Kaposi-Sarkom (Übersicht) C46.-

Kaposi, 1872

Seltene, primär in der Haut, sekundär auch in anderen Organen auftretende, multifokale angioproliferative Neoplasie. Das Kaposi-Sarkom tritt spontan oder im Rahmen einer HIV-Infektion auf.  

Klinische Formen:

1. Klassisches/sporadisches Kaposi-Sarkom: V.a. bei Männern aus Südosteuropa auftretend; Assoziation zu HLA DR5; Beginn jenseits des 50. Lebensjahres. Lokalisation an den distalen Extremitäten, zentripetale Ausbreitung, Organ- oder Mukosabefall in 5-20% der Fälle. Meist jahrzehntelanger Verlauf.
2. Afrikanisches/endemisches Kaposi-Sarkom: V.a. bei afrikanischen Kindern; unterschieden werden Haut- und Lymphknotentyp; meist fulminant aggressiver Verlauf.
3. HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom: Bei AIDS-Patienten (v.a. männliche Homosexuelle). Disseminierter Hautbefall (Extremitäten, Stamm, Akren) und Schleimhautbeteiligung bei 30% der Pat. Meist variabler Verlauf, häufig Organbeteiligung (Lymphknoten, Gastrointestinal-Trakt, Lunge). S. Tabelle 1.
4. Kaposi-Sarkom bei immunsupprimierten Patienten (auch iatrogenes Kaposi-Sarkom): Iatrogen, nach Organtransplantation (0,5-5,3% der Organ-transplantierten Patienten) oder bei verschiedenen Erkrankungen, z.B. Lupus erythematodes, systemischer oder schwerer atopischer Dermatitis. V.a. bei Männern, ähnlicher Verlauf wie das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom.
5. Kaposi-Sarkom bei MSM ohne HIV-Infektion (Kaposi-Sarkom, das bei Männer auftritt, die Sex mit Männern haben und nicht HIV infiziert sind. Es ist ein neuer Subtyp, der in letzter Zeit häufiger beobachtet wird. Vom klinischen Verlauf ähnelt das Kaposi Sarkom dem klassischen Typ und stellt eine indolente Form dar. Die Krankheitsschwere korreliert mit der CD4-Zellzahl und CD4/CD8-Ratio.)

Stadieneinteilung nach Mitsuyasu und Groopman (Stadium und Klinischer Befund):

• Stadium I: Umschrieben kutan (< 10 Herde oder eine anatomische Region)
• Stadium II: Disseminiert kutan (> 10 Herde oder > 1 anatomische Region)
• Stadium III: Ausschließlich viszeral
• Stadium IV: Kutan und viszeral
  • Stadium IV A: Ohne Allgemeinsymptomatik
  • Stadium IV B: Mit Fieber u./o. Gewichtsverlust.

ACTG-Stadieneinteilung der HIV-assoziierten Kaposi-Sarkome s. Tab.

Inzidenz (klassisches Kaposi-Sarkom): 1/10 Millionen Einwohner/Jahr. Inzidenz HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom: das Kaposi-Sarkom ist die charakteristische Erkrankung bei MSM. Bei 5-7% der HIV-Infizierten. Vor cART waren 20% der Männer betroffen.

Vaskuläre Proliferation deren Ätiologie noch nicht eindeutig geklärt ist. Diskutiert werden u.a. genetische Disposition (Assoziation mit HLA-DR5; gehäuftes Vorkommen bei mediterranen Völkern), Expression von Wachstumsfaktoren (v.a. Onkostatin M, IL-1 beta, Basic Fibroblast Growth Factor), virale Genese (HHV-8) und Immunsuppression. Bei Organtransplantierten liegt die KS-Prävalenz bei 0,5-5,3% und somit 500fach höher gegenüber Kontrollkollektiven, die HHV-8 Prävalenz liegt bei 20%! Bei HIV-Infizierten mit HIV-assoziiertem epidemischem Kaposi-Sarkom wurden Assoziationen mit dem tat-Protein von HIV-1 beschrieben.
Molekularpathologisch geht dem HIV-induzierten Kaposi-Sarkom eine Entzündungsreaktion voraus, die auf einer Infektion mit HHV-8 beruht. HHV-8 unterdrückt über sein LNA-1 (latent nuclear antigen) die Expression von p53 (s.u. Tumorsuppressorgene). Weiterhin unterbindet es die Proliferationsblockade durch das RB-Protein (Retinoblastom-Protein; s.u. Tumorsuppressorgene) und transformiert mit dem Ras-Onkogen (Proto-Onkogen) die Endothelzellen. Als Folge davon werden eine Reihe entzündlicher Zytokine gebildet (z.B. TNF-alpha, IL-1 und andere Interleukine), die die Expression des angiogenetischen Wachstumsfaktors bFGF (= basischer Fibroblastenwachstumsfaktor; s.u. Wachstumsfaktoren) durch die Endothelien initiiert, so dass diese zur andauernden Proliferation gezwungen werden. Endothelien brauchen allerdings zu ihrem Wachstum nicht nur ein Proliferationssignal, sondern auch noch ein topologisches Orientierungssignal (z.B. Fibronektin). Das von den HIV-1 Viren exprimierte tat-Protein (= trans-acting transcriptional activator) imitiert diesen Fibronektineffekt. Endothelzellen exprimieren bestimmte Integrine (gehören zu den Adhäsionsmolekülen), die als tat-Rezeptoren agieren. Zugleich vermag das tat-Protein die Bildung von Kollagenasen zu initiieren, so dass die neoplastischen Endothelzellen das kollagene Gewebe infiltrieren können.

Initial braunrote bis violette Flecken, aus denen plaqueartige und knotige Tumoren entstehen. Neigung zur Konfluenz und Ausbildung neuer Herde im Randbereich. Tendenz zu Ulzerationen (v.a. Schleimhautläsionen). Bei Stammbefall meist exanthematische Ausbreitung der Hautveränderungen mit charakteristischer Anordnung entlang der Hautspaltlinien. Gestörter Lymphabfluss führt zu elephantiasisartigen Ödemen. Befall von Lymphknoten, seltener von Gastrointestinaltrakt, Leber, Lunge oder Herz ist möglich.

Im Patch- und Plaquestadium finden sich in der oberen und mittleren Dermis unter einer meist unveränderten Epidermis mit orthokeratoischer Verhornung, unscharf abgegrenzte Proliferate von endothelartigen Zellen und Fibroblasten; Ausbildung von atypischen schlitzartigen Gefäßstrukturen mit Erythrozytenextravasaten und Hämosiderinablagerungen; weiterhin ist meist ein lymphozytisches und makrophagozytisches Infiltrat nachweisbar.

Im Plaque-Stadium stehen Spindelzellformationen im Vordergrund, die zu Fasziklen oder Strängen gebündelt sind, die die gesamte Dermis durchsetzen. Die Tumorzellen sind HHV-8, Vimentin,  in frühen Läsionen auch Faktor VIII und CD31 und CD34 positiv. Häufig erst lässt sich durch immunhistologische Färbungen das komplette Ausmaß der Gefäßneubildungen erfassen.

Im Knoten- oder Tumorstadium ist ein zellreicher Knoten aus dichtgepackten rasenähnlichen Faszikeln, die die gesamte Dermis durchsetzen. Eingeschlosen sind schlitzförmige  Endothel-freie Spalten mit Erythrozytenhaufen. Nur moderate Kernatypien. Mitosen sind häufig.    

Bei der lymphangiomartigen Variante des Kaposi-Sarkoms kommt der "angiomatöse Charakter" der Neubildungen stärker zum Ausdruck. Es finden sich irreguläre, teilweise miteinander anastomosierende Gefäße mit prominenten "Hobnail" Endothelien. Im Paraffinschnitt lassen sich bei allen Formen der Kaposi-Sarkoms sehr zuverlässig immunhistiochemisch HHV8-LNA (latent nuclear antigen) nachweisen.

Klinik, Histologie, Hautsonographie, Ausschluss des Befalls innerer Organe (v.a. Lunge).

Nachweis des Kaposi-Sarkom Herpesvirus (HHV-8) serologisch oder aus dem Gewebe mittels PCR (diagnostisch nicht zwangsläufig beweisend, da auch Neoplasien wie das Castleman-Lymphom oder das "Body-cavity based B-cell-lymphoma" HHV-8 assoziiert sein können).

Klassisches/sporadisches KS:

• Kompressionsverbände mit Kurzzugbinden zur Beseitigung des Lymphödems (s. Kompressionstherapie).
• Ggf. Exzision (häufig nur palliativ), Lokalrezidivrate hoch.
• Bestrahlungstherapie: Bei großflächigen oder gruppierten Läsionen Einsatz der fraktionierten Röntgenweichstrahltherapie. Das KS ist sehr strahlensensibel; Einzeldosis (ED) 3-5 Gy 3mal/Woche, Gesamtherddosis (GHD): 20-30 Gy (30-60 kV); Röntgen-Bestrahlung größerer Herde mit einer GHD von 30-50 Gy, ED: 5 Gy.
  Linearbeschleuniger (oder Umlaufbeschleuniger): angezeigt bei großflächigen Kaposi-Sarkomen mit einer Eindringtiefe < 2 cm und sekundärem Lymphödem durch Lymphabflussstörung.
  Bei rascher Tumorprogredienz mit multilokulärem Auftreten ggf. Chemotherapie (siehe Behandlung des HIV-assoziierten KS). Aufgrund eigener Erfahrungen kann eine Behandlung mit liposomalem Doxorubicin in ausgedehnten, sonst therapierefraktären, progredienten Fällen empfohlen werden.
• Topische Anwendung von Alitretinoin Gel 0,1% (Panretin) zur Behandlung manifester klassischer KS und deren Rezidive.

Afrikanisches KS: Wie Klassisches/sporadisches Kaposi-Sarkom.

HIV-assoziiertes KS:

• Bei ausschließlichem Hautbefall und < 10 Läsionen:
  • Camouflage (z.B. Dermacolor), insbes. bei kosmetisch störenden Veränderungen und fehlendem Therapiewunsch.
  • Laser-Therapie (Argon-Laser) ist nur bei kleinen makulösen Läsionen geeignet.
  • Kryochirurgie (offenes Sprayverfahren, 2 Zyklen, 30-60 Sek.) nur bei makulösen Läsionen geeignet, Wundheilung 6-8 Tage, nicht plantar oder genital.
• Röntgenweichstrahltherapie: (GD 30 Gy, 43 KV, FHA 15 cm):
  • Fraktionierung: Stamm oder Extremitäten: 6mal 5 Gy; Gesicht: 10mal 3 Gy; Penis: 15mal 2 Gy.
  • In folgenden Fällen sollte nach 50% der Gesamtdosis eine mind. 2-wöchige Pause erfolgen: Im Bereich von Problemlokalisationen (plantar, enoral, Penis/Skrotum, Zunge, Lider, Konjunktiven)
  • Nach und unter Chemotherapie (Gefahr der erhöhten Radiosensitivität)
  • Grenzen der Dermopan-Bestrahlung:
  • Durchmesser > 12 cm
  • Dicke > 1,5 cm
  • Ausgedehntes Lymphödem
  • Stark gebogene Oberfläche
  • Enoral: Durchmesser > 2,5 cm
  • Hinteres Drittel der Zunge.
  • Als Nebenwirkungen treten auf: Radiodermatitis (2-3 Wochen), Pigmentverschiebung, Alopezie. Prophylaxe von Pigmentierungen: Keine simultane Einnahme von β-Carotin, keine UV-Exposition während und 4 Wochen nach der Therapie! Therapie von Pigmentierungen: Vitamin A-Säure (z.B. Cordes VAS Creme) lokal.
• Kobalt-Bestrahlung: Läsionen im Bereich der Mundschleimhaut und des Rachens. Gesamtdosis 20 Gy, ED 2 Gy. Nach 50% der Gesamtdosis mindestens 2-wöchige Pause wegen Gefahr der Mucositis.
• Bestrahlung mit schnellen Elektronen: Großflächige Kaposi-Sarkome (Unterschenkel, Leistenregion, Gesicht, gelegentlich mit Lymphödem einhergehend). 20 Gy GHD, ED 2 Gy.
• Intraläsionales Interferon: Nur bei Patienten mit > 200 CD4-Zellen/μl. Unterspritzung 3mal/Woche mit 1 ml/cm² über 4 Wochen.
• Intraläsionale Chemotherapie (Vinblastin oder Vincristin): Verdünnung 1:9 mit 1-2%iger Xylocain-Lösung. Intraläsionale Injektion von 0,5-1 ml/cm², max. 2 mg Gesamtdosis/Sitzung in Abständen von 3 Wochen. I.d.R. sind 3 Sitzungen erforderlich.

  Cave! Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, gelegentlich oberflächliche Nekrose. Nicht indiziert bei akral lokalisiertem Kaposi-Sarkom.

• Chemotherapie:
  • Interferon alfa-2a (z.B. Roferon; Evidenzlevel B III; Remissionsrate 40-50%): 3-6 Mio. IE s.c./Tag 3mal wöchentlich. Nur bei Patienten mit > 200 CD4-Zellen/μl, da die Ansprechrate bei weniger CD4-Zellen nur bei 7% liegt und immer in Kombination mit einer HAART. Wegen grippaler NW empfiehlt sich die Gabe von Paracetamol (ben-u-ron) 1000 mg 1 Std. vor Injektion.
  • Liposomales Doxorubicin (z.B. Doxil; Evidenzlevel AI; Remissionsrate: 60-80%): 20 mg/m² KO i.v. alle 2 Wochen.
  • Alternativ: Liposomales Daunorubicin (z.B. DaunoXome; Evidenzlevel AI; Remissionsrate: ca. 60%) 40 mg/m² KO i.v. alle 2 Wochen.
  • Paclitaxel (z.B. Taxol; Evidenzlevel BII; Remissionsrate: 50-60%): 100 mg/m² KO i.v. alle 3 Wochen.
• Antiretrovirale Therapie (bei HIV-Infektion):
  Insbes. nach Einleitung einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) wurden Rückbildungen von Kaposi-Sarkomen beschrieben. Seit HAART verfügbar ist, nimmt die Inzidenz des KS als AIDS-definierende Erkrankung ab.
• Bei Organtransplantierten scheinen Ciclosporin-basierte Therapieregime mit einem höheren KS-Risiko einherzugehen als Azathioprin-basierte. Eine Umstellung auf Mycophenolatmofetil kann zur Regression des KS führen (Off-Label-Use).

Nach neueren Untersuchungen hat die CD4-Zellzahl keinen Einfluss auf die Prognose von Kaposi-Sarkomen unter HAART.

S. Tabelle 2

Stadieneinteilung des HIV-assoziierten epidemischen Kaposisarkoms nach ACTG (AIDS Clinical Trial Group)

• HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom:
• 3-monatliche Kontrollen der Haut, Schleimhäute, Lymphknoten
• 6-12-monatliche Kontrolle der Lunge (Röntgen Thorax) und des GI-Systems (Sonographie, Endoskopie).

1. Antman K, Chang Y (2000) Kaposi's sarcoma. N Engl J Med 342: 1027-1038
2. Brenner B et al. (2002) Classical Kaposi sarcoma: prognostic factor analysis of 248 patients. Cancer 95: 1982-1987
3. Campistol J et al. (2007) Kopsi`s sarcoma in renal transplantat recipients-the impact of proliferation signal inhibitors. Nephrol Dial Transplant 22 (Suppl 1) i17-i22
4. Chundriger Q et al. (2021) Retiform hemangioendothelioma: a case series and review of the literature. J Med Case Rep 15:69.
5. Kaposi M (1872) Idiopathisches multiples Pigmentsarkom der Haut. Arch Derm Syph 4: 265-273
6. Rappasberger K, Tschachler E, Zonzits E et al. (1990) Kaposi's sarcoma in human immunodeficiency virus type 1-seronegative persons: demonstration of retrovirus-like particles in cutaneous lesions. J Invest Dermatol 95: 371-381
7. Schöfer H, Brockmeyer N (2002) Deutsche Leitlinie: Kaposi-Sarkom.
8. Rogena EA et al. (2015) A review of the pattern of AIDS defining, HIV associated neoplasms and premalignant lesions diagnosed from 2000-2011 at Kenyatta National Hospital, Kenya. Infect Agent Cancer 10:28.
9. Rohner E et al. (2016)  HIV and human herpesvirus 8 co-infection across the globe: Systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 38: 45-54.
10. Rohrmus B et al. (2000) Outlook in oral and cutaneous Kaposi's sarcoma. Lancet 356: 2160
11. Schulz TF et al. (2015) Kaposi Sarcoma-associated Herpesvirus: mechanisms of oncogenesis. Curr Opin Virol14:116-128.
12. Webster-Cyriaque J (2002) Development of Kaposi's sarcoma in a surgical wound. N Engl J Med 346: 1207-1210