Psoriasis pustulosa L40.1-L40.3

Nach derzeitiger Lehrmeinung bezeichnet der Begriff "Psoriasis pustulosa" eine Gruppe schwerer, lokalisierter oder generalisierter Hauterkrankungen, die durch akute oder chronische Eruptionen neutrophilerPusteln gekennzeichnet sind. Die einzelnen klinischen Varianten sind unterschiedlich häufig mit einer gleichzeitigen Psoriasis vulgaris assoziiert.  

Nach Lokalisation und Krankheitsbild unterscheidet man:

• Psoriasis pustulosa (generalisierter Typ - PPG):
  • Psoriasis pustulosa generalisata 
    • PPG (familiärer Typ)
    • PPG mit Zeichen der Psoriasis vulgaris 
    • PPG ohne Zeichen der Psoriasis vulgaris
  • Impetigo herpetiformis (v.a. in der Schwangerschaft)
  • Erythema-anulare-centrifugum-artige Psoriasis (pustulosa)
  • Infantile bzw. juvenile pustulöse Psoriasis
  • Paradoxe PPG unter Biologika
• Psoriasis pustulosa (lokalisierter Typ -PPP):
  • Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Typ Königsbeck-Barber)
  • Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Typ pustulöses Bakterid Andrews)
  • Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau)
  • Paradoxe PPP unter Biologika

Die Psoriasis pustulosa verkörpert einen zur Psoriasis vulgaris differenten Reaktionstyp, der mit und ohne das Vorläuferstadium einer Psoriasis vulgaris auftreten kann. Es gibt jedoch Patienten, bei denen beide Erscheinungsbilder wechseln. Auch kann eine Psoriasis vulgaris plötzlich eine pustulöse Komponente erhalten (Psoriasis cum pustulatione).

Infekte: Triggerfaktoren einer Psoriasis generalisata pustulosa sind bakterielle und auch virale (Epstein-Barr-Virus-Infektionen) Infekte, Medikamente (Antihypertensiva, Terbinafin, Chloroquin), Schwangerschaft (s. Impetigo herpetiformis) oder auch ein plötzlicher Entzug einer systemischen Glukokortikoidtherapie. Selten sind paradoxe pustulöse Reaktionen unter Therapie mit Biologika (P Weisenseel 2016).

Genetik: Bei den seltenen Fällen von familiärer PPG sind Mutationen des Interleukin-36-Rezeptor-Gens (IL-36RN-Gen) assoziiert, welches das Rezeptorprotein Interleukin-36a kodiert. IL-36a ist ein Antagonist von 3 proinflammatorischen Interleukinen der IL-1-Familie (IL-36alpha, IL-36beta, IL-36gamma). Seine Dysfunktion führt zu einem Überwiegen proinflammatorischer Zytokine. Derartige Mutationen werden auch bei etwa 80% der sporadischen Fälle ohne Erscheinungen einer Psoriasis vulgaris gefunden.

Weiterhin wurden Assoziationen zu CARD14 nachgewiesen (Bachelez H 2020).

Hingegen finden sich IL-36RN-Gen-Mutationen nur in 10% der PPG wenn sie mit Psoriasis vulgaris assoziiert ist.

Bemerkung: Auch bei der Exfoliatio areata linguae können Mutationen im IL-36RN-Gen nachgewiesen werden.  

Eine weitere Mutation die mit der Psoriasis pustulosa generalisata assoziiert ist, betrifft das Adaptor-protein- complex-1-Gen/AP1S3-Gen. Diese Variante führt zu einer Destabilisierung und Fehlfunktion des "Pattern Recognition Rezeptors" TLR-3 (Toll-like-Rezeptor 3/Toll-like Rezeptoren dienen zur Erkennung von sog. "Pathogen Associated Molecular Patterns" PAMPs).

In einer größeren Studie (Twelves S et al. 2019/n=863 Patienten) wurde die Assoziation von Psoriasis vulvgaris mit den Psoriasis-pustulosa-Varianten überprüft. Das Auftreten von Psoriasis vulgaris war mit 15,8 % bei PPP am geringsten gegenüber 54,4 % bei GPP und 46,2 % bei ACH. Das mittlere Alter bei GPP lag bei  31,0, bei PPP  bei 43,7 Jahren, bei ACH bei 51,8 Jahren). Der Anteil der weiblichen Patienten war bei PPP größer (77,0 %) als bei GPP (62,5 %). Obwohl AP1S3-Allele bei allen Krankheitssubtypen ähnlich häufig vorkamen , waren IL36RN-Mutationen bei Patienten mit PPP seltener als bei denen mit GPP und ACH .

1. Twelves S et al. (2019) Clinical and genetic differences between pustular psoriasis subtypes. J Allergy Clin Immunol 143:1021-1026.
2. Navarini AA, et al. (2017)  ERASPEN Network. European consensus statement on phenotypes of pustular psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 31: 1792-1799
3. Weisenseel P et al. (2016) Pustulöse Psoriasis. Hautarzt 67: 445-453