Psoriasis palmaris et plantaris (Übersicht) L40.3

Klinische monotopische Variante oder Teilmanifstation der Psoriasis mit Manifestation an Händen und/0der den Füßen.

 Je nach klinischem Erscheinungsbild unterscheidet man bei der Psoriasis palmaris und/oder plantaris:

• Psoriasis palmaris/plantaris Plaque Typ (trocken-keratotischer Typ - 80% der Patienten) 
• Psoriasis palmaris/plantaris Pustulöser Typ (Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris), auch Typ Königsbeck-Barber genannt
• Psoriasis palmaris/plantaris Dyshidrotischer Typ (Psoriasis palmaris et plantaris, dyshidrotischer Typ)
• Psoriasis palmaris/plantaris Mischtyp (Psoriasis palmaris et plantaris mit Plaques, Bläschen und/oder Pusteln)

Etwa 10-15% der Psoriatiker weisen einen palmo-plantaren Befall auf.

Letztlich unbekannt. Chronische mechanische, osmotische und chemische Belastungen scheint bei entsprechender Disposition ein mitauslösender und unterhaltender Faktor der palmo-plantaren Psoriasis zu sein. S.a. Psoriasis palmaris et plantaris, berufsdermatologische Relevanz.

Scharf begrenzte, erythematöse oder hautfarben-weißliche Plaques an Palmae und Plantae. Die Effloreszenzen innerhalb dieser Plaques unterscheiden sich je nach Variante:

• Keratotischer Typ (häufigster Typ) : Inmitten der scharf begrenzten Erythemplaques imponiert eine kräftige Hyperkeratose. Bei längerem Bestand dieser Herde kommt es infolge des Elastizitätsverlustes bei mechanischer Belastung zu tiefen, schmerzhaften, blutenden Rhagaden. Die hyperkeratotischen Plaques finden sich insbesondere im Bereich des Thenars und Hypothenars, an den Fußsohlen im Bereich der druckbelasteten Areale.
• Pustulöser Typ (Typ Königsbeck-Barber): Scharf begrenzte Erythemplaques mit zahlreichen weiß bis gelblich eingetrübten, sterilen  Pusteln und klaren, sog. dyshidrotischen Bläschen. Das Leistenrelief geht im Herd verloren, die Haut erscheint glatt atrophisch. Die Herde finden sich in der Regel in der Hohlhand und im Bereich des Fußgewölbes an den nicht druckbelasteten Stellen. Es darf angezweifelt werden, dass sich der pustulöse Typ Königsbeck-Barber von der seltenen akuten Pustulosis palmaris et plantaris trennen läßt.  
• Dyshidrotischer Typ: Inmitten der psoriatischen Plaques finden sich zahlreiche klare, im Hautniveau gelegene, meist stecknadelkopfgroße dyshidrotische Bläschen. Das Auftreten der Bläschen ist schubweise, gfls. kombiniert mit Pusteln. 

S.u. Psoriasis vulgaris.

Je nach Variante:

• Pustulöses Bakterid Andrews
• Impetiginisiertes dyshidrotisches Handekzem (s. Dermatitis, dyshidrotische
• Hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem
• Schwielen (Druckschwielen)
• Keratosis palmoplantaris
• Arsenkeratosen
• Tinea manuum bzw. Tinea pedum
• Papulosquamöses Syphilid
• Reiter-Syndrom
• Lichen planus.

Schmerzhafte Rhagadenbildungen, Nagelbefall mit schmerzhaften Paronychien (s.u. Psoriasis der Nägel), Nageldystrophien, psoriatische Arthritis der Finger- oder Handgelenke.  

• Trocken-keratotischer Plaque Typ:
  • Bei dieser eminent chronischen, wenig entzündlichen Plaquepsoriasis stehen keratolytische, chemische und physikalische Maßnahmen im Vordergrund. Initial können hoch konzentrierte (10-20%) reine Salicylsäure-Salben, Salicylsäure/Kochsalz und Harnstoff-Salbenkombinationen teils mit, teils ohne Okklusion gut wirksam sein (Rp.:  Salicylsäure-Salbe (W/O); Harnstoff 10%/Kochsalz 10%-Salbe (NFA). Hierbei sollten die Salben in einer dicken Schicht auf die Hand-/Fußflächen aufgetragen werden. Okklusion am besten mit Einmal-Plastikhandschuh (als Einmalware rezeptieren, Finger des Handschuhs abschneiden, Baumwollhandschuh darüberziehen) oder mit Okklusivfolie (Haushaltsfolie genügt). Okklusion zunächst über 2mal 2-4 Std./Tag belassen, Steigerung der Okklusivzeit ist später möglich.
  • Eine Alternative zu Salicylsäure-Salben sind Salicylsäure-Gels, die von einigen Patienten als angenehm empfunden werden  R216.  Externe, ggf. okklusive Anwendung von Tazarotene (z.B. Zorac^®). Nach der Okklusivphase möglichst umgehend mechanisches Abtragen der angedauten Keratosen. Stationär kann dies mittels großer stumpfer Kürette durch erfahrenes Pflegepersonal erfolgen. Cave! Keine Verletzungen setzen! Ambulant kann der Patient die vorbehandelten Keratosen mit einem Bimsstein abreiben, am besten nach vorausgegangenem 15 minütigem warmen Hand-Fußbad in einer Seifenlauge (zu empfehlen ist Kernseife). Die keratolytische Intensivtherapie kann durch wechselweise Okklusivmaßnahmen mit einer Glukokortikoidsalbe (z.B. Dermatop Fettsalbe, Ecural Salbe) noch verstärkt werden (initial 2mal/Tag); Okklusionsdauer jeweils 2-4 Std. Nach vollständiger Keratolyse verbleibt eine weitgehend normalkonfigurierte Haut mit läsionalem Erythem.
  • Zur Stabilisierung und weiteren Besserung des Zustandes ggf. vorsichtige PUVA-Bad-Therapie anschließen (die Haut ist nach Keratolyse sehr UV-empfindlich; Verbrennungsgefahr!). Lokaltherapie mit einer 10%igen Harnstoff-Kochsalzsalbe  R107 . Keratolysekuren müssen in Abständen von 7-10 Tagen wiederholt werden. Eine Kombination mit Calcipotriol oder Tazarotene ist möglich, allerdings sollten die Externa erst nach der UV-Bestrahlung aufgetragen werden.
  • Rhagaden: Schmerzhafte, oftmals tiefe Rhagaden sind häufig. Auftreten in Spannungslinien der Handflächen durch Unflexibilität der hyperkeratotischen Haut (Haut bricht bei mechanischer Belastung wie trockenes Leder!). Behandlung durch Einstreichen mit Glukokortikoid-Salbe wie 0,25% Prednicarbat (z.B. Dermatop Fettsalbe). Überkleben mit Hydrokolloid-Folie (z.B. Varihesive extra dünn), 12 Std. belassen, schließlich Ablösen und hyperkeratotische Ränder vorsichtig mit scharfer Kürette (z.B. Fa. Stiefel) abflachen. Erneut glukokortikoidale Okklusivmaßnahme über 12 Std., Prozedur wiederholen. Anschließend Auftragen von Polyvidon-haltigen Wundsalben (z.B. Betaisodona Salbe). Unter dieser Therapie heilen auch bereits langzeitig persistierende Rhagaden ab. Der Patient wird schmerzfrei und kann Handflächen und Fußsohlen "normal" belasten. Analoges Vorgehen bei Rhagaden an den Fingerspitzen. Okklusivmaßnahmen (am besten mit Hydrokolloidfolien) sind unerlässlich.
• Pustulöser und/oder dyshidrotischer Typ:
  • Variable Schub- und Entzündungsaktivität. Externe Therapie im Akutstadium mit starken Glukokortikoidsalben wie 0,05% Clobetasol (z.B. Dermoxin Salbe) oder 0,1% Mometason (z.B. Ecural Salbe) unter stundenweiser Okklusion (s.o.). Okklusionsdauer 2mal 4 Std./Tag. Therapie über mehrere Tage.
  • Bei persistierender Schubaktivität ist die lokale Salbentherapie durch eine lokale PUVA-Therapie (als PUVA-Bad-Therapie) zu ergänzen. Eine Kombination mit Calcipotriol oder Tazarotene ist möglich, allerdings sollten die Externa erst nach der Photochemotherapie aufgetragen werden. Begleitend pflegende Lokalmaßnahmen (z.B. Asche Basis Salbe, Linola Fett). Unter dieser Therapie auftretende Schübe mit Glukokortikoidsalbe (z.B. Ecural Salbe) oder Glukokortikoidtinktur (z.B. Ecural Lösung, Dermatop Tinktur) abfangen.
• Pustulöser und/oder dyshidrotischer Typ (Therapieresistenz):
  • Bei unzureichender Wirkung der Lokalmaßnahmen ist eine additive systemische Therapie anzusetzen. Hierbei richtet sich die Indikation zur Systemtherapie weniger nach dem absoluten Ausmaß oder der Akuität der Hauterscheinungen. Vielmehr muss in diese Entscheidung das Persönlichkeitsprofil sowie das berufsbedingte,                                            persönliche Anforderungsprofil an intakte Hände und Füße mit eingehen (Beispiel: Zahnarzt, Handwerker, stehende Berufe u.a.).  

Grundsätzlich sollte bei der palmo-plantaren Psoriasis, bei deutlicher Beeinträchtigung der haptischen Wahrnehmung und Störungen der taktilen Funktionen, die häufig die normalen Arbeitsprozesse beeinträchtigen, eine Systemtherapie eingeleitet werden.  

• Parallel zu externen Maßnahmen Acitretin (Neotigason) 0,5 mg/kg KG/Tag p.o. Erhaltungsdosis individuell anpassen, möglichst jenseits stärkerer UAW. Dosierungen liegen erfahrungsgemäß bei 0,1 mg/kg KG/Tag p.o.
• Bei unzureichender Wirkung oder bei stärker exsudativen Formen hat sich die Behandlung mit Fumarsäureestern (Fumaderm®/Scilarence®) bewährt. Die Dosierung kann bei der trocken-keratotischen Plaqueform deutlich niedriger gewählt weren, als bei exsudativen bzw. psutulösen Formen. 
• Bei exsudativen Formen, bei ausgeprägter Therapieresistenz und hoher Schubaktivität ist der Einsatz von Methotrexat (z.B. Lantarel) zu erwägen. Initiale Dosierung bei 15 mg/Woche p.o., Erhaltungsdosis je nach Akuität der Symptomatik i.A. bei 2,5-5,0 mg/Woche p.o. Für in dieser Therapie erfahrene Kollegen kann bei strenger klinischer Überwachung eine Kombination von Fumarsäurestern und Methotrexat gewählt werden. 
• Wird eine geringe Hautsymptomatik von klinisch relevanten und behindernden arthritischen Symptomen der Hand und/oder Fingergelenke begleitet, so ist der additive Einsatz von Methotrexat (15-25 mg/Woche p.o.) zu erwägen (Fumarate sind bei dieser Konstellation weniger effektiv).
• Bei ungenügender Wirkung oder im Falle einer komplikativen Therapiesituation (Überschreitung einer kumulativen Gesamtdosis, limitierende hepatoxische Nebenwirkungen, exzessive Vorschädigung der Leber) kann als Second-line Therapie Etanercept eingesetzt werden (Evidenzlevel D). Aufgrund der erheblichen Kosten dieser Therapie empfiehlt es sich, ggfl. eine Zweitmeinung in einem ausgewiesenen Paraxiszentrum einzuholen!
• Alternativ können andere Biologika eingesetzt werden. 

Bei dyshidrotischer Begleitkomponente Nikotinabstinenz.

Patienten mit palmo-plantarer Psoriasis leiden unter einer stärkeren Einschränung ihrer Lebensqualität als Pat. mit einer moderaten Psoriasis vulgaris. Dies betrifft Probleme mit der Mobilität, der Selbstpflege und weiterer alltäglicher Verrichtungen.   

Die palmoplantare Psoriasis stellt als anlagebedingte Erkrankung in der berufsdermatologischen Begutachtung eine besondere Herausforderung dar. S.a. Psoriasis palmaris et plantaris, berufsdermatologische Relevanz.   

1. Angelovska I et al. (2014) Palmoplantare Psoriasis im Erwerbsleben: Eine Fallserie aus der Praxis unter Berücksichtigung der S1-Leitlinie zur berufsdermatologischen Begutachtung von Psoriasis.JDDG 12:697-706
2. Asumalahti K et al. (2003) Genetic analysis of PSORS1 distinguishes guttate psoriasis and palmoplantar pustulosis. J Invest Dermatol 120: 627-632
3. Chung J et al.(2014) Palmoplantar psoriasis is associated with greater impairment of health-related quality of life compared with moderate to severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 71:623-632.
4. Kumar B et al. (2002) Palmoplantar lesions in psoriasis: a study of 3065 patients. Acta Derm Venereol 82: 192-195.
5. Pettey AA et al. (2003) Patients with palmoplantar psoriasis have more physical disability and discomfort than patients with other forms of psoriasis: implications for clinical practice. J Am Acad Dermatol 49: 271-275.
6. Weinberg JM (2003) Successful treatment of recalcitrant palmoplantar psoriasis with etanercept. Cutis 72: 396-398.
7. Weißenseel P (2016) Psoriasis pustulosa. Hautarzt 67: 445-453.