Metabolisches Syndrom E88.9

In den 70-er Jahren des 20. Jahrhunderts prägten Dresdner Ärzte den Begriff „metabolisches Syndrom“. 1988 postulierte Gerald Reaven die Begriffe „Syndrom X“ und „Insulinresistenz“ (Fritsche 2015).

Den Begriff „Insulinresistenzsyndrom“ prägten 1992 Haffner et al. um hervorzuheben, dass die Insulinresistenz anderen Symptomen des metabolischen Syndroms vorausgeht (Roberts 2013).

Definiert wurde das Syndrom durch die WHO erstmals im Jahre 1998 (Kasper 2015). 

Gale hingegen bezeichnete 2005 das metabolische Syndrom als Mythos (Fritsche 2015).

Bariatrische Operationen: Die Sleeve- Gastrektomie wurde von Hess und Marceau Ende der 1980 Jahre erstmals zur Reduktion duodenoilealer Ulzera durchgeführt. Seither wird das Verfahren bei extrem übergewichtigen Patienten angewendet (Keck 2017).

Unter einem Insulinresistenzsyndrom versteht ein Spektrum an Störungen, das ein erhöhtes Risiko für die Entwicklungeines Diabetes mellitus Typ 2 und auch für Herz- Kreislauferkrankungen mit sich bringt. Die Hauptmerkmale sind:

• zentrale Fettleibigkeit (wichtigstes Hauptmerkmal)
• Hypertriglyceridämie
• niedrige HDL- Werte
• Hyperglykämie
• arterielle Hypertonie (Kasper 2015)

Oftmals wird das metabolische Syndrom auch als prämorbider Risikozustand beschrieben, der dringend Präventivmaßnahmen erfordert (Fritsche 2015).

Die Definition des metabolischen Syndroms (MS oder MetS [Kassi 2011]) orientiert sich an unterschiedlichen Kriterien. Die gebräuchlichsten Einteilungen sind:

• 1. WHO (1999):
  • Ein metabolisches Syndrom liegt vor, wenn A und ≥ 2 Kriterien von B – F zutreffen:
    • A: IFG (impaired fasting glucose), IGT (impaired glucose tolerance ) oder Diabetes oder bei NGT (normal glucose tolerance) mit Insulinresistenz 
    • B: BMI > 30 kg / m² und / oder Taillen- Hüft- Quotient > 0,9 bei Männern bzw. > 0,85 bei Frauen
    • C: Blutdruck ≥ 140 / 90 mmHg
    • D: Triglyceride ≥ 1,7 mmol / l (150 mg / dl) und / oder 
    • E: HDL- Cholesterin < 0,9 mmol / l (< 35 mg / dl) bei Männern, < 1 mmol / l (< 39 mg / dl) bei Frauen
    • F: Mikroalbuminurie ≥ 20 µg / min (Fritsche 2015)

• 2. NCEP: ATP III = National Cholesterol Education Program (Revision 2005)
  • Ein metabolisches Syndrom liegt vor, wenn ≥  3 Kriterien von A – E zutreffen:
    • A: Nüchternblutzucker > 6,1 mmol / l (110 mg / dl)
    • B: Taillenumfang bei Männern > 102 cm und bei Frauen > 88 cm
    • C: Blutdruck ≥ 130 / 85 mmHg oder therapiebedürftige arterielle Hypertonie
    • D: Triglyceride ≥ 1,7 mmol / l (150 mg / dl)
    • E: HDL- Cholesterin < 1,03 mmol / l (< 40 mg / dl) bei Männern und 1,29 mmol / l (< 50 mg / dl) bei Frauen (Huang 2009)

• 3. IDF = International Diabetes Federation (2005)
  • Ein metabolisches Syndrom liegt vor, wenn B und ≥  2 Kriterien von A, C, D, E zutreffen:
    • A: Nüchternblutzucker > 6,1 mmol / l (110 mg / dl)
    • B: Taillenumfang spezifisch je nach Ethnie (s. „Diagnostik“)
    • C: Blutdruck ≥ 130 / 85 mmHg oder therapiebedürftige arterielle Hypertonie
    • D: Triglyceride ≥ 1,7 mmol / l (150 mg / dl)
    • E: HDL- Cholesterin < 1,0 mmol / l (< 40 mg / dl) bei Männern und 1,3 mmol / l (< 50 mg / dl) bei Frauen (Fritsche 2015)

• 4. Harmonizing Definition:

Laut dieser Definition finden sich beim metabolischen Syndrom drei der folgenden Charakteristika: 

• Taillenumfang erhöht (s. „Diagnostik“)
• Nüchtern- Triglyceridspiegel > 150 mg / dl
• HDL- Cholesterin < 40 mg / dl bei Männern und < 50 mg / dl bei Frauen
• Blutdruck: > 130 mmHg systolisch oder > 85 mmHg diastolisch
• Nüchtern- Plasmaglukosespiegel ≥ 100 mg / dl (Kasper 2015)

Wegen der Unschärfe der Definition ist die Häufigkeit des metabolischen Syndrom nur schwer zu erheben (Fritsche 2015).

Weltweite Schätzungen gehen von ca. 100 Millionen Betroffenen aus (Roberts 2013).

Brown (2016) betont, dass die Prävalenz des metabolischen Syndroms und der Insulinresistenz besonders in jüngeren Bevölkerungsgruppen und Entwicklungsländern zunimmt. Insbesondere indisch- asiatische Männer zeigen – verglichen mit der europäischen Bevölkerung - eine höhere Prävalenz des metabolischen Syndroms.

Kasper (2015) spricht weltweit von der höchsten Prävalenz bei amerikanischen Ureinwohnern mit fast 60 % der Frauen im Alter zwischen 45 und 49 Jahren und 45 % der Männer selbigen Alters. Bei afroamerikanischen Männern z. B. sei das metabolische Syndrom seltener anzutreffen, bei mexikanisch- amerikanischen Frauen hingegen häufiger (Kasper 2015).

Die Ursache des metabolischen Syndroms hängt stark vom Lebensstil und den Umweltfaktoren ab, aber auch genetische Aspekte spielen eine Rolle. Hier konnten in jüngster Zeit erhebliche Fortschritte bei der Identifizierung genetischer Loci erzielt werden (Brown 2016).

Prädispositionsfaktoren für das metabolische Syndrom sind:

• Bewegungsarmut:

Bei Personen, die täglich > 4 h vor dem TV / Computer etc. sitzen, verdoppelt sich das Risiko, an einem metabolischen Syndrom zu erkranken, verglichen mit Personen, die < 1 h dafür aufwenden.

• Altern:

Von den > 50-jährigen sind in den USA nahezu 50 % der Bevölkerung betroffen, ab einem Alter > 60 Jahre mehr Frauen als Männer.

(Kasper 2015)

• Insulinresistenz
• oxidativer Stress
• chronische niedriggradige Entzündung (Roberts 2013)
• Diabetes mellitus:

Man schätzt, dass ca. 75 % der Typ 2 Diabetiker und der Patienten mit gestörter Glukosetoleranz an einem metabolischen Syndrom leiden.

• Herz- Kreislauf- Erkrankungen:

Ca. 50 % der Patienten mit metabolischem Syndrom leiden unter einer KHK, wobei besonders bei Frauen die Prävalenz sehr hoch ist (Kasper 2015).

• Lipodystrophie:

Hierbei kann es sich um eine angeborene, aber auch um eine erworbene Lipodystrophie handeln. Die erworbene Form findet sich nicht selten bei HIV- Patienten, die eine antiretrovirale Therapie erhalten (Kasper 2015).

Eine allgemein anerkannte Pathophysiologie des metabolischen Syndroms gibt es nicht, wenngleich auch viele Artikel darüber existieren (Fritsche 2015).

Am meisten akzeptiert wird die Hypothese der Insulinresistenz. Diese wird als der primäre pathophysiologische Mechanismus für das MetS angesehen.

Die Insulinresistenz wird durch einen bislang nicht vollständig geklärten Defekt in der Insulinwirkung hervorgerufen. Mit Beginn der Insulinresistenz kommt es zur postprandialen Hyperinsulinämie, auf die eine Nüchtern- Hyperinsulinämie und schließlich eine Hyperglykämie folgen (Kasper 2015).

Bei Patienten mit arterieller Hypertonie und einhergehender Vergrößerung des Taillenumfanges sollte nach anderen biochemischen Anomalien, die mit einem metabolischen Syndrom in Verbindung stehen, gesucht werden. (Kasper 2015)

Zur Diagnostik des metabolischen Syndroms zählen:

• Bestimmung des Körpergewichtes
• Berechnung des BMI
• Messung des Taillenumfangs (Näheres s. u.)
• Blutdruckmessung
• Laborbestimmungen nüchtern:
  • HDL- Cholesterin
  • Triglyceride
  • Plasmaglukose

Weitere Untersuchung (s. u.) sind ergänzend, aber nicht zwingend vorgesehen (Fritsche 2015).

Körperliche Untersuchung:

Bei der körperlichen Untersuchung können Lipoatrophien oder eine Acanthosis nigricans auffallen (Kasper 2015). 

Messung des Taillenumfangs:

Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Verteilung des Fettgewebes zwischen viszeralem Depot und subkutanem Fett bei gleichen Taillenumfang variiert und für verschiedene geographische Regionen unterschiedliche Normvarianten existieren. Somit besteht je nach Population ein geringeres bzw. höheres Risiko bei gleichem Taillenumfang (Kasper 2015).

-- Europa, Afrika südlich der Sahara, Osten und naher Osten:

Taillenumfang Männer ≥ 94 cm, Frauen ≥ 80 cm

-- China, südasiatischer Raum, Süd- und Mittelamerika:

Taillenumfang Männer ≥ 90 cm, Frauen ≥ 80 cm

– Japan:

Taillenumfang Männer ≥ 85 cm, Frauen ≥ 90 cm (Kasper 2015)

• Schlafstudie

Patienten mit V. a. eine Schlafapnoe sollten im Schlaflabor näher untersucht werden (Kasper 2015).

Sonographie

Diese Untersuchung ist vor allem unter dem Gesichtspunkt einer Steatosis hepatis durchzuführen (Fritsche 2015).

• oraler Glukosetoleranztest (OGTT) mit Bestimmung von Insulin und Glukose
• Urinuntersuchung:
  • Mikroalbuminurie 
• Laborbestimmungen nüchtern:
  • HDL- Cholesterin
  • Triglyceride
  • Plasmaglukose (Fritsche 2015)
• ApoB
• C- reaktives Protein (CRP)
• Fibrinogen
• Harnsäure
• Leberfunktionswerte
• bei v. a. polyzystisches Ovarialsyndrom:
  • follikelstimulierendes Hormon (FSH)
  • luteinisierendes Hormon (LH) 
  • Testosteron

(Kasper 2015)

• Herz- Kreislauf- Erkrankungen 
  • Apoplex
  • Myokardinfarkt
• nichtalkoholische Fettlebererkrankung (kommt bei 25 – 60 % der Patienten mit metabolischem Syndrom vor)
• Typ 2 DM (entwickeln im Verlauf 62 % der Männer und 47 % der Frauen)
• obstruktive Schlafapnoe (findet sich bei 35 % der Patienten [Herold 2021])
• Hyperurikämie
• Polyzystisches Ovarialsyndrom:

Dieses ist in 50 – 80 % der Fälle mit einer Insulinresistenz und einem metabolischen Syndrom – bei Letzterem liegt die Prävalenz zwischen 40 – 50 % - assoziiert.

(Kasper 2015)

• venöse Thromboembolie (VTE):

In einer Studie, die mehr als 150.000 Thrombosepatienten umfasste, war die Rezidivrate um so höher, je mehr Kriterien des metabolischen Syndroms vorlagen. Beim Vollbild des Met

Fettleibigkeit

Da die Fettleibigkeit die treibende Kraft bei einem MetS ist, sollte der primäre therapeutische Ansatz die Gewichtsreduktion sein. Durch die Gewichtsreduzierung kommt es i. d. R. zu einer Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, die wiederum mit vielen positiven Verbesserungen des Stoffwechsels einhergeht. 

Die tägliche Einschränkung von ca. 500 kcal führt zu einer Gewichtsreduktion von ca. ½ kg pro Woche. Kohlenhydratreduzierte Diäten führen anfänglich zu einem rascheren Gewichtsverlust (Kasper 2015).

Körperliche Aktivität

Fast ebenso wichtig ist eine ausreichende körperliche Betätigung. Hierfür sollte aber zuvor sichergestellt werden, dass eine erhöhte körperliche Aktivität nicht mit einem Risiko verbunden ist, d. h. bei einigen Hochrisikopatienten besteht zuvor die Notwendigkeit einer kardiovaskulären Untersuchung (Kasper 2015).

Fettleibigkeit

Zur Gewichtsreduktion gibt es 2 medikamentöse Hauptgruppen: Appetitzügler und Resorptionshemmer (Kasper 2015).

• Appetitzügler 

Zu den Appetitzüglern zählt z. B. Sibutramin (Handelsname Reductil). Durchschnittlich kann damit eine Gewichtsreduktion von 4,5 kg im Jahr erzielt werden (Biesalski 2010).

• Resorptionshemmer

Diese Medikamente hemmen die Resorption von Nahrungsfetten im Bereich des Gastrointestinaltraktes. Beispiele hierfür ist Orlistat (Handelsname Xenical). Die Fettresorption lässt sich damit um bis zu 30 % vermindern (Biesalski 2010).

LDL- Cholesterin

Die Patienten sollten eine rigorose Diät mit einem geringen Anteil gesättigter Fettsäuren, Transfetten und Cholesterin zu sich nehmen. Falls sich das LDL- Cholesterin damit nicht senken lässt, ist eine Therapie mit Statinen wie z. B. Atorvastatin oder Rosuvastatin angezeigt. 

Statine senken das LDL- Cholesterin um ca. 15 – 60 %, jede Verdoppelung der Statindosis senkt aber lediglich um ca. weitere 6 %.

Für Patienten mit einem 10- Jahresrisiko von < 7,5 % ist die Statintherapie nicht evidenzbasiert (Kasper 2015).

Triglyceride

Die Nüchtern- Triglyceridwerte sollten < 150 mg / dl liegen. Ab einer Gewichtsreduktion von > 10 % ist eine Senkung der Triglyceride möglich. Falls die alleine Gewichtsabnahme nicht zum Zielwert führt, ist eine Behandlung mit einem Fibrat wie z. B. Gemfibrozil oder Fenofibrat erforderlich (Kasper 2015).

Arterielle Hypertonie

Allen Patienten mit MetS plus arterieller Hypertonie sollten diätetische Maßnahmen wie z. B. natriumarme Kost mit viel Gemüse und Obst, fettarmen Milchprodukten und Vollkornprodukten empfohlen werden. 

Bei Patienten mit metabolischem Syndrom ohne Diabetes sind ACE- Hemmer oder Angiotensin- II- Rezeptorblocker die Therapie der ersten Wahl, da diese beiden Medikamentengruppen die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Typ 2 DM zu verringern scheinen (Kasper 2015).

Ansonsten s. Therapie der arteriellen Hypertonie.

• Bariatrische Chirurgie

Bei Patienten mit einem metabolischen Syndrom, die einen Body- Mass- Index von > 40 kg / m² bzw. von > 35 kg / m² plus Komorbiditäten, ist die Indikation zur bariatrischen Operation gegeben.

Die bekanntesten OP- Verfahren sind der sog. Magenbypass oder die vertikale Sleeve- Gastrektomie (sog. Schlauchmagen [Bischoff 2018]).

(Kasper 2015)

Magenbypass:

Beim Magenbypass wird ein Magenpouch gebildet, der mit einer Jejunumschlinge verbunden wird.Der Restmagen, das Duodenum und der obere Anteil des Jejunums verbleiben in situ (Plauth 2021).

Sleeve- Gastrektomie:

Bei einer Sleeve- Gastrektomie handelt es sich um eine partielle Gastrektomie, bei der große Teile der großen Kurvatur entfernt werden. Der verbleibende Schlauchmagen hat ein Fassungsvermögen von lediglich ca. 150 ml (Bischoff 2018).

Die Wahrscheinlichkeit, an einer Herz- Kreislauferkrankung zu versterben, ist für Patienten mit metabolischem Syndrom doppelt so hoch wie für Patienten ohne metabolisches Syndrom. Das Risiko für einen Myokardinfarkt oder einen Apoplex sind sogar dreimal so hoch.

Ein ischämischer Insult tritt laut „Framingham Offspring Study“ bei Patienten mit metabolischem Syndrom in bis zu 19 % auf, bei Diabetikern ohne metabolisches Syndrom lediglich bei 7 %. Bei Frauen differierte das Risiko besonders: 27 % gegenüber 5 % (Kasper 2015).

Verglichen mit der vertikalen Sleeve- Gastrektomie wurde für den Magenbypass ein Überlebensvorteil festgestellt (Kasper 2015). 

1. Biesalski H K et al. (2010) Ernährungsmedizin nach dem neuen Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer. Georg Thieme Verlag 426
2. Bischoff S C (2018) Adipositas: Neue Forschungsergebnisse und klinische Praxis. Walter de Gruyter GmbH Berlin / Boston 277 - 278
3. Brown A E et al. (2016) Genetics of Insulin Resistance and the Metabolic Syndrome. Curr Cardiol Rep. (75) 18
4. Fritsche A (2015) Metabolisches Syndrom. SpringerReference Innere Medizin. Springer Verlag Berlin / Heidelberg DOI 10.1007/978-3-642-54676-1_1-1
5. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag 239, 723 - 724
6. Huang P L (2009) A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis Model Mech. (5 – 6) 231 - 237
7. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 2249 – 2254
8. Kassi E et al. (2011) Metabolic syndrome: definitions and controversies. BMC Med. (5) 9 – 48 
9. Keck T et al. (2017) Minimalinvasive Viszeralchirurgie: Operative Expertise und Evidenz. Springer Verlag Deutschland 374 – 375
10. Plauth M (2021) Ernährungsmedizin in der Gastroenterologie. de Gruyter Verlag Berlin / Boston 287
11. Roberts C K et al. (2013) Metabolic syndrome and insulin resistance: underlying causes and modification by exercise training.Compr Physiol 3 (1) 1 - 58
12. Schumacher B (2021) VTE- Rezidive: Metabolisches Syndrom geht auf die Venen. CME (18) 35