Granuloma anulare disseminatum L92.0

Seltene lokalisiert oder generalisiert auftretende Variante des Granuloma anulare mit multiplen, disseminierten, meist nicht symptomatischen, selten leicht juckenden, gelegentlich jedoch auch leicht stechenden, hautfarbenen oder roten, auch bräunlichen, festen, flachen Knötchen oder Plaques an Stamm und Extremitäten. Gesicht und Schleimhäute bleiben frei.

Klinisch läßt sich eine papulöse Form von einer großflächigen, häufig anulär konfigurierten Plaqueform unterscheiden.

Ältere Läsionen können sich auch ausschließlich als braune (manchmal atrophische) Flecken manifestieren.   

Ätiologie und Pathogenese bleiben meistens unerkannt.

Ein Diabetes mellitus wird bei etwa 10-12% der Pat. beobachtet. Störungen des Fettstoffwechsels (Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie) werden bei etwa 45% der Patienten beobachtet.

Als Auslöser wurde auch Allopurinol beschrieben (neuere Bestätigungen der Arzneimittelinduktion fehlen)  

Vor allem im Erwachsenenalter auftretend (damit spätere Erstmanifestation als beim klassischen Granuloma anulare). 

Stamm, Extremitäten. Gesicht bleibt meistens ausgespart. Kein Schleimhautbefall.

Papulöses Exanthem mit multiplen, disseminierten, regional oder über das gesamte Integument verteilte, einzeln stehenden oder auch zu größeren Plaques konfluierten, 0,1-0,2 cm großen, blaurötlichen bis bräunlichen, oberflächenglatten, flachen Papeln. 

Die Hautveränderungen können symptomlos bleiben; leichter Juckreiz ist möglich, aber auch ein unangenehmer stechender Schmerz.

Die klassische anuläre Struktur des Granuloma anulare kann fehlen, sodass die Diagnose erst histologisch gestellt wird. Große anuläre Strukturen können durch die Anordnung der Papeln um ein abgeheiltes Zentrum ausgebildet werden (s. Abb.).

Derartige Formationen werden beim Granuloma anulare disseminatum jedoch eher selten gesehen.

Umschriebene knotige Entzündungsherde in der oberen und mittleren Dermis, eine zentrale Nekrobiose ist häufig nur angedeutet oder fehlt komplett. Charakteristisch ist ein umschließendes Palisadengranulom aus Lymphozyten, Histiozyten, Fibroblasten und seltener aus mehrkernigen Riesenzellen. Vereinzelt auch Beimischungen von eosinophilen Leukozyten und Plasmazellen.

Kleinknotige disseminierte Sarkoidose: Dicht stehende, fleckenförmige, kleine, papulöse oder kleinknotige, evtl. lichenoide, rötlich-bräunliche oder blau-rötliche Läsionen vor allem im Gesicht (wäre für das Gran.a.d. vollständig untypisch), an den Streckseiten der Extremitäten, selten am Rumpf. Später Hyperpigmentierung und Ausbildung von Teleangiektasien.

Lichen planus exanthematicus: klinisch durchaus enge Analogien, der typische "Glanz" der Läsionen fehlt beim Gran.a.d., ebenso ein Befall der Mund-oder Genitalschleimhaut. Die Histologie ist beim L.p.d. beweisend.

Makulo-papulöses (lichenoides) Arzneimittelexanthem: Verlauf mit deutlich höherer Akuität als beim Granuloma anulare disseminatum. Histologie schließt das Granuloma anulare disseminatum aus.

Die Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der Hautveränderungen sowie letztlich auch nach dem Leidensdruck des Patienten. Prinzipiell wird man einen lokaltherapeutischen Ansatz als Therapie der ersten Wahl ansehen. Sind hiermit keine befriedigenden Resultate zu erzielen, so ist die Lokaltherapie mit einem Systemtherapeutikum zu kombinieren. 

Lokaltherapeutische Ansätze:

• Therapie der ersten Wahl ist bei dieser Form des Granuloma anulare die PUVA-Therapie in Form von systemischer PUVA- oder PUVA-Bad-Therapie. Über diesen Therapieansatz existieren gut dokumentierte, positive Erfahrungsberichte.
• Positive Einzelerfahrungen wurden mit Dithranol in Form der Minutentherapie gemacht (Cave: organiosatorischer Aufwand) .
• Begleitend können  lokale Glukokortikoide wie 0,1% Triamcinolonacetonid-Creme (z.B. Triamgalen, rp. 259 ) oder 0,1% Betamethason-Lotio (z.B. Betagalen, rp. 030 ) eingesetzt werden.
• Alternativ: 
  •  lokale Applikation einer 0,1% Tacrolimus-Salbe (z.B. Protopic^®).

Systemtherapeutische Ansätze :

• Gut wirksam laut gut dokumentierten Erfahrungsberichten ist die Therapie mit Fumarsäureestern (Off-Label-Use).
• Positive Einzelerfahrungen wurden über Etanercept (2mal/Woche 50 mg), Dupilumab, Tofacitinib,  Baricitinib und den JAK-Inhibitor Abrocitinib mitgeteilt (Michels A et al. 2024). 
• Alternativ: Hydroxychloroquin
• Weiterhin bestehen positive kasuistische Mitteilungen über Methotrexat, Ciclosporin, Retinoide und Clofazimin.

Ein monatelanger u.U. jahrelanger wechselhafter Verlauf ist möglich. Phasen der Remission wechseln mit plötzlichen Schubaktivitäten,  wobei diese Infekt-getriggert auftreten können.  

Der Verlauf ist im Allgemeinen protrahiert, häufig auch monatelang rezidivierend; nicht selten werden wechselnde Verläufe über 10 Jahre oder länger beobachtet. Spontane Abheilung deutlich seltener als bei der umschriebenen Form des Granuloma anulare.

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