Erythema necrolyticum migrans L99.8

Seltene dermatologische Symptomatik als Teilmanifestation eines Glukagonoms.

Ursprünglich als obligate kutane Paraneoplasie bei glukagonsezernierendem Pankreastumor (Glukagonom: ca. 80% bei Diagnostellung metastasiert) definiert (auch als Glukagonom-Syndrom bezeichnet). Die These der "Tumor-Spezifität" wurde durch neuere Berichte infrage gestellt nachdem Zusammenhänge mit Hepatitis B u. C, Adenokarzinomen, Bronchialkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen beschrieben wurden.

Somit wird das Erythema necrolyticum migrans umfassender definiert als "polyätiologisches, monitorisches Zeichen der Haut, gekennzeichnet durch ein chronisches, anuläres oder mehrbogiges, schuppiges, häufig Pustel-besetztes oder krustiges,  peripher fortschreitendes Erythem".    

Postuliert wird durch das erhöhte Glucagon eine katabole Stoffwechsellage mit einem Mangel an Zink und verschiedenen Aminosäuren. Für diese These spricht das rasche Ansprechen der Hautveränderungen auf Aminosäure-Substitutionen. Bemerkenswert ist, dass sich das klinische und histologische Bild nicht von Hautveränderungen bei Zinkmangelsyndrom oder Biotin-Mangel unterscheidet.  

Hauptsächlich bei postmenopausalen Frauen.

Zentrofazial, periorifiziell, inguinal- und perianal; seltener Rumpf und Oberschenkel.

Internistisch: Gewichtabnahme, Stomatitis, intermittierende Diarrhoe, Thromboseneigung, diabetische Stoffwechsellage, Hyperglukagonämie, Hyperproteinämie, Hypokaliämie, Anämie, Glossitis, Gewichtsverlust. 

Dermatologisch:  Bizarr konfigurierte, zentrifugal wachsende, anuläre oder mehrbogige, schuppende Erytheme mit Pustelbildung (Nachweis von Staphylococcus aureus), Verkrustungen und Pigmentverschiebungen.   

• Weiterhin: anguläre Cheilitis, Nageldystrophien

• Weiterhin können Zeichen einer Pellagra durch Nikotinsäuremangel hinzutreten (van Beek AP et al. 2004)

Hinweis:

• Die Hautveränderungen verschwinden nach einer kompletten Resektion des meist malignen A-Zellen-Inselzelltumors. Da jedoch ein Großteil der symptomatisch gewordenen Glukagonome bereits metastasiert ist, ist der Erfolg der operativen Intervention bzgl. der dermatologischen Symptomatik möglicherweise nicht gegeben.    
• Bei dem "nicht-Glukagon-induzierten" nekrolytischen Erythem kommt es nach Substitution mit Aminosäuren und Zink zu einer Abheilung des migratorischen nekrolytischen Eryhems (Thomaidou E et al. 2016).  

Hyperglykämie, BSG-Erhöhung. Erhöhte Plasmaglukagonwerte.

Im akuten Stadium Bild einer subkornealen Pustel mit ballonierten, nekrobiotischen und dyskeratotischen Keratinozyten. Typisch ist der Nachweis von straßenförmig das Oberflächenepithel durchziehenden, blassen Nekrobiosezonen (Reifungsdefekt). Konfluierte Parakeratose mit Exoserose und durchsetzenden neutrophilen Leukozyten. Überlagernde Orthokeratose.

Erythema-anulare-centrifugum-artige Psoriasis:  Seltene, milde verlaufende Sonderform der Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch) mit Ausbildung charakteristischer, anulärer und durch Konfluenz entstehender girlandenförmiger (zirzinärer) Hautmuster. Bei der Erythema anulare centrifugum-artige Psoriasis (EACP) fehlen die Allgemeinsymptome der Psoriasis pustulosa generalisata. 

Erkrankungen der Pemphigus-Gruppe: Nachweis von Pephigus-Antikörpern

Subkorneale Pustulose: Exanthematisches chronisches Krankheitsbild. Charakteristisch sind leicht platzende Pusteln.  Keine zirzinären Formationen.

Acrodermatitis enteropathica: Seltene, autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, bei der es aufgrund von ungenügender Resorption des in der normalen Nahrung enthaltenen Zinks zu vesikulo-pustulösen, teils auch ekzematösen, pluriorifiziellen (perioral, genitoanal) und akralen Hautveränderungen, sowie Diarrhö und Alopezie kommt. 

Candidose: weißliche meist intertriginöse oder periorifiziellen Pustelbildung. Nachweis von Hefen in der Kultur. 

Zieve-Syndrom: Auftreten bei chronischem Alkoholkonsum und konsekutiver Leberinsuffizienz. Im Verlauf der Erkrankung Auftreten von nicht juckenden (nahezu asymptomatischen), schuppenden, zentrifugal wachsenden, zirzinären Erythemen (wahrscheinlich identisch mit Erythema necroticans migrans).

Tumorsuche und -sanierung!

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