumaderm^®): Günstige Nutzen-Risiko-Relation. Als Langzeittherapie geeignete Therapie. Regelmäßige Laborwertekontrollen sind erforderlich. Die pharmakologischen Effekte der Fumarsäureester sind bis heute noch nicht ausreichend bekannt. Wahrscheinlich sind ein antiproliferativer Effekt auf Lymphozyten sowie eine selektive immunmodulatorische antipsoriatische Wirkung auf aktivierte T-Lymphozyten. Besonders gute Effekte durch FAE werden bei der chronischen Plaque-Psoriasis beobachtet. Aber auch lokalisierte oder generalisierte exsudative Psoriasisformen wie die Psoriasis pustulosa generalisata oder die Pustulosis palmaris et plantaris sprechen gut auf Fumarate an. Gute Effekte werden auch bei Psoriasis capitis beobachtet. Signifikante Verbesserungen der psoriatischen Nagelbeteiligung wurden in mehreren Studien mitgeteilt, 30-40% der Fälle werden unter der Therapie mit FAE gebessert. Die Behandlung beginnt in der 1. Therapiewoche mit 1 Tbl. Fumaderm initial, wird in der 2. Woche um 1 Tbl. gesteigert; dann Übergang auf 1 Tbl. Fumaderm; weiterhin wöchentliche Steigerung um 1 Tbl./Tag Fumaderm. Max. Dosierung je nach klinischem Effekt 6 Tbl. Fumaderm/Tag. Die Erhaltungsdosis liegt zwischen 1 und 6 Tbl. Fumaderm. An Nebenwirkungen bestehen in erster Linie Flush-Symptome (1/2 Stunde bis 6 Stunden nach Einnahme); die Flush-Symptomatik persistiert Minuten bis zu einer halben Stunde. Mit zunehmender Dauer der Therapie deutliches Nachlassen der Flush-Symptome. Magen-Darm-Probleme wie Übelkeit, Diarrhoen, Magen-Krämpfe können auftreten. Auch diese Symptome sind unter der Therapie rückläufig; leichte bis deutliche Lymphopenien sind regelmäßige Begleiterscheinungen der Therapie; seltener sind Eosinophilien. Eine Dosisanpassung sollte bei Leukopenie, Absinken der Lymphozytenzahl < 500/µl, persistierender Eosinophilie > 25%, Anstieg des Kreatinins > 30% oder massiver tubulärer Proteinurie erfolgen. Kombinationen mit anderen systemischen Antipsoriatika wie MTX oder Ciclosporin oder Retinoiden sind derzeit aufgrund mangelnder Erfahrungen nicht zu empfehlen. Laboruntersuchungen mit Blutbildkontrollen, Kontrolle der Leber- und Nierenfunktion sowie Urinstatus sind 4-wöchentlich notwendig. Obwohl Teratogenität nicht erwiesen ist, dürfen FAE nicht in der Schwangerschaft gegeben werden.
• Acitretin (Neotigason^®): Vitamin A-Derivat, das in Europa in der Psoriasistherapie als Systemtherapeutikum eingesetzt wird. Die besten Effekte werden bei der pustulösen Psoriasis oder bei erythrodermischen Formen gefunden. Acitretin verursacht einen raschen Verlust der psoriatischen Schuppung. Klinische Erscheinungsfreiheit wird bei der Psoriasis vulgaris in nahezu 25% der Patienten erreicht. Dosierung: Initial 0.5-1.0 mg/kg KG; als Erhaltungsdosis sollten 0.1 (max. 0.2) mg/kg KG nicht überschritten werden. Acitretin zeichnet sich durch hohe Lipophilie aus, wodurch es bei Langzeittherapie zu einer Akkumulation des Präparates im Fettgewebe kommt. Aus der sehr verzögerten Freisetzung des Acitretins nach Absetzen des Präparates resultiert eine Halbwertszeit von 80-100 Tagen. Dies hat erhebliche Konsequenzen hinsichtlich der bekannten Teratogenität des Präparates und reduziert die Einsatzmöglichkeiten des Präparates bei Frauen im gebärfähigen Alter erheblich (Empfängnisverhütung bis 2 Jahre nach Absetzen des Präparates). Acitretin kann in Kombination mit Bestrahlungstherapien eingesetzt werden (ReSUP; RePUVA).
• Ciclosporin A: Hohe Ansprechrate. Nephrotoxizität und mögliche Kanzerogenität in der Langzeittherapie sind bekannte NW. Ciclosporin A (Cy A) stellt eine schnell wirksame, systemische Behandlungsstrategie dar. Die klinischen Erfolge treten innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen ein. Seine besondere Wirksamkeit entfaltet Ciclosporin bei der schweren therapieresistenten Psoriasis arthropathica. Aber auch die generalisierte Plaque-Psoriasis, pustulöse Formen und die psoriatische Erythrodermie sprechen auf Ciclosporin an. Dosierung: 2.5 - max. 7.5 mg/kg KG p.o. Regelmäßige Laborkontrollen, insbesondere des Blut-, Leber-, und Nierenstatus, sind erforderlich.
• Glukokortikoide: Nur sehr kurzfristig bei hoher Schubaktivität der Psoriasis einsetzbar. Glukokortikoide sind als systemische Langzeit-Antipsoriatika abzulehnen. Ihr Einsatz führt im Allgemeinen zu prompten klinischen Effekten. Insofern können sie in einer mittelhohen Dosierung (100-150 mg Prednisolon) bei hochexsudativen Formen der Psoriasis (z.B. bei einem akuten Schub einer Psoriasis pustulosa) kurzfristig (2-3 Tage) eingesetzt werden. Unabhängig von der negativen Bewertung von systemischen Glukokortikoiden werden diese von Internisten und Hausärzten am häufigsten von allen Systemtherapeutika verordnet (!).
• Methotrexat (MTX): Indikation ist insbesondere die Psoriasis arthropathica. MTX hat einen gesicherten klinischen Effekt bei der mittelschweren und schweren Psoriasis vulgaris. Für diese Indikation ist MTX gemäß der Deutschen und der Europäischen S3-Leitlinie geeignet. MTX kann auch ggf. in Kombination mit Etanercept - Adalimumab oder Fumaraten bei schweren exsudativen Psoriasisformen wie der pustulösen Psoriasis vom Typ Zumbusch eingesetzt werden. Bei den pustulösen Formen der Psoriasis wird der MTX-Effekt durch die nachgewiesene hemmende Wirkung des MTX auf die neutrophilen Leukozyten des Psoriatikers erklärt. Dosierung: Testdosis: Um hämatologische Überempfindlichkeiten zu eruieren, initiale Applikation von 2.5 mg p.o. oder i.m.; nach 5-7 Tagen Kontrolle des Blutbildes; falls neutroph. Leukozyten unter Normwert: Therapieabbruch. Akute Toxizität ist selten (ältere Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion). Bei kritischem Abfall der Leukozyten unter einer durchschnittlichen Methotrexat-Dosierung sofortige Gabe von Leucovorin (3.0-6.0 mg Folinsäure = 1 oder 2 Amp. Leucovorin i.v. oder i.m.). Anschließend nochmals 4mal die gleiche Dosis in 3-6 stündlichem Abstand verabreichen. Eine Langzeitapplikation verursacht bei etwa 33% der Patienten Leberschäden. Eine Leberfibrose wird bei max. 10% und eine Leberzirrhose bei 5% der Patienten beobachtet. Regelmäßige Kontrollen der Blut-, Leber- und Nierenwerte (14-tägig) ist notwendig. Ebenso sind halbjährliche sonographische Leberuntersuchungen zu empfehlen. Falls gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten sollten, empfiehlt sich die intrakutane Applikationsform. Ein Vergleich von MTX und Fumaraten bei der schweren Plaque-Psoriasis (PASI-Ausgangswert zwischen 14 und 18) erbrachte Gleichwertigkeit in den Behandlungsgruppen.
• Apremilast (Otezla®), ein oraler Thalidomid-Analogon (Phosphodiesterase-4-Inhibitor), der für die Indikationen Spondylitis, Psoriasisarthritis bzw. Psoriasis arthropathica sowie Psoriasis vulgaris durch die Fa. Celegene entwickelt wurde. In der Phase III Studie (ESTEEM) wurden Patienten mit mäßiger bis schwerer Psoriasis über 52 Wochen mit 30mg 2x/Tag Apremilast behandelt. In der 16. Woche erreichten 28.8% der Behandelten ein PASI-75-Ansprechen (5,8% bei Placebo).

B) Biologika mit Zulassungen zur Psoriasistherapie  

Monoklonale Antikörper

• TNF-α-Hemmer

  • Etanercept (Enbrel^®): Fusionsprotein (dimeres Protein) aus humanem Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor und humanem IgG1, das spezifisch an TNF-α bindet, ihn biologisch inaktiviert und somit die Interaktion des Moleküls mit dessen Membranrezeptor verhindert. Das Präparat Enbrel ist zur Behandlung der Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ sowohl bei Kindern (ab dem 6. LJ) und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen zugelassen. Die Wirkung des Präparates tritt zumeist bereits nach der ersten Injektion ein. Sollte während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht verordnet werden (ungenügende Datenlage). Dosierung (Pat. > 5 J.): 2mal/Woche 25 mg s.c. Alternativ: 2mal/Woche 50 mg s.c. für bis zu 12 Wochen, anschließend 2mal/Woche 25 mg s.c. Behandlung bis zur Remission, maximal für insgesamt 24 Wochen. Therapieabbruch bei Patienten, die nach 12 Wochen nicht angesprochen haben. Intermittierende Therapieansätze führen nicht zur Therapieresistenz. Bemerkung: Zugelassen für Kinder > 5 Jahre bei der schweren juvenilen Plaque-Psoriasis. Die Kombination von Etanercept mit Retinoiden wurde als erfolgreich beschrieben. Ebenso die Kombination mit MTX. Hinweis: ein Etanercept-Biosimilar (Erelzi®) ist für rheumatologische und dermatologische Indikationen (so bei der Plaque-Psoriasis) zugelassen und genauso wirksam und sicher.  

  • Adalimumab (Humira^®): Der Wirkstoff neutralisiert die biologischen Funktionen von TNF-alpha durch hochspezifische Bindung an die TNF-alpha Moleküle und Hemmung der Interaktion mit den zellständigen p55 und p75-TNF-Rezeptoren. Sekundär werden die Produktion und Sezernierung von IL-1 und IL-6 sowie Leukozytenmigration und Expression von Adhäsionsmolekülen gehemmt. Die Kombination mit low-dose MTX wird empfohlen, um die Bildung von Autoantikörpern gegen Adalimumab zu vermeiden. Bei Unverträglichkeit von MTX auch als Monotherapie anwendbar. Dosierung: Erwachsene/Jugendliche > 18 J.: 1mal/14 Tage 40 mg s.c. Neuere Studien weisen darauf hin, dass nicht nur die Arthritis, sondern auch die Hautsymptome durch Adalimumab gebessert werden können. Adalimumab hat inzwischen eine EU-Zulassung als Erstlinientherapie.
  • Infliximab (Remicade^®): Chimärer monoklonaler Antikörper (Maus-Mensch), der durch Bindung von TNF-α die pro-inflammatorische Signaltransduktionskette unterbindet. Zugelassen für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis und des M. Crohn, Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica. Dosierung: 5 mg/kg KG i.v. über ca. 2 Stunden. Gute, rasch eintretende Ergebnisse bereits nach einmaliger Applikation mit krankheitsfreien Intervallen bis zu 3-4 Monate. Bei Rezidiven sollte ein erneuter Behandlungszyklus innerhalb von 14 Wochen durchgeführt werden, um das Risiko von Überempfindlichkeitsreaktionen (Sensibilisierung auf chimären Antikörper) zu minimieren. Obwohl nur in seltenen Fällen beschrieben, sollten Notfallvorkehrungen (Anwesenheit eines Arztes während der Applikation, Adrenalin, Kortikosteroide und Antihistaminika) zur Therapie möglicher anaphylaktoider Zwischenfälle getroffen werden. Ein Ausschluss einer aktiven Tuberkulose muss erfolgen. Zu empfehlen ist ein Tb-Screening mit Quantiferon-TB-Gold-Test und ein Röntgen-Thorax (nicht älter als 6 Monate).
  • Certolizumab-Pegol (Cimzia^® ): Certolizumab-Pegol ist ein pegylierter monoklonaler Antikörper aus der Medikamentenklasse der TNF-alpha-Blocker. Pegylierung bedeutet, daß Polyethylenglycol (PEG)-Anteile in den Antikörper eingebaut werden. Dadurch kann die Halbwertszeit des Arzneimittels verlängert werden. Das Fehlen des Fc-IgG-Anteils in diesem monoklonalen Antikörper wird insofern als Vorteil angesehen, als vermutlich einige mögliche Nebenwirkungen von monoklonalen Antikörpern mit dem Fc-Anteil in Verbindung stehen. Zugleich verändert sich durch die Pegylierung die sogenannte Pharmakokinetik des Antikörpers, d.h. das Verhalten des Medikaments im Organismus. Certolizumab ist zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis zugelassen. Die Therapie mit Certolizumab Pegol erfolgt als subkutane Injektion (s.c.).  Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis beträgt die übliche Dosis 200 mg Certolizumab/14 Tage. In der Startphase der Therapie wird die Dosis verdoppelt, d.h. am ersten Tag werden 400 mg verabreicht, ebenso nach 14 und nach 28 Tagen.
• Interleukin-12 (IL-12) und -23 (IL-23)-Antikörper:
  • Ustekinumab (Stelara^®): Humaner monoklonaler Antikörper, der gegen die p40 Untereinheiten der Zytokine Interleukin-12 (IL-12) und -23 (IL-23) gerichtet ist. Moderiert wird die Differenzierung der Th1-Lymphozyten, ebenso wie die IL-23/IL-17A- Achse der TH17-Immunantwort. Zugelassen für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen, bei denen andere Basistherapien (z.B. MTX, Ciclosporin A, Fumarate, PUVA-Therapie) nicht oder ungenügend angesprochen haben oder bei denen Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorlagen. Dosierung: Zu Therapiebeginn und nach 4 Wochen jeweils 45 mg s.c. Erhaltungsdosis: 45 mg s.c. alle 12 Wochen. Im Vergleich zu Etanercept zeigt Ustekinumab die höchste 5 Jahreseffektivität (Zweegers J et al. 2017).  
• IL-17-Antikörper:
  • Brodalumab (Kyntheum^® - Zulassung 09.2017 ):  Rekombinanter, vollständig humaner, monoklonaler Immunglobulin-IgG2-Antikörper. Der Antikörper bindet mit hoher Affinität an humanem IL-17RA (Interleukin-17 Rezeptor) und hemmt damit die biologischen Aktivitäten der pro-inflammatorischen Zytokine IL-17A, IL-17C, IL-17F, IL-17A / F-Heterodimer und IL-25. Damit kommt es zu einer breiten Hemmung der psoriatischen Inflammation.  Indikation: Mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris). In der EU direkt für die Erstlinientherapie zugelassen.  In den USA unter dem Namen Siliq® nur als Zweitlinientherapie zugelassen. 
  • Secukinumab (Cosentyx^®): der Anti-Il-17A-Antikörper Secukinumab (Cosentyx®), ein monoklonaler Antikörper, der mit der FEATURE und der JUCTURE -Studie mit jeweils überzeugenden klinischen Resultaten vorgestellt wurde. Dosierung: 150/300 mg s.c. alle 4 Wochen. Secukinumab wurde im Januar 2015 von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) zur primären systemischen Therapie von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten, die eine systemische Behandlung benötigen, zugelassen. In einer 5-Jahres-Kontrollstudie war eine unverändert hohe gute Ansprechrate auf das Präparat nachweisbar. 2016 folgte eine Indikationserweiterung für Psoriasis-Arthritis und ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew).  
  • Ixekizumab (Taltz^®) ist ein weiterer bei Psoriasis zugelassener monoklonaler Antikörper erhältlich, der mit hoher Affinität und Spezifität an das pro-inflammatorische Zytokin Interleukin-17A (IL-17A) bindet und dieses neutralisiert. Die Substanz wird als subkutane Injektion appliziert. Die Initialdosis beträgt zweimal 80 mg. Danach wird Ixekizumab alle zwei Wochen verabreicht.
• Anti-Il-23 Antikörper
  • Guselkumab (Tremfya^®), ein monoklonaler Antikörper, der in der VOYAGE-1-Studie bei der mittel-bis schweren Psoriasis eine Überlegenheit gegenüber Adalimumab nachweisen konnte. Guselkumab kann seit November 2017  als Erstlinientherapie bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis eingesetzt werden. Der humane monoklonale Antikörper richtet sich selektiv gegen das  „Masterzytokin“ Interleukin-23 (IL-23). Dieses Zytokin spielt eine wichtige Rolle im Entzündungsgeschehen bei Psoriasis: Das Zytokin aktiviert eine bestimmte Subpopulation von T-Zellen, TH1 und TH17, welche  TNF-α-vermittelt – die Inflammation bei Psoriasis triggern.   

  • Tildrakizumab (Ilumetri^®)ist ein humanisierter monoklonaler IgG1/k-Antikörper (hergestellt in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters - Chinese Hamster Ovary cells, CHO-Zellen-) mit entzündungshemmender und selektiv immunsuppressiver Wirkung. Tildrakizumab wird zur Behandlung einer Plaque-Psoriasis eingesetzt. Die Effekte beruhen auf der Bindung und Inaktivierung des Zytokins Interleukin-23 (IL-23).

  • Risankizumab (Skyrizi^®): ist ein humanisierter monoklonaler IgG1/k-Antikörper (hergestellt in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters - Chinese Hamster Ovary cells, CHO-Zellen-) mit entzündungshemmender und selektiv immunsuppressiver Wirkung. Risankizumab wird zur Behandlung einer Plaque-Psoriasis eingesetzt. Die Effekte beruhen auf der Bindung und Inaktivierung des Zytokins Interleukin-23 (IL-23). Das Ansprechen auf Risankizumab war im Vergleich zu Ustekinumab signifikant besser. Der co-primäre Endpunkt, erscheinungsfreie oder nahezu erscheinungsfreie Haut wurde nach 16 –wöchiger Therapie von 84% bzw. 88%  der Patienten erzielt.   

Zugelassene Präparate für die Psoriasisarthritis:

• Etanercept (Enbrel^®): Zulassung für die juvenile idiopathische Arthritis ab einem Alter von 4 Jahren.
• Infliximab (Remicade^®): Siehe oben.
• Leflunomid (Arava^®): Der aktive Metabolit hemmt u.a. die Dihydrooratatdehydrogenase, ein Schlüsselenzym in der Pyrimidin- und damit Nukleinsäure-Biosynthese, u.a. in der de-novo-Synthese aktivierter Lymphozyten. Leflunomid verhindert die de-novo-Synthese von Pyrimidin und blockiert damit die Vermehrung der aktivierten Lymphozyten. Es stehen damit mit der Zeit nicht mehr genug aktivierte Lymphozyten zur Verfügung, um den chronischen Entzündungsprozess aufrechtzuerhalten. Ergebnisse klinischer Studien deuten darauf hin, dass Leflunomid eine gute Wirksamkeit bei Patienten mit Psoriasisarthritis und bei seronegativen Spondylarthritiden zeigt. Dazu liegen allerdings noch keine größeren, systematischen Studien vor. Dosierung: Aufsättigung des Spiegels: 1mal/Tag 1 Tbl. (100 mg) p.o. Ab Tag 4: Täglich 1 Tablette mit nur 20 (10) mg p.o. Die verringerte Dosis von täglich 10 mg wird dann empfohlen, wenn es bei der höheren Dosis von täglich 20 mg zu Unverträglichkeiten kommt. Allerdings kommt es in diesen Fällen auch zu einer geringeren Wirksamkeit. Klinischer Effekt tritt im Mittel nach 14 Tagen ein. Es profitieren etwa 75% der Patienten nach 1-2 Monaten. Als Nebenwirkungen sind GI-Beschwerden, Kopfschmerzen, Hepatotoxizität und Exantheme zu erwarten.
• Golimumab (Simponi^®) 1mal/Monat 50 mg s.c. (jeweils am selben Tag des Monats), ggf. in Kombination mit der individuell erforderlichen Dosis MTX.
• Adalimumab (Humira^®): Siehe oben.

• Januskinase-Inhibitoren: Tofacitinib ist bereits für die Psoriasisarthritis zugelassen.  

Nicht (oder noch-nicht) zugelassene Medikamente mit bekannter Wirksamkeit bei Psoriasis und/oder Psoriasisarthritis (Off-Label-Use):

• Alefacept (Amevive®): Immunsuppressiv wirksames Fusionsprotein (Dimer), das aus einer extrazellulären CD2-Bindungsstelle des Leukozyten-Funktions-Antigens 3 (LFA-3) und Anteilen von IgG1 besteht. Wirkungen: Hemmung der Lymphozytenaktivierung durch spezifische Bindung an CD2 und Hemmung der LFA-3/CD2 Interaktion. Indikation: Bei mittelschweren und schweren Formen der Psoriasis vulgaris, die systemisch behandelt werden müssen. Dosierung: 1mal/Woche 7.5 mg Alefacept i.v. oder 1mal/Woche 15 mg i.m. für 12 Wochen. Ggf. Wiederholung des Therapiezyklus nach einer 12-wöchigen Therapiepause. Kontraindikation: Lymphozytopenie bei geplantem Therapiebeginn. Wöchentliche Kontrolle der Lymphozytensubpopulationen, insbes. der CD4-Lymphozyten im Differentialblutbild!k
• Tacrolimus (Prograf®): Wirkstoff aus der Gruppe der immunmodulierenden Makrolactame. Tacrolimus hemmt die initiale T-Zell-Aktivierung, die Differenzierung und Proliferation zytotoxischer T-Zellen sowie spezifisch die Expression von E-Selectin (Adhäsionsmolekül auf Endothelzellen). Indikation: Schwere Formen der Psoriasis vulgaris und Osteoarthropathia psoriatica. Dosierung: 0,1-0,2 mg/Tag/kg KG p.o. verteilt auf 2 Einzeldosen. Unter der Immunsuppression mit Tacrolimus können sich Herzkammerwand und -septum verdicken, daher sind regelmäßige echokardiographische Untersuchungen erforderlich.
• Mycophenolatmofetil (CellCept®): Immunsuppressivum, Ester der Mycophenolsäure. Antiproliferative Wirkung auf Lymphozyten und immunsuppressive Wirkung durch Hemmung der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase. Der Einfluss auf die Zytokinproduktion ist noch unklar. Indikation: In klinischer Erprobung für die Therapie von schweren Krankheitsverläufen der Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica. Dosierung: Psoriasis: Initial 2mal/Tag 1 g p.o. über 3 Wochen, anschließend 2mal/Tag 0,5 g p.o. über 3 Wochen. Psoriasis arthropathica: Kombination mit niedrig dosiertem Acitretin (0,1-0,2 mg/kg KG/Tag) p.o.

Behandlung der Psoriasis vulgaris im Kindes- und Jugendalter (s.u. Psoriasis im Kindesalter).

Chronisch-rezidivierender Verlauf mit unterschiedlich langen erscheinungsfreien Intervallen.

Ordnungstherapie: Meiden von Triggermechanismen, insbesondere Reibung, Infekten, Stressoren. Auch einige Medikamente wie bspw. Betablocker, die zu Psoriasisschüben führen können, sind hier zu berücksichtigen.

Klimatherapie und Hydrotherapie: Bewährt haben sich Solebäder, auch zuhause durchführbare Bäder mit Totem Meersalz, auch Duschen mit Meersalzduschbad (z.B. Sebamed Meersalz Dusche^®). Neben der natürlichen Besonnung ist eine UV-Therapie mit mittelwelligem UV-B empfehlenswert.

Phytotherapie extern s. a. unter Psoriasis vulgaris chronisch-stationärer Plaque-Typ

Phytotherapeutisch haben sich Extrakte aus Mahonia aquifolium bewährt (im Handel als Fertigpräparat verfügbar: Rubisan ^® Creme oder Salbe) (s.a. Mahoniae cortex und Mahoniae radix, s.a. Berberin). In einer doppelblinden plazebokontrollierten Studie konnte eine signifikante Verbesserung der psoriatischen Symptome erzielt werden. Gerade in intertriginösen Problemzonen (z.B. Analfalte, Leistenbeugen) wird dieses Präparat recht gut vertragen (Bernstein S et al. 2006) .

Eine kleinere Doppelblindstudie belegte den Erfolg von Olibanum indicum bei lokaler Applikation (Togni S et al. 2014)  

Bei zeitgleich bestehender Psoriasisarthritis, s. unter Arthritis psoriatische 

Auch Aloe vera führt nach aktueller Studienlage zur Abheilung der Psoriasisplaques, bedingt durch antientzündliche, antiseptische und antiproliferative Eigenschaften, s.a. Aloin.

Das in der Birkenrunde enthaltene Betulin, wird ebenfalls aufgrund seiner entzündungshemmenden, wundheilungsfördernden differenzierungsfördernden, antibakteriellen, antiviralen, antitumoralen, antioxidativen und juckreizlindernden Wirkung eingesetzt. Handelpräparat: Imlan^®

Hamamelis hat sich insbesondere bei der inversen Psoriasis mit nässenden Herden im Analbereich und den Intertrigines bewährt.

Weihrauch, intern bewährt bei der Psoriasisarthritis, zeigte in einer Studie auch als Creme eine deutliche Verbesserung der Symptomatik.

Patienten mit Psoriasis erfahren krankheitsbedingt eine vergleichbare Beeinträchtigung der psychischen und mentalen Komponenten ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL = health-related quality of life) wie Pat. mit Malignomen, Arthritis, Hypertonie, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus und Depressionen.

Der Erfolg von Diäten ist nicht belegt.

Die durchschnittlichen Fallkosten (ambulante und stationäre Pat.) sind bei Psoriatikern durch die Fallschwere definiert. Sie schwanken zwischen 6.700 Euro und 53.000 Euro/Jahr. Stationäre Patienten verursachen Kosten von 2.300 bis 32.000 Euro, ambulante Patienten Gesamtkosten von 204 bis 770 Euro. Die indirekten Kosten liegen zwischen 1.300 und 8.200 Euro pro Patient.

Der Begriff "Psoriasis vulgaris" wird unterschiedlich eingesetzt. Vielfach wird er synonym für die häufigste Form der Psoriasis, dem "Plaque-Typ" angewendet.      

Psoriasis vulgaris und Organtransplantation:

Bei der 32-jährigen Patientin besteht seit ihrem 20. Lebensjahr eine schwere Psoriasis vulgaris mit generalisiertem integumentalem Befall. Im Jahr 2006 wurde aufgrund eines Goodpasture-Syndroms mit pulmonaler und renaler Beteiligung eine allogene Pankreas- und Nierentransplantation durchgeführt. Die nachfolgende immunsuppressive Therapie bestand dauerhaft aus Prednison 7,5 mg/Tag, Tacrolimus 8,5 mg/Tag sowie Mycophenolatmofetil 1,0 g/Tag.

Therapie der Psoriasis: Die vor der Organtransplantation (OTX) erfolgten Psoriasistherapien umfassten in den ersten Jahren die üblichen topischen Therapieansätze mit Glukokortikoiden, Dithranol in unterschiedlichen Konzentrationsstufen, Bade-PUVA , UVB-Bestrahlungen. Später, wegen insuffizentem Ansprechen der Lokaltherapie, systemische Therapie mit Fumarsäureestern (FAE) in den üblichen Dosierungen. Die FAE mussten nach wenigen Wochen wegen nicht tolerierbaren Magen-Darm-Problemen abgesetzt werden. 2 Jahre nach der OTX kam es trotz der suffizient durchgeführten topischen Therapien zu einer dauerhaften und therapieresistenten deutlichen Verschlechterung des Hautbefunds mit einem PASI von >25.

Neuer Therapieansatz: Da keine suffizienten lokalen Therapieoptionen mehr zur Verfügung standen, wurde eine Therapie mit Etanercept 2 x 25 mg/Woche eingeleitet. Hierunter kam es zu einer kontinuierlichen Verbesserung des Hautzustandes. Nach 10 Monaten Etanercept-Therapie war die Patientin weitgehend erscheinungsfrei. Relevante Nebenwirkungen der Therapie mussten unter dieser Therapiemodalität nicht beobachtet werden. Labor: Die Transplantatfunktionen waren stabil. Ein neuerlicher Tuberkulosescreen (Quantiferon-Test; Rö.-Thorax) verlief o.B. Kommentar: Die Psoriasistherapie bei OTX stellt eine besondere Herausforderung dar, zumal durch eingeschränkte Therapiemöglichkeiten (z.B. Phototherapie, Nebenwirkungsspektren von Antipsoriatika, die die Transplantatfunktion beeinträchtigen können), Interaktion von Medikamenten und Psoriasisaktivität zu erwarten sind (z.B. durch die wechselnden Gaben von Steroiden). Biologika wie Etanercept (oder Adalimumab) stellen für OTX-Patienten mit schwerer Psoriasis eine, soweit aufgrund derzeit vorhandener limitierter Erfahrungen beurteilbar, effektive und verträgliche Therapieoption dar.

Psoriasis und Semaglutid: 

Da Psoriasis oft mit abdominaler Adipositas und Typ-2-Diabetes (T2D) in Verbindung gebracht wird bot sich eine -Verlausfsbeobachtung der Psoriasis unter einer Therapie mit Semaglutid an. Die Abschwächung des epikardialen Fettgewebes (EAT) und des perikoronaren Fettgewebes (PCAT) für jede Koronararterie, definiert als mittlere Abschwächung ausgedrückt in Hounsfield-Einheiten (HU), wurde durch routinemäßige koronare Computertomographie-Angiographie beurteilt. Zu Studienbeginn betrug die EAT-Abschwächung -80 HU und die PCAT-Abschwächung der rechten Koronararterie (RCA) -68 HU, Werte, die mit einem erhöhten kardialen Mortalitätsrisiko verbunden sind. Der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) lag bei 12,0, was auf eine schwere Psoriasis hinweist, während der Dermatology Life Quality Index (DLQI) bei 20 lag, was auf eine negative Auswirkung auf das Leben des Patienten hinweist. Es wurde mit der Behandlung mit Semaglutid begonnen (beginnend mit 0,25 mg/Woche über 4 Wochen, dann Erhöhung auf 0,50 mg/Woche über 16 Wochen und anschließend auf 1 mg/Woche). Nach 10 Monaten normalisierte die Behandlung mit Semaglutid das glykierte Hämoglobin und führte zu einer Gewichtsabnahme, insbesondere im Bauchbereich, gefolgt von einer Verringerung des mittels Computertomographie gemessenen EAT-Volumens. PASI und DLQI sanken um 98,3 bzw. 95 %, was auf eine deutliche Verbesserung der Psoriasis-Hautläsionen und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität des Patienten im Vergleich zum Ausgangswert zeigte (Malavazos AE et al. 2023).

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