Acrodermatitis continua suppurativa L40.2

Crocker 1888; Hallopeau 1889

Eminent chronische, sterile, meist schmerzende, pustulöse Dermatitis der Finger- (seltener: Zehen-)endglieder, die zu Haut-und Nagelatrophie, bei jahrelangem exsudativem Verlauf. Kann auch zu osteolytischen Veränderungen der Akren führen.      

Ungeklärt; postuliert wird die pustulöse Variante einer akral lokalisierten Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris. In größeren Kollektiven wird allerdings nur eine schwache Assoziation zur Psoriasis gefunden. Es kann angenommen werden, dass die Entwicklung durch eine Kombination von Umwelteinflüssen, genetischen Faktoren und Anomalien des Immunsystems beeinflusst wird.

Eine Assoziation mit HLA-B27 ist beschrieben.

Weitere Assoziationen bestehen zu Mutanten des IL-36RN Gens, die bei der Akropustulose, wie bei der Psoriasis pustulosa generalisata nachgewiesen werden. IL36RN ist ein Protein-kodierendes Gen, das mit 8 weiteren Genen der Interleukin-1-Familie auf Chromosom 2 einen Zytokin-Gencluster bildet. Zytokine dieser Familie spielen eine wesentliche Rolle bei der epithelialen Barrierfunktion sowie bei entzündlichen Prozessen. 

Bei den generalisierten Formen der pustulösen Psoriasis kommt es zu einer Dysregulation der IL-36-, Th17-, Neutrophilen- und Keratinozyten-gesteuerten Entzündungswege. Die Serum- und mRNA-Spiegel der IL-17-Zytokinfamilie sind bei diesem Patientenklientel im Vergleich zu Patienten mit nicht-pustulöser Erkrankung signifikant erhöht. Da IL-17 starke neutrophile chemotaktische Faktoren sind, stehen ihre erhöhten Spiegel im Einklang mit der klinischen Pustulation. 

Weiterhin werden Mutationen im AP1S3-Gen (Adaptor related protein-1 complex subunit delta1C) nachgewiesen, einem Gen das für eine Untereinheit des Adaptorprotein complex 1 (AP-1) kodiert. Die nachgewiesenen Mutationen führen zu einer autoreaktiven Inflammationsbereitschaft über eine Überexpression von IL 36 (Setta-Kaffetzi N et al. 2014).

AP1S3-Mutationen werden ebenfalls bei der Psoriasis pustulosa generalisata und bei der Pustulosis palmoplantaris nachgewiesen (Setta-Kaffetzi N et al. 2014). 

Alter bei Erstmanifestation > 40 Jahre. In sehr seltenen Fällen wurde das Krankheitsbild auch bei Kindern beschrieben. 

Dorsalseiten und Kuppen der Endphalangen der Finger und/oder Zehen. In der Regel starker Befall des Nagelorgans mit komplexer Nageldystrophie bis hin zum komplettem Verlust des gesamten Nagels (vernarbende Anonychie).

Seltener werden Bläschen oder Pusteln an den Fußsohlen oder Handflächen beobachtet.

Ein Übergang in eine Psoriasis pustulosa generalisata ist nicht grundsätzlich ausgeschlossen, ist aber die Ausnahme.

Meist scharf nach proximal abgesetzte, rote, schmerzhafte, Plaques mit oberflächlichen, meist gruppierten, häufig konfluierten, 0,2-0,5 cm großen gelblichen oder weißlichen Pusteln. Daneben feuchte Schuppen und Schuppenkrusten. Pusteln bilden sich häufig auch subungual und an den Nagelfalzen. Bei einer derartigen Beteiligung kommt es zu einer, je nach Akuität der klinischen Symptomatik unterschiedliche schweren Onychodystrophie. 

Rund 20% der Fälle von Acrodermatitis chronica suppurativa sind von einer Enthesitis/Arthritis begleitet.

Ebenfalls gehäuft assoziiert ist die Exfoliatio areata linguae.

Typisch ist der eminent chronische und schubweise, jahrelange Verlauf der Erkrankung.

Bei  Fortschreiten der Erkrankung können schwere Nageldystrophien, auch der Verlust der Nägel  (narbige Anoynchie) auftreten; weiterhin werden akrale Knochenatrophien, Versteifungen der distalen Fingerendgelenke (DIP) beobachtet.

Bemerkungen:

• Die klinisch wegweisenden Pustelationen können (z.B. durch Vorbehandlung) fehlen,  sodass  bei Erstdiagnose das Krankheitsbild als chronische Paronychie verkannt werden kann.   
• Als Minusvariante, die v.a. bei Kindern < 8 Jahren auftritt, kann die sog. Parakeratosis Hjorth-Sabouraud bezeichnet werden. 

Hyperkeratosen, Akanthose, unilokuläre, intraepitheliale Pustel mit neutrophilen Leukozyten, spongiforme Degeneration der Epidermiszellen im Randgebiet der Pustel.

In der akuten Schubphase Glukokortikoide unter Okklusion. Geeignet sind 0,1% Triamcinolon-Creme oder halogenierte Glukokortikoide wie 0,05-0,1% Betamethason Creme/Salbe oder Mometasonfuroat Salbe (Ecural).

Glukokortikoidkristallsuspensionen mittels Dermojet intraläsional injiziert sind bei sehr hartnäckigen Läsionen indiziert. Hinweis: Injektionen sind lokalisationsbedingt sehr schmerzhaft!

Ergänzend können adstringierende Handbäder mit Gerbstoffen (z.B. Tannosynt flüssig) durchgeführt werden.

Die Erkrankung ist eine klassische Indikation für eine Systemtherapie. Derzeit liegen  keine standardisierten Leitlinien für die Behandlung der Acrodermatitis continua suppurativa vor, da die Erkrankung nur selten vorkommt und auf herkömmliche externe Behandlungen kaum anspricht. Somit beruhen die Therapieerfahrungen meist auf Einzefallberichten. Biologische Therapien spielen inzwischen eine Schlüsselrolle bei der Behandlung der pustulöse Psoriasisvarianten, einschließlich der Acrodermatitis continua suppurativa. Der therapeutische Ansatz muss je nach den klinischen Merkmalen und Begleiterkrankungen des Patienten individualisiert werden (Maliyar K et al. 2019). Bisher liegen Einzelfallberichte über folgende erfolgreiche Therapien mit:

•  Acitretin:
  • Erwachsene: Initial 0,5 mg/kg KG Neotigason/Tag, über 2-4 Wochen, dann je nach Wirkung Steigerung auf maximal 1 mg/kg KG/Tag. Erhaltungsdosis: In der Regel 0,1-0,5 mg/kg KG/Tag für weitere 6-8 Wochen, ggf. auch länger.
  • Kinder: Sehr strenge Indikation, sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung. Initial: 0,5 mg/kg KG/Tag. Erhaltungsdosis: 0,1 mg/kg KG/Tag, keinesfalls > 0,2 mg/kg KG/Tag bzw. > 35 mg/Tag.

 Merke! Die systemische Therapie sollte mit der externen Behandlung kombiniert werden.

Alternativ:

•  Fumarsäureester (z.B. Fumaderm): Bei schweren Verläufen Versuch mit ansteigender Dosierung z.B. Fumaderm initial 1 Tbl./Tag in Woche 1 bis auf maximal 6 Tbl./Tag Fumaderm in der 6. Woche.
•  Methotrexat: Initial 10-15 mg/Woche p.o. oder s.c. Je nach Ansprechen kann die Dosis langsam Woche für Woche reduziert werden. Erhaltungsdosis: 2,5-5,0 mg/Woche.
•  Ciclosporin A: Reservetherapeutikum! Initial: 2,5 mg/kg KG/Tag p.o., Steigerung auf 5 mg/kg KG möglich, Dosisreduktion nach Hautbefund, möglichst niedrige Erhaltungsdosis anstreben.
• Biologika: Der Einsatz von Biologika ist naheliegend.  In der Literatur können zahlreiche Einzelfallberichte Fälle (>50) von ACSH identifiziert, die mit Biologika behandelt wurde (Galluzzo M et al. 2019). Die meisten Fallbericht existieren zu den TNF-α-Blockern. Diese verlieren leider oft im Laufe der Zeit an Wirksamkeit,  erfordern Komedikationen oder Dosissteigerungen, um die Wirksamkeit aufrechtzuerhalten. Die Behandlung der Acrodermatitis coninua suppurativa mit Etanercept, allein oder in Kombination mit anderen Medikamenten wie Acitretin, hat zu unterschiedlich befriedigenden Ergebnissen geführt. Ein gutes Ansprechen bei ACH wurde für Adalimumab berichtet; auch Ustekinumab wurde als wirksam eingestuft, obwohl vereinzelt die therapeutische Standarddosis erst verdoppelt werden musste und schließlich erst durch Zugabe von Acitretin stabilisiert werden konnte. Selbst Ustekinumab in Kombination mit Ciclosporin und Prednison führte bei einer hochgradig resistenten Form von ACH nicht zur Heilung. Secukinumab, ein rekombinanter monoklonaler humaner Immunglobulin G1κ-Antikörper mit hoher Affinität zu dem Entzündungsmediator IL-17A, konnte ebenfalls erfolgreich eingesetzt werden. 
• Biologika im einzelnen: 
  • Etanercept:  S.a.u. Psoriasis vulgaris. Standarddosis (Pat. > 18 J.): 2mal/Woche 25 mg s.c. Alternativ: 2mal/Woche 50 mg s.c. für bis zu 12 Wochen, anschließend 2mal/Woche 25 mg s.c.
  • Adalimumab: 40 mg s.c. alle 4 Wochen (Standarddosis)
  • Ustekinumab: 45mg s.c. alle 12 Wochen (Standarddosis) 

  • Secukinumab: Gute und anhaltende Erfolge wurden mit dem IL-17-Inhibitor Secukinumab erzielt (Galluzzo M et al. 2019; Schmid E et al. 2019)

• Weitere Einzelfallberichte existieren zu:

  • Brodalumab (Bardazzi F et al. 2020) IL17-Inhibitor

  • Guselkumab (Yamamoto H et al. 2023) IL23-Inhibitor

  • Ixekizumab (Battista T et al. 2022) IL17-Inhibitor

  • Bimekizumab (Cirone KD et al. 2023) IgG1-Antikörper

1) Ein 43-jähriger Patient mit ausgeprägter, therapierefraktärer Akrodermatitis continua suppurativa an mehreren Fingern beider Hände erhielt nach dem Einsatz multipler, wenig erfolgreicher Topika sowie einer nur mäßig erfolgreichen Systemtherapie mit Methotrexat (15mg/Woche p.o.)  sowie Ciclosporin A (3x100mg/Tag) Adalimumab als off-label-use  in einer Dosierung von 40mg alle 2 Wochen über die Dauer von insgesamt 32 Wochen. Darunter deutliche Besserung. Bis auf das gelegentliche Auftreten von "dyshidrotischen Bläschen" im läsionalen Gebiet ist der Patient erscheinungsfrei.

2) Ein 72-jähriger Patient beklagte seit 2 Jahren schmerzhafte Erytheme und Ödeme an seinem rechten Zeigefinger. Es zeigten sich Erythem, Ödem, Schuppung und 2-3 mm große weißliche Pusteln am Nagelfalz und an der Fingerkuppe; deutliche Onychodystrophie. Die Familienanamnese war positiv für Psoriasis. Die vorherige Behandlung umfasste topische und systemische Antibiotika ohne klinischen Nutzen. Die Labortests einschließlich mikrobiologischer Untersuchungen verliefen bis auf Hinweise für latente HBV-Infektion normgerecht. Der histologische Befund zeigte intraepidermale Pusteln. Sonographisch zeigten die kleinen Gelenke der Hände Hinweise für eine Enthesitis. Aufgrund der klinischen und histologischen Merkmale wurde die Diagnose Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) gestellt.

Ein 25-jähriger Mann stellte sich im August 2021 mit Acrodermatitis continua of Hallopeau an der Endphalanx beider Daumen vor, die zu einer deutlichen Onychodystrophie mit Druckempfindlichkeit der Nägel führte. Eine 8-jährige Anamnese von Plaque-Psoriasis, die auf die Arme, die Achselhöhle, die Leiste und die Gesäßspalte beschränkt war, ging voraus. Die übrige Anamnese war negativ. Keine Medikamenteneinnahme. Keine familiäre Belastung. Initial wurde topisch mit Calcipotriol und Betamethasondipropionat-Schaum behandelt. Später ergänzend systemisch mit Acitretin und Methotrexat (15mg/Woche/per os). Der klinische Effekt war unbefriedigend. Im Juli 2022 begann der Patient mit der Behandlung mit Bimekizumab (320 mg alle 4 Wochen). Er berichtete über ein ausgezeichnetes Ansprechen. Keine UAWs. Beide Daumennägel waren unter dieser Therapie nach 2 Monaten normal nachgewachsen (Cirone KD et al. 2023).

1. Ashurst PJC (1964) Relapsing pustular eruptions of the hands and feet. Brit J Derm 76: 169–180
2. Balestri R et al. (2018) Acrodermatitis continua of Hallopeau successfully treated with secukinumab. J Dermatolog Treat 29(sup1):3-5.
3. Bardazzi F et al. (2020) Brodalumab in the treatment of recalcitrant acrodermatitis continua of Hallopeau. Dermatol Ther 33:e14301.
4. Battista T et al. (2022) Acrodermatitis continua of Hallopeau successfully treated with ixekizumab: A case report. Dermatol Ther 35:e15383.
5. Bhate C et al. (2022) Acrodermatitis continua of Hallopeau: historical perspectives and modern management. Ital J Dermatol Venerol 157:132-136.
6. Buder V  et al. (2015) Erfolgreiche Therapie mit Adalimumab bei der Acrodermatitis continua suppurativa. JDDG 13 (Suppl 1) 80
7. Cirone KD et al. (2023) Acrodermatitis continua of Hallopeau successfully treated with bimekizumab: A case report. SAGE Open Med Case Rep 11:2050313X231160937.
8. Crocker HR (1888) Diseases of the skin. Lewis, London
9. Galluzzo M et al. (2019) Biologic therapy for acrodermatitis continua of Hallopeau: Successful treatment with secukinumab and review of the literature. Dermatol Ther 32:e12899.
10. Hallopeau FH (1889) Sur une nouvelle forme de dermatite pustuleuse chronique en foyer à progression excentrique. Congr intern Derm Syph Compt rend, Paris: 344
11. Hallopeau M (1887) Sur un quatrié fait d'acrodermatite suppurative continuu. Ann Dermatol syphiligr 8: 1277–1281
12. Iijima S (2014) Case of acrodermatitis continua of Hallopeau following psoriasis with atypical clinical presentation. J Dermatol 41:1006-1008
13. Maliyar K et al. (2019) The Use of Biologic Therapy in the Treatment of Acrodermatitis Continua of Hallopeau: A Review. J Cutan Med Surg 23:428-435.
14. Navarini AA et al. (2017) European consensus statement on phenotypes of pustular psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 31(11): 1792–1799.
15. Piraccini BM et al. (1994) Hallopeaus acrodermatitis continua of the nail apparatus. Acta Derm Vener 74: 65–67
16. Ruggiero A et al. (2020) Etanercept for pediatric acrodermatitis continua of Hallopeau: A case report and literature review. Dermatol Ther 33:e14046.
17. Sahin MT et al. (2003) Acrodermatitis continua of Hallopeau: was it an outcome of a surgical trauma or initially misdiagnosed as onychomycosis? J Eur Acad Dermatol Venereol 17: 236-238
18. Schmid E et al. (2019) Two cases of acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau's disease) treated with IL-17A inhibitors. J Dtsch Dermatol Ges 17:643-645.
19. Setta-Kaffetzi N et al. (2014) AP1S3 mutations are associated with pustular psoriasis and impaired Toll-like receptor 3 trafficking. Am J Hum Genet 94: 790-797
20. Török L et al. (2003) Pemphigus vegetans presenting as acrodermatitis continua suppurativa. Eur J Dermatol 13:579-581
21. Weisshaar E et al. (2007) Successful etanercept therapy in therapy refractory acodermatitis continua suppurativa Hallopeau. J Dtsch Der matol Ges 5:489-492
22. Wilsmann-Theis D et al. (2004) Successful treatment of acrodermatitis continua suppurativa with topical tacrolimus 0.1% ointment. Br J Dermatol 150:1194-1197
23. Yamamoto H et al. (2023) A case of acrodermatitis continua of Hallopeau evolving into generalized pustular psoriasis successfully treated with guselkumab. Int J Dermatol 62:269-270.