Mucormykosen B46.5

Paltauf, 1885

Opportunistische Systemmykose (s.u. Mykose) durch Erreger der Pilzgattung Mucor (Mucorales). Mucormyceten (Mucorales) sind ubiquitär verbreitete, recht primitive Fadenpilze die nur schwach pathogen sind. 

Als typische opportunistische Krankheitserreger können sie nur bei entsprechender Disposition des Wirtsorganismus eine Infektion erzeugen. Bei Patienten mit Immusuppression oder Stoffwechselkrankheiten (z.B. Diabetes mellitus mit Ketoazidose) und bei Eisenüberladung können die Pilze über die Schleimhäute eindringen und sich im Gewebe vermehren. 

Bei Einbruch ins Gefäßsystem wachsen diese Pilze intravasal weiter und entwickeln dort "Pseudothromben". Gelegentlich differenzieren sich einzelne Hyphen geschlechtlich und die "männlichen" bzw.weiblichen Zellen verschmelzen zu einer Zygospore.     

Schimmelpilze; für (immundefiziente) Menschen pathogen sind vor allem:

• Absidia corymbifera
• Absidia ramosa
• Mucor hiemalis
• Mucor pusillus
• Mucor plumbeus
• Mucor racemosus
• Rhizopus stolonifer (Rhizopus nigricans)
• Rhizopus oryzea (Rhizopus arrhizus)
• Rhizopus microsporus (Rhizopus cohnii). 

Manifestationsformen:

• Rhino-orbito-zerebral: häufigste Form bei prädisponierten Patienten, v.a. bei Patienten mit Diabetes mellitus. Mögliche Symptome: Sinusitis mit blutigem Nasensekret, periorbitalen Schwellungen, Fieber, Rötung, Gesichts- und Kopfschmerzen, Endopthalmitis;  bei Ausfällen von Hirnnerven: evtl. Ptose, Mydriasis, Visusverlust.
• Lunge: rasch fortschrietende, therapieresistente Pneumonie, Fieber, Dyspnoe, Husten, Hämoptyse.
• Haut: Traumatische  Übertragung von Schimmelpilzsporen in die Haut.
• Gastrointestinal: Infektion durch Ingestion. Beginn der Symptomatik mit abdomineller Schmerzsymptomatik, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Gefahr der Darmperforation und konsekutiver Peritonitis.
• ZNS (disseminierte Form): ZNS-Befall meist im Rahmen einer hämotogenen Generalisierung der Mucormykose. Seltener ist die Ausbreitung per continuitatem (ausgehend von rhino-orbitalem Befall), Krampfanfälle, neurologische Ausfälle, Bewusstseinsverlust. Die Letalitätsquote bei ZNS-Befall ist hoch.      

Inzidenz: 1-10/100.000 Einwohner/Jahr; bei Patienten mit Risikofaktoren muss mit steigender Inzidenz gerechnet werden.

Inhalation der Pilze mit der Atemluft, über den Intestinaltrakt, seltener über traumatische Inokulation in die Haut oder über Wundkontamination. 

Im Allgemeinen Auftreten nur bei prädisponierten Patienten. Z.B. Pat. mit Diabetes mellitus, bei Verbrennungen, Immunsuppression (s.a. Organtransplantationen, Hautveränderungen; bei Chemotherapie von Leukämiepatienten), Malignomen, Urämie, Candidose und Aspergillose, HIV-Infektion.

Vor allem kraniofazial, Gehirn, Lunge, Bauch- und Beckenbereich, Haut. 

Bildgebende Diagnostik (Lungenbefall, rhino-orbitaler Befall)

CT-gesteuerte perkutane Lungenbiopsie. Haut: Direktbiopsie einer Läsion. 

Histologischer Nachweis: PAS- oder Grocott-Färbung.

PCR-Diagnostik aus Biopsie-Material

Kultur (Sabourand-Glukose-Agar) aus Biopsiematerial

eine Differenzierung von Isolaten mittels MALDI-TOF kann versucht werden. 

 Aspergillose; Nocardiose; Anthrax der Haut; Aktinomykose der Haut; Coccidioidomycose (s.a. Mykosen der Haut), Infektionen durch Entomophthorales

Haut: Ggf. chirurgische Sanierung, lokale Imidazolderivate wie Bifonazol (z.B. Mycospor Creme) oder Ketoconazol (z.B. Nizoral Creme).

• Frühzeitiger Einsatz von Amphotericin B (z.B. Amphotericin B Trockensubstanz) langsam über 8-10 Std. i.v. Initial: 0,1 mg/kg KG/Tag, Steigerung auf 0,8-1 mg/kg KG/Tag. Therapie bis zur Abheilung und 2-3 Wochen über die Krankheitsaktivität hinaus.
• Alternativ: Liposomales Amphotericin B (z.B. AmBisome) initial 1 mg/kg KG i.v.; bei Bedarf schrittweise Steigerung auf 3 mg/kg KG. Evtl. Kombination mit Flucytosin i.v. (z.B. Ancotil) 150-200 mg/kg KG/Tag. Therapieerfolge mit Fluconazol (400 mg/Tag i.v.) sind beschrieben.
• Alternativ: Posaconazol: 2mal/Tag 400 mg p.o. (Tagesdosis 800 mg) oder 4 mal/Tag 200 mg p.o.

Ungünstig, bes. bei rhinozerebraler und pulmonaler Form hohe und rasche Letalität (> 50%). Bei zerebraler und disseminierter Form Letalität > 90%. 

1. Clark FL et al. (2003) Mohs micrographic surgery as an alternative treatment method for cutaneous mucormycosis. Dermatol Surg 29: 882-885
2. Furbinger P (1876) Beobachtungen über Lungenmycose beim Menschen. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 66: 330-365
3. Hamilton JF et al. (2003) Management of CNS mucormycosis in the pediatric patient. Pediatr Neurosurg 38: 212-215
4. Katragkou A et al.(2014) Why is mucormycosis more difficult to cure than more common mycoses?
   Clin Microbiol Infect 20 Suppl 6:74-81. 
5. Losee JE et al. (2002) Primary cutaneous mucormycosis: guide to surgical management. Ann Plast Surg 49: 385-390
6. Paltauf AP (1885) Mycosis mucorina. Virchows Arch Pathol Anat 102: 543-564
7. Rickerts V et al. (2002) Risk factor for invasive zygomycosis in patients with hematologic Malignancies. Mycoses 45 (Suppl 1): 27-30
8. Tobon AM et al. (2003) Mucormycosis (zygomycosis) in a heart-kidney transplant recipient: recovery after posaconazole therapy. Clin Infect Dis 36: 1488-1491
9. Weiss SC et al. (2003) Cutaneous mucormycosis secondary to acquired reactive perforating collagenosis. Cutis 72: 119-123
10. Verma KV et al. (1994) Subcutaneous mucormycosis in a non-immunocomprimised patient treated with potassium iodide. Acta Derm Venerol 74: 215–216
11. Woods SG et al. (1995) Zosteriform zygomycosis. J Am Acad Dermatol 32: 357–361