Graft-versus-Host Disease akute L99.1-

Durch die Übertragung allogener immunkompetenter Spender T-Lymphozyten ausgelöste Erkrankung innerhalb der ersten 100 Tage nach Transplantation mit abdominellen Schmerzen, Diarrhoe, Störung der Leberfunktion und Hautveränderungen. Die akute GvHD tritt v.a. nach myeloablativer Konditionierung mit Ganzkörperbestrahlung mit 12 Gy auf.

Durch die Übertragung allogener immunkompetenter Lymphozyten, z.B. bei Knochenmarktransplantation, kommt es zur spezifischen immunologischen Reaktion der Lymphozyten gegen das Körpergewebe des Empfängers. Zielzellen sind insbesondere die Haut, die Leber und der Gastrointestinaltrakt.

In jedem Lebensalter auftretend, abhängig vom Zeitpunkt der Vorbehandlung.

Typischerweise sind das Gesicht, die Handteller und Fußsohlen betroffen, wobei die chronisch lichtexponierten Stellen eine stärkere Symptomatik aufweisen.

Juckreiz, Druckschmerzhaftigkeit und Erytheme palmoplantar und retroaurikulär. Innerhalb von 24 Std. entwickelt sich ein polymorphes, meist makulopapulöses, morbilliformes oder scarlatiniformes Exanthem; es werden jedoch auch hämorrhagische Aspekte gefunden. Als Maximalform kann sich eine bullöse GvHD unter dem Bild einer Toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) von Haut und Schleimhaut entwickeln. S. Tabelle 1. Schleimhautbeteiligungen im Rahmen der akuten GvHD äußern sich in Form einer meist schmerzhaften Mukositis, mit unspezifischem Enanthem, jedoch auch lichenoiden, retikulären ( Lichen planus-artige) Zeichnungen. Diese sind meist vergesellschaftet mit Xerostomie, im Sinne eines "Overlap-Syndrom", dem gleichzeitigem Auftreten von akuter und chronischer GvHD zu interpretieren.

Laut Studien untersucht ist die Behandlung des Pruritus mittels topischer Applikation von 0,1% Tacrolimus-Salbe. 72% der Patienten gaben eine deutliche Minderung des Juckreizes an.

Dermatologisch relevant ist der frühzeitige Einsatz der PUVA-Therapie, die bei der akuten GVHR gute Resultate zeigt und auch die Rate der Patienten mit Übergang in eine chronische GVRH absenken kann. Dosis initial 0,5-0,25 J/cm² bei 0,6 mg/kg KG/Tag Methoxsalen (z.B. Meladinine), Dosiserhöhung bis auf 8 J/cm² über mehrere Sitzungen. Erhaltungstherapie 1-2mal/Woche über 1-2 Jahre.

Ab Grad II systemische Immunsuppression mit systemischen Glukokortikoiden wie Prednisolon (z.B. Decortin H) 100 mg/Tag in Kombination mit Ciclosporin A (Sandimmun) 5 mg/kg KG/Tag. Bei Nichtansprechen kann zusätzlich Antithymozytenglobin i.v. eingesetzt werden. Therapieversuch mit monoklonalen Antikörpern, z.B. gegen den alpha/beta T-Zellrezeptor ist möglich. Bei Grad-IV-GVHR ist die Überlebensrate äußerst gering.

Die Prophylaxe einer akuten Graft-vs-Host Erkrankung erfolgt mit oral verabreichtem Ciclosporin A oder optional Tacrolimus in Kombination mit entweder Methotrexat oder Mycophenolat mofetil. Vor dem Hintergrund einer allogenen Stammzelltransplantation bzw. bei Familienspende mit erhöhtem Risiko für eine Graft-vs-Host-Reaktion lässt sich das Therapieschema gegebenenfalls mit Anti-T-Zell-Immunglobulin ergänzen. Bereits zum Zeitpunkt der Transplantation sollten wirksame Spiegel von Ciclosporin A erreicht sein, entsprechend sollte die Prophylaxe bereits davor begonnen werden. Die optionale Gabe von Tacrolimus bietet sich insbesondere dann an, wenn unter Ciclosporin-Therapie hepatotoxische Nebenwirkungen beobachtet werden.

Stadieneinteilung der akuten Graft-versus-Host Disease(nach Glucksberg et al.)

 

1. Eppinger T et al. (1990) 8-Methoxypsoralen and ultraviolet a therapy of cutaneous manifestations of graft-versus-host disease. Transpl 50: 807–811
2. Ferrara Jl et al. (2009) Graft-versus-host-disease. Lancet 373: 1550-1561
3. Karrer S (2003) Cutaneous graft-versus-host disease. Hautarzt 54: 465-480
4. Reinauer S et al. (1993) Photochemotherapie (PUVA) der akuten Graft-versus-Host-Erkrankung. Hautarzt 44: 708–712
5. Stander S, Luger TA (2003) Antipruritic effects of pimecrolimus and tacrolimus. Hautarzt 54: 413-417
6. Volc-Platzer B (1992) Graft-versus-host reaction (GvHD). Hautarzt 43: 669–675
7. Ziemer M et al. (2020)  Hautmanifestationen der akuten und chronischen Graft-versus-host-Erkrankung nach allogener Stammzelltransplantation. Hautarzt 71 :557-568.