Lichen sclerosus (Übersicht) L90.4

Der Lichen sclerosus (Lichen von griech. leichen= Flechte, sclerosus von griech. skleros = hart, trocken, spröde) ist eine erworbene, nicht-infektiöse, mukokutane, chronisch-entzündliche (autoimmunologische) Erkrankung mit phasenhaftem Krankheitsverlauf. 

Klinisch-topographisch läßt sich der Lichen sclerosus einteilen:

• Lichen sclerosus des Penis (des Mannes)
• Lichen sclerosus der Vulva (der Frau)
• Extragenitaler Lichen sclerosus 

Die unterschiedlichen klinischen Abläufe und Prognosen erlauben eine Einteilung in:

• Präpubertärer Lichen sclerosus 
• Postpubertärer Lichen sclerosus    

Je nach Kollektiv unterschiedliche Angaben.

Bei jungen Mädchen werden Prävalenzen von 0,1%,  bei erwachsenen Frauen von bis zu 3% angegeben.  

Bei Querschnittsanalysen größerer nicht vorselektierter männlicher US-Kollektive fanden sich Prävalenzen von 1,4 - 2,1/100.000.

Es handelt sich (analog zum Lichen planus) um eine T-Zell-vermittelte Erkrankung (Terlou A et al. 2012) 

Diskutiert wird v.a. eine autoimmunologische Genese; weiterhin hormonelle Faktoren, Dysregulation der Sexualhormone, infektiöse Genese (Borrelia burgdorferi; EBV-Infektion ?), Bildung von Autoantikörpern gegen ECM1 (Extrazelluläres Matrixprotein-1 - Nachweis bei 60-70% der Fälle; das Auftreten dieser Autoantikörper scheint eher ein Sekundärphänomen zu sein), genetische Disposition (seltenes familiäres Auftreten, Assoziation mit HLA-B40, HLA-B44).  Spezifische Autoantikörper fehlen. Hyaluronsäure ist in der Lichen sclerosus-Läsion akkumuliert, verbunden mit einer verminderten Expression von CD44 (Kaya G et al. (2000). 

Nachweis assoziierter Autoimmunerkrankungen wie (Zahlen aus einem Kollektiv von 190 Pat.):

• autoimmunologische Schilddrüsenerkrankungen (16%)
•  Vitiligo (10%)
•  Alopecia areata (3%)
• perniziöse Anämie (3%)
• primär biliäre Zirrhose

Eine Assoziation mit einem systemischen Lupus erythematodes wurde in mehreren Fallberichten erwähnt.

Immunhistologische Gemeinsamkeiten mit der zirkumskripten Sklerodermie lassen an eine mögliche pathogenetische Verwandtschaft denken.

Der genitale Lichen sclerosus zeigt 2 Altersgipfel: 

• Präpubertär: Beginn bei Kindern meist zwischen 5.-11. Lebensjahr.
• Postpubertär: Erwachsene Frauen und Männer werden im mittleren Lebensalter (30-50 Jahre) betroffen, Frauen bevorzugt in der Menopause; möglicherweise treten die ersten Symptome schon deutlich vor der Menopause auf (Kirtschig G 2018). 

Frauen sind 4-10mal häufiger betroffen als Männer.

Der extragenitale Lichen sclerosus betrifft v.a. Erwachsene. Etwa 6-11% des gesamten Lichen-sclerosus-Kollektivs ist extragenital befallen. 

Genitoanalbereich: Vulva, Präputium, Glans penis, Analbereich (häufig genito-anales Muster in einer 8-Formation, diese ist v.a. beim präpubertären Lichen sclerosus nachweisbar).

Extragenital (etwa 10% der Fälle): Vor allem seitliche Halspartie, Schlüsselbeingegend, prästernal, submammär auch mammär, Beugeseiten der Unterarme, Schultern, selten Mundschleimhaut.

I. Genitaler/Genito-analer Lichen sclerosus:

• Präpubertär: Typisch ist ein anogenitaler Befall mit scharf begrenzten, weißlichen Plaques mit spiegelnder Oberfläche, die häufig in einer 8-Formation Vulva und Anus umfassen. Die initialen Lichen sclerosus-Herde verursachen meist keine Beschwerden. Gelegentlich wird leichter Juckreiz angeben,  
• Bei Erwachsenen stehen quälender Pruritus, manchmal kombiniert mit Schmerz (Rhagadenbildung) v.a. beim Geschlechtsverkehr im Vordergrund.
• Im späteren Verlauf finden sich weißlich-atrophische, porzellanartige, deutlich konsistenzvermehrte Plaques mit Tendenz zur Schrumpfung. Häufig blutende Rhagaden mit Neigung zur Superinfektion. Weiterhin auch flächenhafte, langzeitig persistierende läsionale Einblutungen, die klinisch das Bild dominieren können und diagnostisch irritierend sein können (Sklerose wird durch ältere oder frische "Blutseen"  flächig überdeckt). Im Spätstadium unterschiedliche Schweregrade der vulvären Atrophie mit Atrophie der kleinen (kleine Labien können komplett verschwinden)  und nachfolgend der großen Labien, im weiteren Spätstadium Befund der Kraurosis vulvae.
• Männer (s. u. Lichen sclerosus des Penis): Balanopräputiale Sklerose mit Erosionen und Rhagaden. Auch flächige Hämorrhagien sowie unterschiedlicher Schweregrad einer Phimose. Synechien; im Spätstadium Bild der sog. "Balanitis xerotica obliterans". Die konkordante Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen liegt in größeren Kollektiven bei etwa 5%.  

II. Extragenitaler Lichen sclerosus: 

1. Konfetti-Typ: Es finden sich meist disseminierte oder auch gruppierte, weiße oder grau-braune, etwa 0,2-0,5 cm große Flecken und Plaques. Auftreten v.a. an den Axillen und Beugeseiten der Handgelenke, am Rumpf und am Nacken. Bei diesem Typus häufig kein Schleimhautbefall.
2. Landkarten-Typ: Hierbei sind die zunächst kleinherdigen Lichen sclerosus-Herde zu größeren, landkartenartigen Flächen konfluierte Flecken und Plaques mit atrophischer pergamentartiger Oberfläche (häufig Befall der weiblichen Mammae). Typisch sind rote Umrandung der Herde (Zeichen der unterliegenden Entzündung). Auch bandförmige Hyperpigmentierungen werden im Randbereich des Lichen sclerosus gefunden. Seltener ist eine läsionale Blasenbildung. Nahezu pathognomonisch sind läsionale Einblutungen, die je nach Bestanddauer in unterschiedlichen Rottönen (hellrot, sattrot oder robraun) zu finden sind. Sehr selten ist ein Befall der Mundschleimhaut. 
3. Sonderformen: Bullöser oder hämorrhagischer Lichen sclerosus. Die hämorrhagische Komponente entsteht durch sekundäre (häufig traumatisch induzierte) Einblutungen in das Areal des Lichen sclerosus. In dieser "bradytrophen" Zone wird Blut nur sehr langsam abgebaut, sodass die Einblutung über mehrere Wochen nachweisbar ist.

Frühstadium: Epithelatrophie, Orthohyperkeratose, Hypergranulose. Subepithelial bandförmig angeordnetes, epidermotropes rundzelliges Infiltrat. Dieses kann durchaus erhebliche Dichte annehmen, so dass differentialdiagnostisch eine Abgrenzung zu epidermotropen kutanen T-Zell-Lymphomen erfolgen muss.

Intermediärstadium: Elastikafaser-freie Ödemzone, mit weitklaffenden Blut- und Lymphgefäßen, die sich reißverschlussartig zwischen die Epidermis und die bandförmige Entzündungszone schiebt. Bullöse Umwandlung ist möglich.

Spätstadium: Zunehmende Sklerosierungstendenz und Rückbildung der zellulären Entzündungsphänomene.

Immunhistologie: Dermales Infiltrat überwiegend aus T-Lymphozyten, mit hohem Anteil von B-Lymphozyten (20-30%).

Hinweis: ausreichend tiefe Stanzbiopsie (nicht quetschen) aus läsionaler, nicht-steroidal vorbehandelter Haut/Schleimhaut. 

Klinisch:

• Zirkumskripte Sklerodermie (Guttata-Typus): kein genitaler oder analer Befall. An Rumpf und Extremiäten plaqueförmig. Oberfläche nicht pergamentartig kräuselbar. 
• Lichen planus: gleichmäßiger livider Farbton, meist deutlich tastbare Erhöhungen (Papel oder Plaque); Juckreiz 
• Lichen simplex chronicus Vidal: kein Schleimhautbefall, ausgeprägter Juckreiz, extragenitale kutane Läsionen
• Psoriasis anogenitalis: kein Schleimhautbefall; scharfe Begrenzung zur gesunden Haut; häufig extragenitaler Befall.
• Vitiligo: scharfe, häufig bizarre Abgrenzung zur gesunden Haut; kein Juckreiz, keine Induration der Haut, extragenitaler Befall!
• Candidainfektionen: mazerierte, unscharf begrenzte Areale, Leisten- und Analregion meist mit mitbefallen. Adipositas, Immobilität, Immunstörungen, mykologischer Nachweis der Hefen! 

Histologisch:

• Lichen ruber: Hyperorthokeratose, ausgeprägte Hypergranulose, keine Ausbildung einer sog. öden Zone
• Acrodermatitis chronica atrophicans: eher spärliches diffuses lymphozytäres Infiltrat; relvanter Anteil an Plasmazellen. Keine subepithelial bandförmige Anordnung.
• Mycosis fungoides: dichtes lymphozytäres Infiltrat, Zell-und Kernpolymorphie, eosinophile Granulozyten. Keine öde Zone. 

Phimose mit nachfolgenden Komplikationen; Atrophie des äußeren Genitals, Kraurosis vulvae (s.a. Lichen sclerosus der Vulva)

Merke! Der Lichen sclerosus et atrophicus im Genitalbereich führt in im späten Erwachsenenalter in  3-6% zur Karzinomentwicklung. Frauen sind bevorzugt betroffen!

Wichtig ist es zusammen mit den Patienten das Therapieziel festzulegen. Im Vordergrund steht die Minimierung der Symptome.  

Die zu wählende therapeutische Option ist abhängig vom Alter des Patienten, von der Lokalisation (der vulväre LS bedarf einer anderen Therapie als der penile LS) und dem Schweregrad der Erkrankung (s.u. Lichen sclerosus der Vulva)

Bei geringem Befall (kleinere Plaques) sind reine Lokalmaßnahmen zu bevorzugen.

Bei ausgedehnterem Befall ist beim penilen Lichen sclerosus ein invasives Vorgehen (Zirkumzision) frühzeitig anzuraten.

Eine konsequente externe Behandlung ist insbes. im Genitalbereich aufgrund des quälenden Juckreizes sowie der fortschreitenden Sklerosierung notwendig. 

•  Glukokortikoide:
  • Glukokortikoidexterna sind die Therapeutika der ersten Wahl (Procedere bei vulvären Lichen sclerosus s. dort). Empfehlenswert ist eine intervallartige Stoßtherapie  mit Verwendung hochpotenter Glukokortikoidexterna.  
  • Relativ gute Erfolge sind v.a. bei genitalen Läsionen mit starkem Juckreiz oder Schmerz mit intraläsionalen Glukokortikoidinjektionen zu erzielen, wie Triamcinolonacetonid-Kristallsuspension (z.B. Triam 10 Lichtenstein brennt weniger als Volon A) verdünnt 1:1 mit Lokalanästhetikum, z.B. Scandicain. Die Injektionen können ggf. in Kombination mit Kryochirurgie eingesetzt werden.
• Calcineurininhibitoren: Gute klinische Ergebnisse mit deutlicher Besserung der subjektiven Symptomatik und längerzeitigen Remissionen können unter einer topischen Therapie mit Tacrolimus (0,1% Protopic-Salbe) oder Pimecrolimus (Elidel Creme 1%) erzielt werden. Cave: häufig wird initales Brennen nach Auftragen angegeben. Langzeiterfahrungen fehlen derzeit noch. Ggf. empfiehlt es sich in einer Übergangsphase die Präparate auch im täglichen Wechsel mit Glukokortikoidexterna einzusetzen.  
• Hormone: In frühen Stadien bei Frauen, insbes. bei jüngeren Frauen, Therapieversuch mit östrogen- u. progesteronhaltigen Präparaten (z.B. Linoladiol N Creme, Cordes Estriol Creme, Estriolsalbe) über mehrere Wochen. Hierunter zeigen sich relativ gute Erfolge.
• Bei Männern kommt es unter 2-5% Testosteron-Salbe/Gel (z.B. Androderm,  R249 ) über mehrere Monate in vielen Fällen zu guten Resultaten. Diese Therapie ist bei Frauen wegen der Gefahr der Virilisierung nicht mehr zu vertreten!  Cave! Resorption! Bei Mädchen ist diese Therapie absolut  kontraindiziert!
• Pflegende Externa: Bei Befall der großen oder kleinen Labien sorgfältige Lokalpflege (Dexpanthenol-Salbe  R065 , Östrogen-haltige hydrophile Cremes) und penible Intimpflege. Benutzen eines Bidets nach dem Toilettenbesuch, falls Bidet nicht vorhanden, wäre eine gute Möglichkeit das HappyPo Easy-Bidet (mobile Hand-Po-Dusche). Falls dies nicht möglich ist, zunächst Abtupfen mit feuchtem Toilettenpapier, anschließend Betupfen der Läsionen mit Öl-getränkten Hygienetüchern. Vor Sport oder längeren Märschen Auftragen einer hydrophilen, ggf. auch hydrophoben Salbe, z.B. Vaselin. alb. oder als Fertigpräparat Deumavan®-Salbe.
• Ergänzend werden beim genitalen und perianalen LS regelmäßige Sitzbäder mit adstringierenden Mitteln (z.B. Tannosynt) empfohlen.   
• Behandlung eines genitalen Fluors, insbes. einer Candidose.
• Alternativ: Über vergleichbare Ergebnisse zu den Calcineurininhibitoren, wurden in einem alternativen Ansatz mit einem Thymus-Peptid-Wirkstoff (Sclero Discret Thymusskin Intimpflege Creme) berichtet. Diese Ergebnisse bedürfen einer weiteren Bestätigung.

• bei schwerem Befall Behandlung mit Methotrexat (15mg/Woche über einen Zeitraum von 6-12 Monaten; persönliche Erfahrungen). 
• Versuch mit Acitretin (Neotigason) 0,1-0,2 mg/kg KG/Tag (die persönlichen Erfahrungen sind eher negativ)
• Alternativ Penicillin 10 Mega IE/Tag für 10 Tage, 3 Behandlungszyklen im Abstand von 4 Wochen (Therapieerfolge sind nicht sehr befriedigend!).
• Alternativ Sulfasalazin (z.B. Azulfidine) 2-4 g/Tag.
• Ggf. Therapie mit Chloroquin (z.B. Resochin) 250 mg/Tag p.o. (auch diese Therapiestrategie ist nach eigenen Erfahrungen nicht sonderlich erfolgreich!).

Bei ausgedehnter klinischer Symptomatik sind operative Verfahren einzusetzen:

• Kryochirurgie: Gute Erfolge sind mit dem offenen Verfahren, bei umschriebenen Läsionen mit geschlossenen Systemen (Stempel) zu erzielen. Hierunter andauernde tritt Besserung des Juckreizes sowie der Sklerosierungen (Anwendung insbes. im Genitalbereich) ein. Diese Therapie kann ebenfalls bei Kindern eingesetzt werden.
• Über Erfolge mit ablativen Lasern wurde berichtet. Die Langzeitergebnisse bleiben abzuwarten.
• Bei Befall des Präputiums und/oder der Glans penis empfiehlt sich eine Zirkumzision. Die Zirkumzision ist frühzeitig anzustreben, da mit diesem Therapieansatz die besten Langzeiterfolge zu erreichen sind.
• Beim Lichen sclerosus der Vulva sind operative Therapien angezeigt wenn Synechien und Fusionen der Labien eingetreten sind. Auch bei Verengungen des Orificium externum der Urethra ist eine operative Korrektur notwendig .  

Quoad vitam gut, quoad sanationem bei Erstmanifestation im Erwachsenenalter zweifelhaft. Chronischer, evtl. jahrzehntelanger, schubweiser Verlauf.

Irreversible Atrophie v.a. des Genitals mit Phimose und Atrophie der Glans penis beim Mann und sog. Kraurosis vulvae bei der Frau.

Beim kindlichen Lichen sclerosus ist die Chance einer Ausheilung bis zu Pubertät > 80% (eigene Beobachtungen!). Bei einem kleinen Teil persistieren die Veränderungen (meist in leichterer Form) jedoch auch im Ewachsenenalter.

Es gibt eine deutliche Assoziation zwischen genitalem Lichen sclerosus und zirkumskripter Sklerodermie.

Bemerkung: Patientinnen mit einem genitalen Lichen sclerosus leiden häufig unter dem "Niemandslandphänomen". Sie befinden sich an der Grenze zwischen Dermatologie und  Gynäkologie und fühlen sich nicht gut aufgehoben.  

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