Psoriasisarthritis L40.5

Alibert, 1818

Polyätiologische, immunologisch getriggerte, Rheumafaktor-negative (meist CCP-AK negativ), eminent chronische, Entzündung des Bindegewbs- und Stützapparates (Oligo- oder Polyarthritis), als fakultative Manifestation der Psoriasis am Bewegungsapparat. Die Psoriasisarthritis kennzeichnet sich durch eine individuelle Ausprägung eines typischen Befallmusters an Gelenken, dem Sehenapparat und den Knochen. In klinische wechselnder Ausprägung finden sich Synovialitis, Enthesitis, Tendinitis, Tendosynovialitis, erosive Arthritis, Sakroilitis, Ostitis, Periostitis und Daktylitis.    

 Merke! Wichtigste extrakutane Manifestation der Psoriasis!  S.a. Psoriasis arthropathica

Männer sind im Verhältnis zu Frauen im Verhältnis 1:1,3 betroffen.

In den USA leiden 5-42% der Patienten mit Psoriasis vulgaris unter einer Psoriasis-Arthritis.

In einer klinischen Studie aus Großbritannien wurde die Prävalenz der PsA unter Verwendung der CASPAR-Kriterien bei Patienten mit PsO in zwei großen dermatologischen Zentren auf bis zu 14% geschätzt (Ibrahim G et al. 2009).

Bemerkenswert ist, dass die Inzidenz der PsA bei Patienten mit nachweislicher Psoriasis mit der Dauer der Erkrankung kontinuierlich ansteigt, wobei eine jährliche Inzidenzrate von 2,7 pro 100 Fälle berichtet wird (Eder L et al. 2016). 40% der Patienten mit PsA haben radiologisch nachweisbare Deformitäten und Gelenkschäden, 19% der Patienten Einschränkungen der Gelenkfunktionen. 

Ätiopathogenetisch wird die Psoriasisarthritis der Erkrankungsgruppe der IMID (immune-mediated inflammatory diseases) zugeordnet. Dies sind Erkrankungen, die durch immunvermittelte Mechanismen gekennzeichnet sind. Hierzu gehören auch die Psoriasis vulgaris und die rheumatoide Arthritis. Die Ätiologie der Psoriasisarthritis ist komplex und multifaktoriell, umfasst genetische, immunologische und Umweltfaktoren.

• Genetische Faktoren: Zwillingsstudien belegen die Relevanz genetischer Faktoren. Bei Homozygoten besteht 35-70% Konkordanz; Verwandte 1. Grades haben ein 50fach erhöhtes Risiko an einer Psoriasisarthritis zu erkranken. Bei der Psoriasisarthritis wird eine Assoziation mit Genen des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC) mit einem erhöhten Risiko verbunden. So finden sich Assoziationen zu den HLA-Klase-I-Allele HLA-B38 und  HLA-B39. HLA-B27 ist mit der Spondylarthritis verbunden. 
• Beschrieben wurden Assoziationen der PsA zu einem Hitzeschockprotein-ähnlichen transmembranösen Protein MICA (class I MHC chain-related). Ein weiteres Risiko findet sich in dem Vorhandensein bestimmter GOF-Varianten des TNF-Gens, woraus eine erhöhte TNF-alpha-Expression resultiert. Verbindung zu dem PSORS1-Genlokus konnte für die Psoriasisarthritis nicht nachgewiesen werden.
• Immunologische Faktoren: Eine gesteigerte humorale und zelluläre Immunlage konnte belegt werden. Serum-IgG u. IgA sind in der Regel erhöht (Korrelation mit Krankheitsaktivität), zirkulierende Immunkomplexe können nachgewiesen werden, die Synovia enthält vermehrt IgG- und IgA-produzierende Plasmazellen. Eine Schlüsselrolle scheinen aktivierte T-Zellen innezuhaben. Von aktivierten T-Zellen produzierte Zytokine stimulieren in vitro die Proliferation und Aktivierung von Keratinozyten und synovialen Fibroblasten. In der Synovialflüssigkeit von Psoriasisarthritis-Patienten konnten aktivierte CD8+ Zellen nachgewiesen werden. Haut und Synovia enthalten mono- und oligoklonale CD8+ u. CD4+ Zellen. Psoriasisarthritis-Patienten zeigen erhöhte Serum- und Synoviaspiegel für TNF-alpha.
• Umweltfaktoren:
  • Virale und bakterielle Infektionen können als Triggerfaktoren wirken. Eine Sonderstellung hat hierbei das HI-Virus. In Zambia wurden in einer größeren Studie an Männern 27 von 28 Patienten mit Psoriasisarthritis seropositiv für HIV getestet, welche unter neu aufgetretenen Gelenkbeschwerden litten. Derzeit ist nicht vollständig geklärt, ob diese HIV-assoziierte Psoriasisarthritis streng analog zur idiopathischen Psoriasisarthritis zu sehen ist, da z.B. die Assoziationen zu bestimmten HLA-Mustern bei der HIV-assoziierten Psoriasisarthritis nicht mit erhöhter Prävalenz auftreten.

  • Trauma und Verletzungen: Physische Verletzungen, wie Hautverletzungen oder Gelenktraumata, in der Schubphase jedoch auch banale körperlich-mechanische Belastungen können als Trigger für die Erkrankung wirken (Koebner-Phänomen).

Schubförmiger, lebenslanger Verlauf. Der Hautbefund korreliert häufig mit der Schwere der Arthritis. Die Arthritis beginnt in der Mehrzahl der Fälle (70%) nach dem Auftreten der Psoriasis vulgaris am Integument (durchschnittlich 10 Jahre später).

Chronische, in Schüben verlaufende, mutilierende, seronegative, schmerzhafte Polyarthritis. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik sind Schmerzen und synovitische Schwellungen der betroffenen Gelenke. Betroffen sind meist die Finger- oder Zehenendgelenke (distale Interphalangealgelenke [DIP]) mit Rötung und Schwellung. Patienten klagen v.a. über Schmerzen in der 2. Nachthälfte sowie über eine Morgensteifigkeit. Nachweisbar ist ein typisches Verteilungsmuster (klinisch oder nur szintigraphisch erkennbar). Bei arthritischem Befall der DIP ist häufig ein psoriatischer Befall des entsprechenden Fingernagels nachweisbar (s.u. Psoriasis der Nägel).   

• Polyarthritischer Typ (etwa 15% des PSA-Kollketivs): Periphere Manifestation (Korrelation mit HLA-B 39, 18 und 5): Kleine, periphere Gelenke sind betroffen, bevorzugt Hände (meist DIP). Charakteristisch sind der Befall "im Strahl" (sog. Wurstfinger, Wurstzehe) und der Transversalbefall v.a. der distalen Interphalangealgelenke. Asymmetrie der Gelenkbeteiligung. Im Vergleich zu anderen Arthritiden verläuft die Entzündung oft nicht so ausgeprägt (=trockene Entzündnung). Oft tritt sie auch nicht als reine Arthritis auf sondern als Entzündng der umgebenden Strukturen (Daktylitis, Enthesiopathie, Periarthritis).   
• Stammskelettmanifestation (etwa 5% des PSA-Kollektivs); Korrelation mit HLA-B27): Befall der Sakroiliakal- und Wirbelgelenke (Spondylarthritis; Sacroiliitis). Klinisch oft schwere, deformierende Arthritis. Die Schmerzsymptomatik tritt bei einem Großteil der Pat. als nächtlicher Kreuzschmerz auf.
• Mono-arthritischer Typ (asymmetrische Oligoarthritis-etwa 70% des PSA-Kollektivs): Befall einzelner Gelenke, z.B. Knie- oder Schultergelenk. 
• Arthritis mutilans (etwa 5% des PSA-Kollketivs): klinischer Verlauf mit aggressiv destruierenden Gelenkentzündungen und ausgeprägten körperlichen Einschränkungen.
• Extraartikuläre Manifestationen: psoriatische Nagelveränderungen (s.u. Psoriasisnägel), Iritis, orale Ulzerationen, Urethritis und Fersenschmerzen. Die Iritis verläuft in der Regel mild und ist assoziiert mit Sakroiliitis und Spondylitis.

Psoriasisarthritis und Fibromyalgie: Alsawy N et al. (2021) stellten bei 38,3 % von 60 Patienten mit PsA eine Fibromyalgie fest. Andere Studien zeigten, dass die Prävalenz von Fibromyalgie bei PsA zwischen 17 % und 64 % liegt. PsA-Patienten mit Fibromyalgie sind überwiegend weiblich, und leiden häufiger unter einer symmetrischen Polyarthritis als Patienten ohne Fibromyalgie. Auch weisen die Fibromyalgie-Patienten signifikant höhere Werte für Enthesopathien, eine schlechtere Schlafqualität, größere Müdigkeit und eine geringere Lebensqualität auf (Littlejohn GO 2021; Ulutatar F et al. 2021). Bei den objektiven Messwerten für die Krankheitsaktivität, wie dem C-reaktiven Protein, der Anzahl der geschwollenen Gelenke und der Anzahl der Daktylitis, werden jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen nachgewiesen (Littlejohn GO 2021).

Rheumafaktoren sind ganz überwiegend negativ (in 5-9% der Fälle sind die RFs positiv).

Anti-CPA-Antikörper (Antikörper gegen citrullinierte Peptide) weisen 10-15% der Patienten mit Psoriasisarthritis auf. Diese fehlen bei Psoriatikern ohne Arthritis. 

Anti-CarP-Autoantikörper (richten sich gegen das carbamylierte Protein Anti-CarP) könnten sich als neue diagnostisch relevante Biomarker für die Psoriasisarthritis erweisen.In einer größeren französischen Kohortenstudie (n=720 Patienten) erwiesen sich Anti-CarP-Autoantikörper als gute Prädiktoren für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis. Hierbei wurden Anti-CarP-Antikörper bei etwa 1/3 der Patienten (32,6 %) gefunden – darunter bei 23,6% der Patienten, die sowohl hinsichtlich ACPA als auch RF negativ waren. Anti-CarP-Antikörper sind auch bei der Rheumafaktor-und ACPA- negativen Psoriasisarthritis positiv (Chimenti MS et al. 2015). 

BSG und hohes CRP: Charakteristisch für die Arthritis psoriatica sind eine hohe BSG und hohes CRP. Die BSG korreliert am besten mit klinischen Gelenkscores.

Die Diagnose (s.Tab mit CASPAR-Kriterien) wird anhand der Anamnese, Klinik, Serologie und Röntgenbefunden gestellt. Zur körperlichen Untersuchung gehören: Zahl, Lokalisation, Verteilung der betroffenen Gelenke, sowie der Hautbefund.

Radiologie: Psoriasisarthritis zeigt bestimmte, bei der rheumatoiden Arthritis nicht vorkommende Merkmale: Erhöhte Osteolysen, "pencil-in-cup"-Deformität, Ankylose, Sporenbildung, Kalzifikationen an den Sehnenansätzen.

Prominente "pencil-in-cup"-Deformität: Pencil-in-cup-Läsionen entstehen durch starke Osteolyse. Das proximale Ende der Phalanges oder Metakarpalknochen beult aus, das distale Ende ist zugespitzt.

Im Bereich der Wirbelsäule bestehen paramarginale Erosionen, asymmetrische Sakroiliitis.

Ein MRT kann zur Beurteilung der Enthesiopathie herangezogen werden.

Weitere Diagnostik: Skelettszintigraphie.

Diese Fragestellung geht über das dermatologische Fachwissen hinaus. Hierzu ist ein Rheumatologe zu konsultieren!

Therapieziele bei der Psoriasisarthritis sind die Linderung von entzündungsbedingten Beschwerden am Bewegungsapparat, die Erhaltung von Gelenkfunktion und Beweglichkeit sowie die Verhinderung von Gelenkdestruktionen. Eine frühzeitige Behandlung der PsA ist erforderlich, um signifikant bessere Therapieergebnisse zu erzielen (Haroon M et al. 2015). Insofern sollten v.a. Dermatologen im Screening der PsA sensibel geschult sein sollten. Die Schulung sollte sich auf die frühen Anzeichen der PsA wie etwa Entzündungsaktivitäten in Sehnenansätzen (Enthesitis) oder Sehnenverläufen (Tendinitis) konzentrieren. Untersuchungen haben auch gezeigt, dass die proximalen und distalen Fingergelenke sowie die Ellenbogen- und Kniegelenke früh betroffen sind (Arthritis) und vom Dermatologen somit genauer untersucht werden sollten. Auch hartnäckige „Rückenbeschwerden“ sollten bei Psoriatiker berücksichtigt werden.

Grundsätzlich sollte die Behandlung der PsA sollte in einem modernen Management in der Regel nach dem Treat-to-Target-Ansatz erfolgen, wobei das Behandlungsziel entweder eine Remission oder eine minimale Krankheitsaktivität ist (Smolen JS et al. 2018). Dieses Ziel ist in gemeinsamer Absprache mit dem Patienten zu definieren. Alle Behandlungsprinzipien sollten langfristig in der Kontrolle der Entzündungsaktivität und zur Verhinderung mutilierender Gelenkschäden, die zu einer irreversiblen Einschränkung führen können, resultieren. Dies erfordert einen frühzeitigen und angemessenen Einsatz systemischer Therapien. Leitlinien der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA - Coates LC et al. 2015) und der European League Against Rheumatism (EULAR) geben detaillierte Behandlungsempfehlungen für verschiedene Manifestationen der Gelenk und Weichteilkomponente der psoriatischen Erkrankung (Gossec L et al. 2016).

Die durch den Nuklearmediziner durchzuführende Radiosynoviorthese ist eine Therapieoption, die bei Versagen anderer Therapiemodalitäten eingesetzt werden kann. Hierbei wird durch die intraartikuläre lnjektion eines geeigneten Radionuklids die entzündliche Synovialis bestrahlt. Die klinischen Erfolge sind erfahrungsgemäß gut (eigene Erfahrungen).

• Traditionelle Therapie:
  • Bei mildem Befall (wenige Gelenke, geringe Klinik) sind keine "disease modifying drugs" indiziert. Meistens sind nichtsteroidale Antiphlogistika ausreichend; zusätzlich physikalische Maßnahmen; evtl. intraartikuläre Kortikoidinjektionen.
  • Bei moderatem bis schwerem zusätzlichem Hautbefall und moderatem Gelenkbefall: Methotrexat, Mycophenolatmofetil, Ciclosporin A. Methotrexat ist in einer Dosis von 7,5 mg bis 25 mg einmal pro Woche zur oralen oder parenteralen Gabe bei PsA zugelassen.
  • Bei ausgeprägter Psoriasisarthritis: Kontinuierliche Langzeittherapie. In einer Meta-Analyse (20 randomisierte klinische Studien) wurden für folgende Präparate signifikant bessere Ergebnisse als Placebo erzielt:
    • Sulfasalazin
    • Azathioprin
    • Etretinat (geringe Wirksamkeit)
    • MTX parenteral. Peroral appliziertes MTX zeigt in einer Studie bessere Ergebnisse als intramuskulär applizierte Goldpräparate. Kein sicherer Nachweis konnte erbracht werden, dass MTX die Langzeitprogression der Arthritis beeinflusst.
    • Ciclosporin: Zumindest in einer Studie konnte gezeigt werdem, dass Ciclosporin gleichwertig zu MTX sei (allerdings deutlich höhere Toxizität!).
    • Sulfasalazin: Mehrere Studien beweisen die Wirksamkeit von (0,5 bis maximal 3 g/Tag) bei der PsA, obwohl keine formale Zulassung für diese Indikation besteht.
    • Leflunomid: Standard in der Therapie der rheumatoiden Arthritis; zugelassen für die Psoriasisarthritis. Der Wirkstoff zeigte in Studien (bei 59% der mit Leflunomid behandelten Patienten) gutes Ansprechen innerhalb von 24 Wochen; ebenso Reduktion des PASI sowie Quality-of-Life Verbesserung.
    • Von einer internen Kortisontherapie wird i.A. Abstand genommen, da nach Absetzen mit erheblichen Reboundphänomenen der Hauterscheinungen zu rechnen ist.
• Erweiterte Therapie:
  • Etanercept: Der Wirkstoff ist zugelassen für die Monotherapie von Psoriasisarthritis und von Plaque-Psoriasis (Pat. > 18 J.). 2 Studien haben Effektivität in der Behandlung der Psoriasisarthritis bei aktiver Gelenk- u. Hauterkrankung gezeigt. Das Präparat ist eine wirksame und sichere Alternative in der Behandlung der Psoriasisarthritis. Cave: Kostenintensive Therapie.
  • Infliximab: Der Wirkstoff zeigt eine gute Verträglichkeit und ist für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen. Die Kombination mit low-dose MTX wird in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (und der Psoriasisarthritis) empfohlen, um die Bildung von Autoantikörpern gegen Infliximab zu verhindern.
  • Adalimumab: Der Wirkstoff zeigt eine gute Verträglichkeit und ist für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen. Die Kombination mit low-dose MTX wird empfohlen um die Bildung von Autoantikörpern gegen Adalimumab zu vermeiden. Bei Unverträglichkeit von MTX auch als Monotherapie anwendbar.
  • Certolizumab
  • Hydroxychloroquin: zeigte in Studien unbefriedigende klinische Resultate (Dosierung: 250 mg/Tag).
• Bei den weiteren zugelassenen Arzneimitteln gibt es neben den Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Blocker erhebliche Überschneidungen in der Behandlung der PsO und PsA (unter anderem mit IL12/23-, p19-IL23-, IL-17A/F-Zytokinblocker (Ustekinumab, Guselkumab, Risankizumab, Ixekizumab, Secukinumab) (Bellinato F et al. 2020; Köhm M et al. 2020). 

Bei beginnenden Mutilationen kommen operative Maßnahmen am Bewegungsapparat wie Synovektomien und Gelenkersatz zum Einsatz.

Fortschreiten der Erkrankung bei Patienten mit Nachweis von HLA-B39 oder HLA-B27 oder HLA-DR7. Gute Prognose bei Patienten mit HLA-B22. Die nur skelettszintigraphisch erkennbaren Frühstadien sind potentiell reversibel. Klinisch manifeste Erscheinungen zeigen kaum Rückbildungstendenz.

Die Psoriasisarthritis ist in der Regel eine chronische Erkrankung, die über Jahre hinweg bestehen bleibt. Sie kann schubweise verlaufen, mit Phasen der Remission und der Exazerbation. Der Einfluss der Erkrankung auf die Lebensqualität und Funktionalität wird häufig durch die meist simultan bestehende Psoriasis vulgaris aggraviert. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend für den Verlauf und die Prognose. Dabei kann eine adäquate Therapie helfen, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Mit modernen Therapien, einschließlich Biologika und anderen krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (DMARDs), haben sich die Behandlungsmöglichkeiten erheblich verbessert. Diese Medikamente können die Entzündung reduzieren und das Risiko von Gelenkschäden minimieren.

• Eine periphere Arthritis findet sich bei 95% der Patienten und kann oligo-oder polyartikulär verlaufen. Etwa 5% haben nur eine spinale/axiale Beteiligung, zwischen  20-50% eine spinale und periphere Beteiligung.
• Langzeitprognose: Viele Patienten mit Psoriasisarthritis können bei richtiger Behandlung ihre Symptome kontrollieren und eine gute Lebensqualität erreichen. Dennoch ist die Erkrankung trotz adäquater Therapie in einigen Fällen progressiv. 20% der Pat. entwickeln eine destruktive Form der Arthritis und 10 Jahre nach Beginn der Erkrankung zeigen >50% der Patienten 5 oder >5 deformierte Gelenke.   
• Psychosoziale Aspekte: Die psychosozialen Auswirkungen der Krankheit sind für den Betroffenen häufig bedeutsam. Viele Patienten leiden, da sie in ihren alltäglichen Gepflogenheiten beeinträchtigt sind unter psycho-sozialen Problemen. Diese betreffen folgende Komponenten: 
  • Körperbild und Selbstwertgefühl: Die sichtbaren Hautveränderungen und Gelenkschmerzen können das Selbstbild der Betroffenen stark beeinflussen. Viele Patienten fühlen sich unwohl in ihrer Haut, was zu einem verminderten Selbstwertgefühl führen kann.
  • Depression und Angstzustände: Studien zeigen, dass Menschen mit Psoriasisarthritis ein höheres Risiko für Depressionen und Angstzustände haben. Die ständige Auseinandersetzung mit Schmerzen und den Auswirkungen der Krankheit auf das tägliche Leben kann emotional belastend sein.
  • Soziale Isolation: Aufgrund von Scham oder Unbehagen über das Erscheinungsbild ihrer Haut oder die Einschränkungen durch die Gelenkschmerzen können Betroffene soziale Kontakte vermeiden. Dies kann zur Isolation und Einsamkeit führen.
  • Berufliche Herausforderungen: Psoriasisarthritis kann die Arbeitsfähigkeit erheblich beeinträchtigen. Schmerzen/ständige Müdigkeit können die Produktivität verringern und die Fähigkeit, bestimmte Tätigkeiten auszuführen, einschränken. Dies kann zu Angst vor Arbeitsplatzverlust und finanziellen Sorgen führen.
  • Familien- und Beziehungsprobleme: Die Belastung durch chronische Krankheiten kann auch die Beziehungen zu Familienmitgliedern und Partnern belasten. Probleme wie Unverständnis, Frustration oder Überforderung können in Beziehungen entstehen und diese latent zerstören.
  • Stress und Bewältigungsmechanismen: Die ständige Bewältigung der Symptome, der notwendigen Therapiemaßnahmen mit ihren psychosozialen Auswirkungen kann zu erhöhtem Stress führen. Einige Patienten entwickeln möglicherweise ungesunde Bewältigungsmechanismen, wie z.B. Alkohol- oder Drogenmissbrauch.
  • Zugang zu Unterstützung und Informationen: Viele Patienten haben möglicherweise Schwierigkeiten, die richtige Unterstützung oder Informationen über ihre Erkrankung zu finden. Dies kann das Gefühl der Hilflosigkeit verstärken und die Krankheitsbewältigung erschweren.
  • Therapieadhärenz: Psychosoziale Probleme können auch die Bereitschaft beeinträchtigen, sich an Therapiepläne zu halten.

Bei  HIV-Patienten häufig schwere Verläufe (Haut und Gelenke). HIV-Infektion als möglicher Trigger! 

Die Psoriasisarthritis kann potentiell eine sehr ernsthafte Erkrankung sein, welche zu signifikanten Behinderungen führen kann. Da die Psoriasis vulgaris der Psoriasisarthritis häufig voraus geht, sind Dermatologen die zuerst kontaktierten Ärzte, in deren Verantwortung es liegt, die Psoriasisarthritis frühzeitig zu diagnostizieren und therapieren. Die weitere Behandlung sollte interdisziplinär erfolgen und Rheumatologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Orthopäden involvieren.

Bei den zugelassenen Arzneimitteln gibt es erhebliche Überschneidungen in der Behandlung der Psoriasis und der Psoriasisarthritis (PsA) (u.a. Methotrexat, Apremilast sowie IL12/23-, p19-IL23-, IL-17A/F-Zytokinblocker (Ustekinumab, Guselkumab, Risankizumab, Ixekizumab, Secukinumab) sowie Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Blocker (Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Certolizumab) (Bellinato F et al. 2020; Köhm M et al. 2020). Im Gegensatz dazu sind andere Therapieoptionen die für die PsA eingesetzt werden, bei PsO weniger wirksam (Sulfasalazin, Leflunomid) oder für PsO nicht zugelassen (Tofacitinib, Golimumab) (Köhm M et al. 2020).

Analysiert man des ist-Zustan der derzeitigen, ambulant und stationär durchgeführten Therapie, so ergibt sich folgendes Bild (König A et al.2023):  Etwa ein Drittel der Patienten in niedergelassenen Praxen und nichtuniversitären Krankenhäusern erhielt ausschließlich eine konventionelle systemische Therapie wie zum Beispiel Methotrexat, nichtsteroidale Antirheumatika, Leflunomid, systemische Steroide, Sulfasalazin, Ciclosporin, Apremilast oder COX-2-Inhibitoren oder Apremilast. Die Behandlung mit Biologika als Monotherapie wurde bei Patienten in niedergelassenen Praxen und Universitätskliniken häufiger durchgeführt als in nicht-universitären Kliniken (!). Der Anteil der Patienten, die beide Behandlungen (konventionelle und biologische) erhielten, war in Universitätskliniken am höchsten (26,8%).

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