Psoriasis im Kindesalter L40.-

Die Psoriasis ist eine häufige, durch exogene und endogene Stimuli provozierbare, akut, oder chronisch verlaufende, polygenetische Hauterkrankung mit T-Zell-vermittelter Autoimmungenese, die in allen Lebensabschnitten auftritt und etwa 2% der mitteleuropäischen Bevölkerung betrifft. Es finden sich  charakteristische, streckseitig betonte, lokalisierte oder generalisierte, meist symmetrische, unterschiedlich stark konsistenzvermehrte (Tastbefund lederartig fest), scharf begrenzte, rote oder mit weißen Schuppen bedeckte Papeln oder Plaques. Eine Gelenkbeteiligung unterschiedlichen Ausmaßes wird bei 30% der Psoriatiker gefunden. Die Psoriasis ist auch bei Auftreten im Kindealter eine Indikatorerkrankung für metabolische Komorbiditäten. 

Für die Psoriasis im Kindesalter wird eine Prävalenz von 0,7% angegeben. In einer neueren großen Erhebung (n= 293.181 Kinder+Jugendliche bis 18 Jahre) wurde eine Prävalenz von 0,45 % angegeben. Die Prävalenzzahlen steigen von 0,13 % (Alter< 2 Jahre) auf 0,67 % (Altersgruppe von 14-18 Jahren).

14,8% der Psoriasisfälle tritt vor dem 15. Lebensjahr auf. In den USA wurde 2018 in einem Kollektiv  bezogen auf 4.3 Millionen Personen die Prävalenz der kindlichen Psoriasis mit 128/100.000 angegeben, für die moderate bis schwere Psoriasis mit 16/100.000 (Paller AS et al. 2018). Es besteht wie bei Erwachsenen keine gesicherte Geschlechtspräferenz.

Am häufigsten betroffen sind bei Kindern: Kopfhaut v.a. Capillitium, Ellenbogen, Knie, Ohrmuscheln, Nabel. Bei 44% der Kinder ist der Genito-Analbereich betroffen.

15% aller Kinder mit Psoriasis zeigen psoriatische Nageldystrophien (Grübchen, Nagelverdickungen, Ölflecken, komplette Onychodystrophien).  

Plaque-Typ: Mit 60-70 % der Fälle ist die klassische Plaque Psoriasis der überwiegende Psoriasis Typ im Kindesalter. Meist ist die Kopfhaut mit großflächigen groblamellär schuppenden roten Plaques betroffen.

Auch im Windelbereich kann sich eine flächige Psoriasis entwickeln ("Windelpsoriasis").

Psoriasis guttata: Am zweithäufigsten findet man bei Kindern eine Psoriasis guttata (wahrscheinlich getriggert durch bakterielle Infekte wie eine akute Tonsillitis) als Erstmanifestation der kindlichen Psoriasis (die Psoriasis guttata tritt in 40 % der Fälle erstmals im Kindesalter auf).

Diagnostisch wichtig ist die Auslösbarkeit verschiedener "Psoriasisphänomene" innerhalb der Herde:

• Kerzenfleckphänomen
• Phänomen des letzten Häutchens
• Auspitz-Zeichen.

Klinische Varianten der Psoriasis sind:

• chronisch stationäre Plaquepsoriasis
• Psoriasis anularis
• Psoriasis capillitii
• Erythema anulare-artige Psoriasis
• Erythrodermia psoriatica (erythrodermische Maximalform einer Psoriasis)
• Psoriasis follicularis
• Psoriasis guttata
• Psoriasis intertriginosa
• Psoriasis inversa
• Pustulosis palmaris et plantaris
• Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris
• Psoriasis seborrhoides
• Psoriasis der Nägel.

Komorbiditäten: allergische Rhinitis (15,2 %), Asthma bronchiale (12,2 %) Adipositas (7,1 %). Im Vergleich zu gesunden Kindern zeigten sich folgende erhöhte Prävalenzzahlen für die einzelnen Komorbiditäten (P= Psoriasis, G:gesunde Kinder)

• Adipositas (P:7,1 %/G: 3,6 %)
• Hyperlipidämie (P: 1,1 %/G: 0,64 %)
• arterielle Hypertonie (P: 0,9 %/G: 0,4 %)
• Diabetes (P: 0,6 %/G:0,3 %)
• Iridozyklitis (P: 0,4 %/G: 0,04 %)

Arthritis (P: 0,5 %/G: 0,3 %); meist finden sich nur oligoarthrikuläres Befallsmuster. Die Psoriasisarthritis betrifft v.a. die Metacarapophalangealgelenke (MCP) und die Interphalangealgelenke ((PIP), seltener die Sakroiliakal-und Zwischenwirbelgelenke.

Die S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis für Erwachsene kann auf Kinder nicht angewendet werden, weil die meisten Präparate für Kinder nicht zugelassen sind. Es gibt für Kinder nur wenige kontrollierte klinische Studien. Damit ist die Erstellung einer evidenzbasierten Leitlinie kaum möglich. Die Zulassung einiger Biologika für Kinder erweitert jedoch die Therapieoptionen.Weitere Informtionen, s.u. Psoriasis

Klimatherapie: Mehrwöchige Aufenthalte im Meeresklima oder Hochgebírgsklima sind oftmals für einige Wochen oder Monate sehr wirksam aber bezüglich ihrer Wirksamkeit nach Beendigung des Aufenthaltes zeitlich limitiert. Bewährt haben sich Kuren, z.B. an Nord- oder Ostsee sowie am Toten Meer (Deutsches Medizinisches Zentrum (DMZ) am Toten Meer in Ein Bokek, Israel bzw. Dead Sea Spa Medical Center in Jordanien).

Psoriasis und Tonsillektomie: Die Ansichten über den Erfolg einer Tonsillektomie sind geteilt. Träger des Allels HLA-Cw6 sind 10x so häufig von Psoriasis betroffen. Hierbei geht die Homozytogie für HLA-Cw6 mit einem höheren Krankheitsrisko einher. Gleichzeitig erkranken diese Pat. gehäuft an Streptokokken-basierten Rachenentzündungen. Offenbar profitiert dieses spezielle (meist kindlich/jugendliche) Psoriasklientel von einer Tonsillektomie.

Hinweis: Bei Kindern sollte die topische Therapie bevorzugt werden. Eine Systemtherapie ist nur bei therapierefraktären Fällen angezeigt. Die Entscheidung ist individuell zu treffen.

Die klassischen externen Behandlungsmethoden sind: Dithranol, Retinoide, Salicylsäure, Harnstoff, Glucocorticoide, Vitamin D3-Analoga, Phototherapie (UV-Therapie), Balneo-Phototherapie, Tacrolimus (strengste Indikationsstellung wegen unklarer Langzeitnebenwirkungen! Off-Label-Use!), Pimecrolimus (strengste  Indikationsstellung wegen unklarer Langzeitnebenwirkungen! Off-Label-Use!).

Vitamin D3-Analoga (Calcipotriol): In 0,005% Salbengrundlage (z.B. Daivonex ist für Kinder ab 6 Jahre zugelassen) zur ambulanten Therapie gut geeignet. Cave! Resorptive NW (Hyperkalzämie, Nephrokalzinose)! Die Salbe sollte insofern 2-mal täglich auf die erkrankten Hautbezirke aufgetragen werden. Die wöchentlich verbrauchte Salbenmenge sollte bei Kindern zwischen 6 und 12 Jahren (mit einem Körpergewicht von mindestens 35 kg) 50 g nicht und bei Kindern über 12 Jahren (mit einem Körpergewicht von mindestens 50 kg) 75 g nicht überschreiten. Bei Kindern in diesen Altersgruppen mit einem geringeren Körpergewicht sollte 1,4 g Salbe pro kg Körpergewicht angewendet werden. Die Dauer der Anwendung bei Kindern und Jugendlichen beträgt bis zu 8 Wochen. Ggf. können Reizungen im Gesichtsbereich auftreten.

Kombination mit Glukokortikoiden sind möglich (Kravvas G et al. 2018), z.B. Daivobet®;  diese Kombination steht auch als Sprühschaum zur Verfügung – (Enstilar®).

Tacalcitol (Curatoderm): Applikation 1mal/Tag. Eine Behandlung des Gesichtsbereiches und ggf. der Intertrigines ist möglich. In 0,0004% Salbengrundlage und Emulsion zur Anwendung 1mal/Tag, auch für empfindliche Areale geeignet. Zugelassen für Kinder ab 12 Jahren, Tageshöchstmenge 10 g.

Bewährt haben sich (unter stationären Bedingungen) Vitamin D3-Analoga im Rotationsprinzip mit Dithranol (Psoradexan). Ggf. in Kombination mit UVB-Bestrahlung.

Dithranol: Stationäre Behandlung: Klassische Dithranol-Dauertherapie (s. Tabelle 1) mit ansteigenden Konzentrationen (Psoradexan, Psoradexan mite/forte). Die Dithranol-1Salbe (auf Vaselinebasis) wird aus Gründen der Konservierung mit einem 2% Salicylsäurezusatz versehen. Behandelt wird grundsätzlich 2mal/Tag. Beginn mit 0,05% Dithranol, Steigerung je nach Hautzustand auf 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1%, 2% bis max. 3%. Bewährt hat sich ein Rotationsprinzip mit Dithranol im Wechsel mit mittelstarken Glucocorticoiden wie 0,1% Betamethason-Creme (z.B. Betagalen) oder 0,1% Triamcinolon-Creme (z.B. Triamgalen) oder einer 0,05% Calcipotriol-Salbe (z.B. Daivonex Salbe). Ergänzung durch Balneo-Phototherapie: Vor morgendlicher Salbentherapie Solebad in 1% NaCl-Lösung mit Badedauer von 25-20 Min. Haut kurz abtrocknen und UVB-Bestrahlung anschließen. Initialdosis 1/3 der individuellen MED. Alle 3 Tage um die Initialdosis steigern.

Calcineurininhibitoren:  Die topische Behandlung mit Calcineurininhibitoren ist bei Kindern für umschriebene Herde sinnvoll und erfolgreich (Kravvas G et al. 2018)

Glucocorticoide: Bei großflächiger Psoriasis sind Glucorticoide als alleiniges Therapieprinzip kontraindiziert (Gefahr systemischer Nebenwirkungen durch Resorption der hochpotenten externen Glukokortikoide). Bei wenigen, chronisch stationären Herden ist die initiale Therapie mit Glukokortikoidsalben/Cremes akzeptabel. Kombinationen von Glucocorticoidexterna mit Salicylsäure (haben sich bewährt). Hinweis: Konzentration der Salicylsäure in Externa: bei Säuglingen: 1-1,5%; Kleinkinder: 1,5-2,0%; ältere Kinder: 2,0-3,0%. Wichtig: keine großflächigen Anwendungen: Säuglinge <5% der Körperoberfläche (KO), Kleinkinder <10% KO; ältere Kinder <20% KO. Keine Anwendungen im intertriginösen Bereich, da erhöhte Resorption und Irritation.    

Salicylsäure: dieser keratolytische und antiphlogistische Wirkstoff wird aus den guten und jahrzehntelangen klinischen Erfahrungen heraus zu Recht eingesetzt. Die Studienunterlagen zu dieser Therapieform sind mangelhaft und werden voraussehbar in den nächsten Jahrzehnten nicht besser werden. Trotzdem kann der keratolytische Einsatz bei stark schuppender Psoriasis im Kindesalter sinnvoll sein: z.B. bei Psoriasis capitis: 1-3% Applikationsform (z.B. Lygal Kopfsalbe).  Körperherde: Säuglinge: 1-1,5%; Kleinkinder: 1,5-2,0%; ältere Kinder: 2,0-3,0%. Wichtig: keine großflächigen Anwendungen: Säuglinge <5% KOF; Kleinkinder<10% KOF, ältere Kinder < 20% KOF. Hinweis: keine Anwendungen im intertriginösen Bereich, erhöhte Resorptionsgefahr, vermehrte Irritationen.

Hinweis: Einzelne Psoriasisplaques (Knie, Ellenbogen, Kreuzbeinregion) erweisen sich als sehr therapieresistent auf topische Antipsoriatika. An diesen Stellen ist eine Anwendung von Dithranol unter Okklusivfolie wie Hydrokolloidfolien (z.B. Varihesive Folie) oder einfacher Haushaltsfolie, ggf. alternierend mit Glukokortikoidsalben, über eine Dauer von 2 Std. jeweils 2mal/Tag zu empfehlen.

SUP: Günstige Wirkungen lassen sich durch die selektive ultraviolette Phototherapie (SUP) erreichen, bei der UVB-Strahlen mit einem Emissionsmaximum bei 305 und 325 nm verwendet werden. Insbes. in Kombination mit Dithranolsalben und Solebädern hat sich diese Therapieform bei der Behandlung der chronisch stationären Psoriasis bewährt. Nachteil: Hoher zeitlicher Aufwand, da meist ca. 30 Anwendungen zur Erzielung eines zufrieden stellenden Ergebnisses erforderlich sind. UVB 311 nm Schmalspektrum-Bestrahlung ist konventioneller UVB Breitbandtherapie aufgrund besserer oder wenigstens gleicher therapeutischer Wirksamkeit und gleichzeitig geringerer Erythemwirkung vorzuziehen. Es ist empfehlenswert, als erste therapeutische Dosis 70% der zuvor ermittelten MED anzuwenden.

Bei mäßiger Ausprägung der Psoriasis ist die punktgenau lokalisierbare UVB-Bestrahlung wegen der deutlich geringeren UV-Belastung vorzuziehen, z.B. mit B-Clear (hohe Geräteanschaffungskosten!).

Balneophototherapie: Mehrere größere Studien (Evidenzlevel Ib) belegen eine Überlegenheit einer Sole-UVB-Therapie gegenüber der reinen UVB-Therapie.

Merke! In der Durchführung dieser Behandlungsmethode erweisen sich die geforderten Solekonzentrationen zwischen 4,5-12% als nur bedingt praktikabel!

Grundsätzlich lassen sich Phototherapien mit Systemtherapien kombinieren. Erfahrungen liegen für MTX vor. Für Fumarate bestehen keine erkennbaren Kontraindikationen. Für Ciclosporin A ist die Kombination wegen der erhöhten Kanzerogenitiät abzulehnen.

Die Indikation zur Systemtherapie der Psoriasis muss bei Kindern besonders strengen Kautelen unterworfen werden.

Die klassischen externen Behandlungsmethoden sollten ausreichend ausgeschöpft sein. Nur wenn durch die externen Therapieansätze kein akzeptabler Hautzustand zu erreichen ist, sollte eine Systemtherapie erfolgen. Somit sind Systemtherapien den schweren und schwersten Formen vorbehalten. Hierzu gehören die chronisch aktive, therapieresistente, großflächige Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa, die psoriatische Erythrodermie, alle Formen der Psoriasis arthropathica, die monotherapeutisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika nicht ausreichend behandelbar sind, die schwere therapieresistente Psoriasis capitis sowie die Psoriasis palmaris et plantaris.

Acitretin: Acitretin wird nach Ausschöpfung der externen Therapiemöglichkeiten bei der kindlichen Psoriasis als „Second-Line-Therapie“ bewertet (Subedi S et al. 2018).  In einer größeren nordamerikanischen Studie (Bronckers IMGJ et al. 2017; n=390 Kinder Durchschnittsalter 8,4 Jahre) wurden 14,6% mit Acitretin behandelt. Je nach klinischem Befund liegen die Anfangsdosen bei 0,3-1,0 mg/kg KG/Tag. Je nach Ansprechen Reduktion der Dosis auf 0,2 mg/kg KG/Tag.Die besten Effekte werden bei der pustulösen Psoriasis oder bei erythrodermischen Formen gefunden. Acitretin verursacht einen raschen Verlust der psoriatischen Schuppung. Klinische Erscheinungsfreiheit wird bei der Psoriasis vulgaris in nahezu 25% der Patienten erreicht. Acitretin kann in Kombination mit Bestrahlungstherapien eingesetzt werden (ReSUP).

Methotrexat (MTX): Trotz fehlender Zulassung (Off-Label-Use) wird das Präparat bei dieser Altersgruppe mit Erfolg eingesetzt. Dosierung: 10-15 mg/m2 KO/Woche. Alternativ 0,2-0,4 mg/kg KG/Woche. In einer größeren nordamerikanischen Studie (n=390 Kinder, Durchschnittsalter 8,4 Jahre) wurden 62,9% mit MTX behandelt. Hierbei kam es in 48,1% zu einer medikamentenbezogenen UAW v.a. gastrointestinaler Art. Die Zunahme der hepatischen Nebenwirkungen (13,0%) war mit Übergewicht  verbunden.

Ciclosporin A (bei Kindern nicht zugelassen): Hohe Ansprechrate. Nephrotoxizität und mögliche Kanzerogenität in der Langzeittherapie sind bekannte NW. Es liegen nur begrenzte Erfahrungen bei Kindern vor. In einer größeren nordamerikanischen Studie (Bronckers IMGJ et al. 2017; n=390 Kinder, Durchschnittsalter 8,4 Jahre) wurden 7,7% mit Ciclosporin A behandelt. Ciclosporin A (Cy A) stellt eine schnell wirksame, systemische Behandlungsstrategie dar. Gute Erfolge werden bei der generalisierte Plaque-Psoriasis, bei pustulösen Formen und bei der psoriatischen Erythrodermie beobachtet.Üblicherweise wird mit einer Dosierung von 2,5-5,0 mg/kg KG/Tag begonnen; als Dauertherapie reduzierte individualisierte Dosis abhängig vom Therapieerfolg. Regelmäßige Laborkontrollen, insbesondere des Blut-, Leber-, und Nierenstatus, sind erforderlich.

Fumarsäureester: Klinische Studien liegen für Kinder nicht vor. Die Therapieergebnisse sind jedoch ermutigend. In einer größeren nordamerikanischen Studie (Bronckers IMGJ et al. 2017; n=390 Kinder Durchschnittsalter 8,4 Jahre) wurden 4,9% der Kinder mit Fumarsäureester behandelt. Als Dosierungsrichtlinie kann die gewichtsadaptierte Menge appliziert werden, die bei einem normalgewichtigen Erwachsenen appliziert würde (Fumaderm z.B. bei einem 35 kg schweren Kind bis zu 3 Tbl./Tag).

Etanercept (Enbrel®): Fusionsprotein (dimeres Protein) aus humanem Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor und humanem IgG1, das spezifisch an TNF-α bindet, ihn biologisch inaktiviert und somit die Behandlung der Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen zugelassen. Die  Zulassung bezieht sich auf  Kinder > 5 Jahre mit schwerer juveniler Plaque-Psoriasis. Es liegt eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie an 211 Kindern und Jugendlichen mit schwerer Plaque-Psoriasis vor (ab 8 Jahren). Die Wirkung des Präparates tritt zumeist bereits nach der ersten Injektion ein. In einer größeren nordamerikanischen Studie (Bronckers IMGJ et al. 2017; n=390 Kinder, Durchschnittsalter 8,4 Jahre) wurden 27,2% der Kinder mit Biologika v.a. Eternacept behandelt.

Ustekinumab (Stelara®): Humaner monoklonaler Antikörper, der gegen die p40 Untereinheiten der Zytokine Interleukin-12 (IL-12) und -23 (IL-23) gerichtet ist. Moderiert wird die Differenzierung der Th1-Lymphozyten, ebenso wie die IL-23/IL-17A- Achse der TH17-Immunantwort. Ustekinumab ist zugelassen für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen und Kinder >12 Jahre, bei denen andere Basistherapien (z.B. MTX, Ciclosporin A, Fumarate, PUVA-Therapie) nicht oder ungenügend angesprochen haben oder bei denen Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorlagen. Die Therapie ist erfolgreich  (Leiner P 2015). Dosierung: Zu Therapiebeginn und nach 4 Wochen jeweils 45 mg s.c. Erhaltungsdosis: 45 mg s.c. alle 12 Wochen. Im Vergleich zu Etanercept zeigt Ustekinumab bei Erwachsenen die höchste 5 Jahreseffektivität (Zweegers J et al. 2017). Die Nebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren mit Plaque-Psoriasis wurden in einer Phase-3-Studie mit 110 Patienten im Alter von 12 bis 17 Jahren bis zu 60 Wochen lang untersucht. Die in dieser Studie berichteten unerwünschten Ereignisse waren denjenigen ähnlich, die in vorangegangenen Studien bei Erwachsenen mit Plaque-Psoriasis beobachtet wurden (Dogra S et al. 2018).

Glucocorticoide: Nur sehr kurzfristig bei hoher Schubaktivität der Psoriasis einsetzbar. Glucocorticoide sind als systemische Langzeit-Antipsoriatika abzulehnen. Ihr Einsatz führt im Allgemeinen zu prompten klinischen Effekten. Insofern können sie in einer mittelhohen Dosierung bei hochexsudativen Formen der Psoriasis (z.B. bei einem akuten Schub einer Psoriasis pustulosa) kurzfristig (2-3 Tage) eingesetzt werden.

Bei Kindern werden Spontanremissionen häufiger als im Erwachsenenalter beobachtet. Typisch jedoch ist ein chronischer, stationärer oder rezidivierender, jahrzehntelanger Verlauf.

Bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) unter Off-Label-Therapie besteht rechtlich einen Haftungsrisiko. Daher ist es unabdingbar mit den Eltern (je nach Alter auch mit dem Kind) einen Gespräch darüber zu führen. Diese Gespräche sollte dokumentiert werden. Cave: Feststellung des Sorgerechts! 

1. Altmeyer P (2007) Dermatogische Differenzialdiagnose. Der Weg zur klinischen Diagnose. Springer Medizin Verlag, Heidelberg
2. Bronckers IMGJ et al. (2017) Safety of Systemic Agents for the Treatment of Pediatric Psoriasis.JAMA Dermatol 153:1147-1157. 
3. Dogra S et al. (2018) Biologics in pediatric psoriasis - efficacy and safety. Expert Opin Drug Saf 17:9-16. 
4. Jacobi A et al. (2016) Psoriasis im Kindesalter. Haut 16: 22-23
5. Kravvas G et al. (2018) Use of topical therapies for pediatric psoriasis: A systematic review.  Pediatr Dermatol. doi: 10.1111/pde.13422. 
6. Kibre P (1945) Hippocratic Writings in the Middle Ages. Bullettin of the History of Medicine XVIII: 371-412
7. Leiner P (2015) Psoriasis: Kinder profitieren von Ustekinumab. hautnah dermatologie 31: 22-22
8. Paller AS et al. (2018) Prevalence of Psoriasis in Children and Adolescents in the United States: A Claims-Based Analysis.J Drugs Dermatol 17:187-194.
9. Schäkel K et al. (2016) Pathogenese der Psoriasis vulgaris. Hautarzt 67: 422-430
10. Silverberg NB (2015) Update on pediatric psoriasis. Cutis 95:147-152. 
11. Sticherling M et al. (2011) Therapy of psoriasis in childhood and adolescence - a German expert consensus. J Dtsch Dermatol Ges 9:815-823. 
12. Subedi S et al. (2018) Management of pediatric psoriasis with acitretin: A review. Dermatol Ther 31. doi: 10.1111/dth.12571. 
13. Von Gruben V et al. (2015) Successful treatment of pediatric psoriasis with etanercept.Hautarzt 66:725-727. 

14. Zweegers J et al. (2017) Comparison of the 1- and 5-year effectiveness of adalimumab, etanercept and ustekinumab in patients with psoriasis in daily clinical practice: results fromthe prospective BioCAPTURE registry. Br J Dermatol 176:1001-1009.