Lichen planus klassischer Typ L43.-

Wilson, 1869

Nicht kontagiöse, subakut bis chronisch verlaufende, ausgeprägt juckende, meist selbstlimitierte (Erkrankungsdauer zwischen 1 Monat und 10 Jahren), inflammatorische Erkrankung der Haut- und/oder der mit Plattenepithel bedeckten Schleimhäute (Darmschleimhaut und die Schleimhäute des Urogenitaltraktes bleiben unbeteiligt)  ungeklärter Ätiologie, mit typischer klinischer (an der Haut wie poliert glänzende Papeln) und histologischer Morphologie (Zerstörung basaler Keratinozyten durch zytotoxische T-Zellen) und einem charakteristischen, häufig beugeseitig betonten Verteilungsmuster.

Der Lichen planus ist durch eine charakteristische "lichenoide Gewebsreaktion" gekennzeichnet, die auch bei anderen inflammatorischen  Prozessen der Haut (z.B. bei lichenoiden Arzneimittelreaktionen, bei einer "Graft-versus-Host Reaktion" beim initialen Lichen sclerosus et atrophicus, beim Erythema dyschromicum perstans) auftreten kann.   

Prävalenz: 0,2%-1,0% der (erwachsenen) Bevölkerung.

Bis zu 25% der Pat. haben einen isolierten Lichen planus der Schleimhaut.

Familiärer Lichen planus ist selten (bekannt sind etwa 100 Fälle). Früheres Manifestationsalter als beim nicht-familiären LP 

Autoimmunreaktion: Bis heute wird die Ätiologie und Pathogenese des Lichen ruber nicht vollständig verstanden. Es bestehen Korrelationen zu Autoimmunerkrankungen, viralen Infekten, Medikamenten sowie mechanischen Triggerfaktoren (Kratzen, Reiben, etc.). LP-artige Läsionen treten bei chronischer Graft-versus-Host-Disease (GVHD) auf, bei der alloreaktive, zytotoxische T-Zellen und Antikörper, die fremde MHC-Moleküle erkennen, entscheidende Effektoren sind. Die morphologische Analogie der dermatitischen Reaktionen führt zur Hypothese, dass beim Lichen planus eine Autoimmunreaktion gegen Epitope basaler Keratinozyten, die durch virale oder medikamentöse Induktion modifiziert wurden, vorliegt. Unstrittig ist, dass die apoptotische Zerstörung der basalen Keratinozyten die gemeinsame Endstrecke der Lichen-planus-Reaktion darstellt (diese spielt sicherlich auch bei anderen Autoimmunerkrankungen der Haut, z.B. LE, eine bedeutende Rolle). Als deren Ursache werden Liganden-Rezeptor-abhängige Fehlregulationen (TNF-alpha/TNFR1 = TNF-alpha-Rezeptor) diskutiert. Ebenso diskutiert wird die bei der Apoptose bekannte, direkte "Porenbildung" durch Perforin und der nachfolgende enzymatische Abbau durch Serinproteasen (s.u. Granzyme B). 

In frühen Veränderungen fällt die deutliche Vermehrung von Antigen-präsentierenden Zellen (APCs) auf. Diese werden möglicherweise von den Keratinozyten selbst durch eine Fehlsteuerung der Zytokinproduktion induziert. 

Virale Antigene scheinen in der Ätiopathogenese des Lichen ruber eine bevorzugte Rolle zu spielen. Die Prävalenz von HCV/HBV-Infektionen (Hepatitis C/B) ist beim Lichen planus 13,5 fach höher als bei Kontrollen. Beim oralen Lichen planus konnten in einem hohen Prozentsatz HCV-RNA und TTV-DNA (Transfusion-transmitted-virus) in läsionaler Schleimhaut nachgewiesen werden. Das Auftreten von Lichen ruber nach HBV-Vakzine ist beschrieben. Die ätiopathogenetische Bedeutung zu HHV-7/HHV-8 ist nicht eindeutig belegbar. Bemerkenswert sind Mitteilungen über das Auftreten eines Lichen ruber nach SARS-CoV-2-Vakzination (Zengarini C et al. 2022). Analoges kann beim Erythema multiforme berichtet werden 

Medikamente: Lichen ruber als UAW nach Therapie mit monoklonale Antikörper gegen den programmierten Zelltod 1 (Anti-PD-1 – z.B. Nivolumab): Diese UAWs umfassen sowohl den klassischen Lichen ruber sowie in selteneren Fällen auch den pemphigoiden Lichen ruber. Als weiterer Lichen-planus- Induktor ist Naproxen bekannt (Güneş AT et al. 2006).

Diabetes mellitus: Auffallend häufig ist eine Assoziation von Lichen ruber und Diabetes mellitus. Bei jedem 2. Patient besteht eine Störung des Glukose-Stoffwechsels und bei jedem 4. ein manifester Diabetes mellitus.

Kontaktallergene: Die Rolle von Kontaktallergien gegen eine Reihe von Metallsalzen (Gold, Amalgam, Kupfer) ist beim oralen Lichen ruber gut bekannt. Hierbei wird diskutiert, dass diese Antigene nach Art von Haptenen eine LP-Reaktion auslösen können.

Paraneoplasie: Vereinzelt existieren Berichte über einen paraneoplastischen Lichen ruber.

Familiäres Auftreten: etwa 100 Fälle von familiärem Lichen planus sind bisher bekannt geworden. Eine signifikante Beziehung zu bestimmten HLA-Typen besteht nicht.

Bevorzugt bei Erwachsenen im 3. bis 6. Lebensjahrzehnt auftretend. Selten bei Kindern (etwa 1-4% der Fälle).

Keine ethnische Prädisposition. Frauen scheinen etwas häufiger als Männer zu erkranken (s. a. Lichen planus mucosae).

Betroffen sind:

Beugeseite der Handgelenke und Unterarme, seitliche Knöchelgegend der Fußgelenke

Schleimhautbefall (30-40%) : Penis, Mund- und Genitalschleimhaut, Ösophagusschleimhaut)

Nägel (10%)

Kapillitium (s.a. Graham-Little-Syndrom).

Generalisiertes oder universelles (erythrodermisches) Auftreten ist möglich (s. Lichen planus exanthematicus)

Beugeseitiger die großen Gelenkbeugen betreffender Lichen ruber   

Zunächst etwa 0,1 cm große, von den natürlichen Hautfurchen umgrenzte, erhabene, plateauartige, glatte, lackartig glänzende (oberflächenglatt wie poliert), deutlich juckende, rote Papeln. Aggregation mehrerer Papeln mit Ausbildung unterschiedlich großer Plaques. Selten ist ein kleinlamelläre Schuppung sichtbar. 

Die diagnostisch wichtige Oberflächenspiegelung der Lichen-planus-Papeln erkennt man am besten bei seitlich einfallendem Licht. Weiterhin typisch sind die Wickhamsche Zeichnung und die lineare Anordnung der Effloreszenzen in Kratz- oder Reibespuren (s.u. Köbner-Phänomen [= isomorpher Reizeffekt]). Der läsionale Juckreiz wird vom Patienten mit Reiben beantwortet (häufig sind Glanznägel nachweisbar); hierbei kommt es selten zu Exkoriationen (damit fehlen frische oder ältere Kratzerosionen wie sie z.B. bei der atopischen Dermatitis zu erwarten sind). 

An den Handflächen und Fußsohlen einschließlich der Seitenkanten zeigen sich lokalisierte, derbe, gelb-rötliche, hyperkeratotische Plaques, an den Kanten mit rotem Randsaum.

Ein unterschiedlich stark ausgeprägter Mundschleimhautbefall (s.a. Lichen planus mucosae) wird bei > 50% der Patienten beobachtet. Typisch sind symmetrische, netzartige oder nummuläre weiße Plaques, auch disseminierte, 0,1 cm große weiße Papeln der Wangenschleimhaut und/oder der Zunge und/oder der Gingiva. Eine Besonderheit stellt der schmerzhafte und therapieresistente, erosive Lichen planus der Mundschleimhaut dar.   

Genitalien, insbes. die Glans penis und die Vulva, werden häufig in Form anulärer oder zirzinärer, weißlicher aber auch roter bzw. erosiver Plaques betroffen (s.u. Lichen ruber mucosae/ Lichen planus vulvae).

Kapillitium (s.u. Lichen ruber follicularis capillitii).

Nägel: Häufig verdünnte und verkürzte ("Verhungern auf halbem Wege") Nägel, häufig ausgefranste Nagelplatten mit Längsverwerfungen der Oberfläche und zahlreichen Tüpfeln. Pterygien möglich. Seltener farblose oder rote Längsstreifungen (Erythronychie). Die komplette Zerstörung der Nagelplatte ist möglich. Nicht selten sind Glanznägel anzutreffen (Folge des Dauerscheuern).

Keine wegweisenden Laborparameter!

Uniformes und pathognomisches histologisches Muster einer klassischen Interface-Dermatitis mit irregulärer, häufig sägezahnartiger Akanthose, kompakter Orthohyperkeratose mit prominenter Hypergranulose (umschriebene Verdickung der keratohyalinhaltigen Zelllagen des Stratum granulosum bedingt das klinische Bild der Wickhamschen Zeichnung). Meist sehr markantes, dichtes, bandförmiges, lymphoidzelliges, epidermotropes Infiltrat. Das entzündliche Infiltrat besteht überwiegend aus oligoklonalen, CD8-positiven, zytotoxischen T-Zellen. Fokale Pigmentinkontinenz. Vakuolige Degeneration der basalen Epithelzelllagen, hierdurch sind Spaltbildungen (Max-Joseph`sche Räume) bis hin zur subepithelialen Blasenbildung (Lichen planus bullosus) möglich. Nachweis zahlreicher zytoider Körperchen (Civatte-Körperchen oder cytoid bodies (Kolloid-Körperchen) s.u. Apoptose). Epidermale Langerhans-Zellen sind in aktiven Läsionen vermehrt. Plasmazellen, neutrophile und eosinophile Leukozyten können vorhanden sein, sind aber nicht häufig.

Typische, kräftige, bandförmige, subepitheliale Fibrinablagerungen. Deutliche Fluoreszenzphänomene der zytoiden Körperchen bei C₃- und IgM-Antikörpern.

• Klinische Differentialdiagnosen:
  • Integument:
    • Psoriasis punctata: Das Auspitz-Phänomen ist stets nachweisbar und fehlt beim Lichen planus stets!
    • Lichenoides Arzneimittelexanthem: Anamnese; meist kein Befall der Mundschleimhaut.
    • Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta: Wie bei der "Heubner'schen Sternkarte" sehr polymorphes, juckendes oder auch brennendes Exanthem, mit Papeln, Erosionen, Ulzera und evtl. hämorrhagischen Bläschen. Das Lichen planus-Exanthem ist monomorph.
    • Papulöses Syphilid: Klinisch fehlt der lichenoide Charakter der Einzelläsionen; Juckreiz ist gering oder fehlend.
    • Skabies: Bei der Skabies sowie beim Lichen ruber können multiple erythematös veränderte Papeln an den Handgelenken die Differentialdiagnose erschweren. 
  • Mundschleimhaut:
    • Leukoplakie: Im Bereich der Mundschleimhaut sind Leukoplakien oder mechanische Schleimhautirritationen abzugrenzen. Histologische Abklärung notwendig. In beiden Fällen fehlen die typischen "Anularstrukturen" des LP.
    • Candidose der Mundschleimhaut: Befall v.a. von Zunge, auch Wangenschleimhaut und weichem und hartem Gaumen mit weißen bis grauweißen, gut abstreifbaren (LP nicht abstreifbar!) Plaques.
    • Gingivitis marginalis: ähnliches, therapieresistentes Muster mit analoger Beschwerdesymptomatik. Histologische Abklärung ist notwendig.
• Histologische Differentialdiagnosen:
  • Lichenoides Arzneimittelexanthem: Weitgehend identisches Bild, apoptotische Keratinozyten sind häufig, evtl. fokale Parakeratose, die beim Lichen planus stets fehlt. Deutliche Histoeosinophilie ist möglich ebenso wie eine plasmazellige Infiltratkomponente.
  • Fixe Arzneimittelreaktion: Zahlreiche apoptotische Keratinozyten, perivaskuläre Infiltratverdichtung, häufig deutliche Eosinophilie, markante Pigmentinkontinenz.
  • Lichen sclerosus et atrophicus: Initial lichenoides Infiltrat ohne 3-Zonen-Phänomen. Dem Lichen planus analoges Muster; später typische zonale Gliederung.
  • Akute graft-versus-Host-Disease: Zahlreiche apoptotische Keratinozyten, starke Vakuolisierung der Junktionszone, weniger dichtes Infiltrat.
  • Papulöses Syphilid: Epidermis mit psoriasiformer Akanthose und fokaler Spongiose; Beimengung neutrophiler Granulozyten und (zahlreicher) Plasmazellen.

In lange persistierenden LP Läsionen der Haut und der Schleimhäute ist ein gewisses (nicht näher zu benennendes) Risiko gegeben epitheliale Tumoren (spinozelluläre Karzinome) zu entwickeln.

Die Therapie richtet sich nach dem klinischen Aspekt und dem Verlauf. Behandlung des Juckreizes steht in vielen Fällen im Vordergrund.

Glukokortikoide: Bei umschriebenem symptomarmem Befund mittelstarke Glukokortikoide wie 0,25% Prednicarbat (z.B. Dermatop® Creme), 0,1% Mometason-furoat (z.B. Ecural® Fettcreme), in hartnäckigen Fällen auch starke 0,05% Glukokortikoide wie Clobetasol (z.B. Dermoxin® Creme), ggf. auch unter Okklusion (2mal/Tag 2-4 Std.).

Ggf. Unterspritzen der Herde mit Glukokortikoid-Kristall-Suspension wie Triamcinolonacetonid (z.B. Volon® A) 10-40 mg mit 2-4 ml 1% Mepivacain in einer Spritze aufziehen und intrafokal applizieren.

Calcineurininhibitoren: Als Off-Label-Use können topisch Tacrolimus oder Pimecrolimus eingesetzt werden. Beide Substanzen sind insbesondere bei Schleimhautbefall wirksam. Wegen der nicht bekannten Langzeitwirkungen von Calcineurininhibitoren und der im Tierversuch nachgewiesenen Kanzerogenität von Pimecrolimus ist die Indikation für die Therapie mit Calcineurininhibitoren aber äußerst streng zu stellen!

PUVA: Bei ausgedehnten, insbes. disseminierten Formen, eignen sich PUVA-Bad-Therapie, eine Re-PUVA-Therapie (PUVA + Acitretin) oder eine systemische PUVA-Therapie. Erfolge zeigen sich in ca. 80-90% der Fälle.

Acitretin: Bei ausgedehntem Befall Beginn der Therapie mit Acitretin (Neotigason) initial 0,5 mg/kg KG/Tag, Erhaltungsdosis 0,1-0,2 mg/kg KG/Tag nach Klinik. Systemische Retinoide erreichen in Studien die höchsten Evidenzgrade (Schilling L et al. 2018). Auslassversuch frühestens nach 1/2 Jahr. 

Alternativ oder bei starker Ausprägung: Acitretin in Kombination mit Glukokortikoiden wie Prednisolon (z.B. Decortin H) initial 0,5 mg/kg KG/Tag, Ausschleichen über einen Zeitraum von 4-6 Wochen. Erhaltungsdosis nach Klinik mit 5-10 mg/Tag.

Alternativ: Weitere Systemtherapeutika, die in verschiedenen kleineren Studien beschrieben wurden, können als "third line" Therapie bei therapieresistentem Lichen planus des äußeren Integumentes angesehen werden. Hierzu gehören: Ciclosporin A, Griseofulvin, orales Metronidazol, Sulfasalazin,  Mycophenolatmofetil, Azathioprin, Thalidomid.

Alternativ, experimentell: Apremilast, ein orales Thalidomid Analogon, das in einer kleineren monozentrischen Studie für den exanthematischen Lichen planus erfolgreich getestet wurde.

Spezielle Fragestellungen:

• Beim i.A. therapieresistenten Lichen planus erosivus mucosae (s. dort) sind stärkere lokale oder auch systemische immunsuppressive Maßnahmen notwendig.
• Lichen planus genitalis: Therapeutische Maßnahmen s.u. Lichen planus erosivus mucosae.
• Lichen planus follicularis capillitii (s. dort).
• Lichen planus der Nägel: I.A. keine spezielle Therapie, da Nagelveränderungen meist mit anderen LP-Läsionen auftreten. Einige US-Autoren empfehlen periläsionale Unterspritzungen mit Glukokortikoiden (Cave! Schmerzhaftigkeit). In Einzelfällen wurde von guten Therapieerfolgen unter Ciclosporin A (initial: 2x100mg/Tag p.o. Erhaltungsdosis 100mg/Tag p.o.) berichtet. Eigene Erfahrungen bestehen mit Azathioprin (initial: 1,0-1,5mg/kgKG, Erhaltungsdosis bei 0,5mg/kgKG).
• Bei medikamentös induziertem Lichen planus sind die initiierenden Medikamente abzusetzen. Ansonsten Therapie wie beim klassischen Lichen planus.

Unterschiedlicher Verlauf: Akuter Verlauf mit Abheilung innerhalb eines Jahres bis hin zu jahrelangem (jahrzehntelangem) chronischem Verlauf. Spontanremissionen sind möglich. Jahrelang bestehende Schleimhautveränderungen sind als fakultative Präkanzerosen anzusehen!

Extern: Phytotherapie: Juckreizstillende Pflanzeninhaltsstoffe mit Kühleffekt wie: Campher, Minz-oder Pfefferminzöl, Menthol in DAC-Creme als Basisgrundlage, Capsaicin (0,02-0,075%) können bei intakter Haut! 2-3x /Tag appliziert werden.

Rezepturbeispiel für eine 1% Menthol-Creme:

• Menthol1,0
• DAC-Basiscreme ad 100,0.
• S.:Ambiphile 1% Menthol-Creme 2–3mal/Tag auf die juckenden Hautstellen auftragen. Aufbrauchfrist: Tube: 6 Monate

Systemisch: Weiterhin wird orales Bromelain (z.B. Bromelain-POS) oder Phlogenzym (Phlogenzym-mono) empfohlen. 

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