Diabetes mellitus Hautveränderungen E10-E14 + Hauterkrankung

Diabetes mellitus ist die häufigste Stoffwechselerkrankung des Menschen; 5 Mio. Menschen in Deutschland leiden an dieser Erkrankung. Etwa 1/3 der Diabetiker entwickeln Hauterkrankungen. Diese treten sowohl bei manifestem Diabetes, wie auch im vordiabetischem Stadium auf. Sie können jedoch auch überlagert werden durch diabetogen induzierte Organerkrankungen (Nephropathie, Neuropathie, Retinopathie, Makro-und Mikroangiopathie).

Die diabetischen Hautveränderungen sind zum Teil mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden.

4 Typen des Diabetes werden unterschieden:

• Typ 1-Diabetes (Sonderform LADA-Diabetes)
• Typ 2-Diabetes  (>90%)
• Typ 3-Diabetes = andere spezifische Diabetesformen (z.B. Medikamente wie Glukokortikoide,  genetische Defekte in der beta-Zellfunktion (MODY1-14), seltene immunologische Erkrankungen; genetische Formen)
• Typ 4-Diabetes = Gestationsdiabetes (GDM).

• Hautveränderungen treten sowohl bei manifestem Diabetes, als auch im vordiabetischen Stadium auf. Die aufgeführten Prozentzahlen beziehen sich auf mehrere Publikationen mit größeren Kollektiven.
• Hautveränderungen bei Diabetes mellitus können 5 Krankheitsgruppen zugeordnet werden:
  1. Hautinfektionen
  2. Hauterkrankungen mit überhäufiger Assoziation zu Diabetes mellitus
  3. Hauterkrankungen durch diabetische Komplikationen
  4. Hauterkrankungen infolge diabetogener Organerkrankungen und deren sekundären Auswirkungen auf die Haut (z.B. Auswirkungen einer Diabetischen Nephropathie) 
  5. Reaktionen auf die antidiabetische Therapie (UAW).

Hautinfektionen:

• Bakterielle Infektionen:
  • Follikulitis
  • Furunkulose
  • Abszess, Phlegmone
  • Nacken- Karbunkel
  • Erythrasma
  • Otitis externa (auch durch Pseudomonas aeruginosa).
• Hefepilzinfektionen (Gastrointestinale Candidose als Reservoir; ebenso die Zahnprothesen; cave: Plastik-Verweilkatheter - hier auch Non-C-albicans Erreger wie C. glabrata und C. tropicalis):
  • Candidose (14% der Diabetiker)
  • Candidose, chronische mukokutane
  • Balanitis, Vulvovaginitis
  • Paronychie
  • Perlèche.
• Sonstige Infektionen:
  • Tinea (one hand two feet syndrome)
  • Scabies norvegica
  • Mucormykosen.

Hauterkrankungen mit überhäufiger Assoziation zu Diabetes mellitus:

• Granulomatöse Veränderungen:
  •  Granuloma anulare disseminatum (0,2%)
  •  Necrobiosis lipoidica.
• Stoffwechselstörungen:
  •  Glukagonomsyndrom (Erythema necrolyticum migrans)
  •  Hyperlipoproteinämie (eruptive Xanthome: bei 0,6% der Diabetiker)
  •  Porphyria cutanea tarda
• Insulinresistenzsyndrome:
  • Filiforme Fibrome der Axillen/Leistenregionen (bei 26% der Diabetiker)  
  • Acanthosis nigricans (bei 5% der Diabetiker)
  • Kongenitale Lipodystrophie.
• Erkrankungen des Bindegewebes:
  • Diabetische Dermopathie
  •  Werner-Syndrom (Progeria adultorum)
  •  Bullosis diabeticorum
  •  Epidermolysis bullosa acquisita.
  •  Dupuytrensche Kontraktur
  •  Induratio penis plastica
  •  Scleroedema adultorum
  • Syndrom der eingeschränkten Gelenkbeweglichkeit (limited joint mobility).
• Sonstige Erkrankungen:
  • Lipidablagerungserkrankungen, systematisierte
  • Morbus Kyrle (Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans)
  • Reaktive, perforierende Kollagenose
  • Lichen planus (mit oralem Schleimhautbefall)
  • Schwarze Haarzunge
  • Kaposi-Sarkom
  • Pseudosklerodermien
  • Bullosis diabeticorum (0,4%)
  • Hirsutismus (diabeticorum)
  • Zusammen mit  M. Addison, Hashimoto Thyreoiditis beim autoimmunologischen polyendokrinologischen Syndrom.
  • Ablagerungen, Verfärbungen:
    •  Eruptive Xanthome (Hyperlipidämische Xanthome: 0,6%) 
    •  Vitiligo
    •  Rubeosis diabeticorum
    •  Erythema palmare et plantare symptomaticum
    •  Erythromelalgie
    •  Pseudoacanthosis nigricans
    •  prätibiale Pigmentflecken.

Hauterkrankungen durch diabetische Komplikationen:

• Angiopathien:
  • Atrophie blanche
  • Ulcus cruris
  • Thrombophlebitis
  • Arteriosklerose mit pAVK
  • Purpura
  • Sonstige chronische Wunden.
• Polyneuropathie (s.u. Diabetische Polyneuropathie):
  • Gewöhnliche Druckschwielen, bei fehlerhafter Druckbelastung der Fußsohlen  
  • Burning-feet-Syndrom
  •  Malum perforans
  •  Diabetisches Fußsyndrom
  •  Diabetischer Pruritus (Bei 27.5% der Patienten mit Typ 2-Diabetes - Ko MJ et al. 2013)
• Diabetische Nephropathie mit dermatologischen Komplikationen einer potenziell auftretenden überlagernden chronischen Nierenerkrankung (v.a. bei terminaler Niereninsuffizienz).  

Hauterkrankungen durch antidiabetische Therapie:

• Orale Antidiabetika:
  • Allergische Reaktionen
  • Photosensibilitätsreaktionen
  • Alkohol-induzierte Flushphänomene unter Sulfonylharnstoffen.
• Insulin:
  • Allergische Reaktionen (5-10%)
  • Insulininduzierte Lipatrophie (14%)
  • Lipomatosen ( Lipomatose, benigne symmetrische)
  • "Insulintumoren" (an den Injektionsstellen des Insulins).

Prävalenz des Diabetes mellitus: 6% der Bevölkerung. Etwa ein Drittel aller Diabetiker entwickeln im Laufe der Erkrankung Hauterscheinungen.

Es isz nachweisbar, dass der Diabetes mellitus zum einen direkt erhöhte pathologische Glukosekonzentrationen schädigt, zum anderen indirekt, durch Bildung von "advanced glycation end‐products (AGEs)". AGEs entstehen in einer nichtenzymatischen Reaktion (Glykation) von Glukose und Proteinen, Lipiden und NukleinsäurenAGEs. Sie induzieren negative Wirkung auf nahezu alle Zellsysteme. So hemmen pathologische Glukosekonzentrationen die Proliferation, Migration und Proteinbiosynthese von Keratinozyten und Fibroblasten. In Endothelzellen bewirken sie Apoptose und hemmen die Stickstoffmonoxid‐Synthase (NOS) und damit die NO‐Synthese. Dies führt in vivo zu einer verminderten Vasodilatation . Pathologische Glukosekonzentrationen unterdrücken die Chemotaxis und Phagozytose von Zelltypen der angeborenen Immunabwehr.

AGEs interagieren mit einer Reihe von intrazellulären und extrazellulären Proteinen, z. B. Kollagen‐Typ I, Superoxid‐Dismutase 1 oder Epidermal growth factor receptor und schwächen deren biologische Funktion ab. Weiterhin binden AGEs an RAGE (Receptor for AGEs). Dadurch kommt es zu Aktivierung des NF‐κB‐Signalweges mit Induktion proinflammatorischer Zytokine . Sowohl pathologische Glukosekonzentrationen als auch AGEs führen zu einer vermehrten Bildung von intrazellulärem oxidativen Stress  (Bildung reaktiver Sauerstoffspezies - ROS). Ursächlich ist eine Depletion antioxidativer Schutzenzyme wie Glutathion oder der mitochondrialen Superoxid‐Dismutase. Zum anderen kommt es zur Induktion von ROS‐generierender Enzyme wie z. B. Nikotinamid‐Adenin‐Dinukleotid‐Phosphat‐Oxidase .

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