Urtikariavaskulitis M31.8

McDuffie, 1973

Chronisch entzündliche Erkrankung mit rezidivierendem Verlauf, die sich klinisch durch urtikarielle Papeln oder Plaques, teils auch durch tiefreichende juckende oder unterschiedlich stark schmerzende Knoten sowie durch Angioödeme kennzeichnet. Es werden 2 Formen unterschieden:

• Urtikariavaskulitis mit Hypokomplementämie (HUVS)
• Urtikariavaskulitis mit Normokomplementämie (C1q-Vaskulitis).

Urtikariavaskulitis mit Hypokomplementämie (HUVS) ist bis zu 50% mit einem Lupus erythematodes assoziiert.

Bemerkung: Die Urtikariavaskulitis (UV) führt ihre Bezeichnung "Urtikaria" zu Unrecht, da als Primäreffloreszenz keine Quaddel, sondern eine urtikarielle Papel oder Plaque auftritt. Die urtikarielle Papel persistiert im Gegensatz zur Quaddel (Persistenz von Stunden) ortstreu über mehrere Tage!

Inzidenz und Prävalenz sind unbekannt. Etwa 2-20% der stationären wegen Urtikaria aufgenommenen Fälle leiden an einer Urtikariavaskulitis, hiervon wiederum 20% an einer HUV. In Deutschland sind etwa 20.000- 50.000 Patienten betroffen (Quelle Charité).

Vermutet werden Autoantikörper gegen C1q;

Assoziationen sind u.a. beschrieben mit:

• Autoimmunerkrankungen: SLE, Sjögren-Syndrom, Autoimmunthyreoiditis (Cherrez-Ojeda I et al. 2019)
• Infektionen: Virale Infektionen (Hepatitis B, Hepatitis C, Epstein-Barr-Virus-Infektionen)
• Neoplasien: IgA-Myelom, IgM-Gammopathien (s.u. MGUS), Kolonkarzinom
• Medikamenteneinnahme: Nichtsteroidale Antiphlogistika, Fluoxetin.
• Für die Urtikariavaskulitis mit Hypokomplementämie (HUVS) werden Mutationen im DNASE1L3-Gen (DNASE1L3 steht für „Deoxyribonuclease 1 Like 3“/Chromosom: 3p14.3) beschrieben.

• Bei Patienten mit rezidivierenden urtikariellen Plaques, die mit Anzeichen einer systemischen Entzündung einschließlich Fieber und erhöhten Entzündungsmarkern (C-reaktives Protein /Serumamyloid A, Leukozytose und negative Bindegewebsserologien) einhergehen, sollten autoinflammatorische Erkrankungen in Betracht gezogen werden so Cryopyrin-assoziierten periodischen Syndrom, das Schnitzler-Syndrom und das familiäre autoinflammatorische Kälte-Syndrom 2.

Frauen sind doppelt so häufig befallen wie Männer. Erkrankungsgipfel ist die 5. Lebensdekade. Die hypokomplementämische Urtikariavaskulitis findet sich fast nur bei Frauen.

Durch Fieberschübe begleitetes, kleinfleckiges, makulo-papulöses, juckendes oder schmerzendes, an eine Urtikaria erinnerndes Exanthem. Eine purpurische Komponente ist meist nachweisbar. Häufig bestehen Arthralgien und Arthritiden, große und kleine Gelenke sind betroffen. Schubweiser Verlauf ggf. mit Abdominalbeschwerden sowie einer membranoproliferativen Glomerulonephritits. Häufig Lymphknotenschwellungen. Patienten mit hypokomplementämischer Urtikariavaskulitis neigen eher zu systemischen Beschwerdekomplexen (Beteiligung von Gelenken 70%, Nieren 50%, GIT 30%, Lungen 20%, Augen 10%). ANA und Zeichen des systemischen Lupus erythematodes treten bei diesen Pat. gehäuft auf.

Wegweisende Laborkonstellationen sind nicht vorhanden. Erhöhung der Akut-Phase-Proteine. Bei ca. 50% der Patienten ist eine Hypokomplementämie (C₃ und C₄ deutlich vermindert) nachweisbar. Häufig gelingt der Nachweis von Anti C1q-Ak. Nicht selten ist der Nachweis von ANA (meist keine ENA oder Antiphospholipid-Ak).

Unauffälliges Oberflächenepithel. Interstitielles Ödem in der oberen und mittleren Dermis. Ein Teil der Patienten zeigt Merkmale der Leukozytoklastischen Vaskulitis.

Bei der Mehrzahl der Patienten werden vorwiegend superfizielle und profunde, interstitielle Infiltrate aus neutrophilen Granulozyten gefunden, meist (jedoch nicht obligat) mit deutlicher Leukozytoklasie. Nicht selten geht die Gefäßbezogenheit, die bei der klassischen Leukozytoklastischen Vaskulitis im Vordergrund steht, verloren. Dem Neutrophileninfiltrat sind Rundzellinfiltrate sowie eosinophile Granulozyten in unterschiedlicher Dichte beigemengt.

Klinische Differenzialdiagnosen:

• Akute Urtikaria (Effloreszenzen persistieren max. 12 Std.; keine Hinweise auf leukozytoklastische Vaskulitis)
• Sweet-Syndrom (schmerzhafte, sukkulente, papulöse oder plaqueförmige Hautveränderungen; Leukozytose mit Neutrophilie)
• Arzneimittelexanthem (Anamnese; ansonsten ist auch dort ein urtikarielles Exanthem möglich)
• virales Exanthem (meist sind Infektzeichen nachweisbar; häufig Allgemeinsymptomatik)

Histologische Differenzialdiagnosen:

• Urtikaria (keine Hinweise auf leukozytoklastische Vaskulitis)
• Sweet-Syndrom (diffuse, neutrophile, nicht vaskulitische Dermatitis)
• eosinophile Zellulitis (diffuse dermale infiltrate eosinophiler Granulozyten; Flammenfiguren)
• Arthropodenstich-Reaktion (epidermale Einstichstelle mit fokaler Spongiose; keilförmiges gemischtzelliges Infiltrat mit eosinophilen Granulozyten unterschiedlicher Dichte)
• Erythema anulare centrifugum (fokale oder fehlende Spongiose; streng perivaskuläre Infiltrathülsen mit unterschiedlicher Beimischung von eosinophilen Granulozyten).

Zunächst symptomatische Therapie. Antihistaminika sind wenig wirkungsvoll. Kombinationen von H₁-Blockern mit H₂-Blockern können versucht werden.

Juckreiz-stillende, kühlende Lotio alba, ggf. mit Zusatz von 2-5% Polidocanol R200 .

Alternativ: 1% Menthol-Lösung.

Alternativ: Antihistaminika-haltige Gele (z.B. Soventol, Fenistil, Tavegil; Bemerkung: nur mäßiger Erfolg) oder milde Glukokortikoid-haltige Lotionen R123 .

Glukokortikoide wirken bei der hypokomplementämischen Form der Urtikariavaskulitis günstig. Beginn der Therapie in mittleren bis hohen Dosierungen wie Prednisolon (z.B. Solu Decortin H) 60-100 mg/Tag. Reduktion nach Klinik, Erhaltungsdosis möglichst unter der Cushing-Schwelle. Bei Therapieresistenz Versuch der Glukokortikoid-Ersparnis durch Kombination mit Azathioprin (z.B. Imurek) 50-100 mg/Tag p.o. oder Mucophenolat-Mofetil (2,0 g/Tag p.o.). Cave! Regelmäßige Laborkontrollen sind erforderlich.

Alternativ: Chloroquin (z.B. Resochin) initial 1-2 Tbl./Tag, Dosisreduktion nach Klinik.

Alternativ: DADPS (z.B. Dapson Fatol) als Monotherapie 50-100 mg/Tag oder in Kombination mit Pentoxifyllin (z.B. Trental) 2-3mal/Tag 400 mg oder Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert Drg.) 0,5-1,5 mg/Tag können versucht werden.

Alternativ: Erfolge werden auch beschrieben mit systemischer Interferon alfa-Therapie (z.B. Roferon) 3mal/Woche 3 Mio. IE s.c.

Weitere Alternativen:

• Methotrexat (z.B. MTX) oder Cyclophosphamid (z.B. Endoxan), ggf. in Kombination mit Glukokortikoiden (s.o.) oder der Einsatz der Plasmapherese bei komplizierenden Systemmanifestationen.
• IVIG (2g/kgKG).
• Bei begleitenden Arthralgien bewähren sich nichtsteroidale Antiphlogistika wie Indometacin (z.B. Amuno Kps.) 2-3mal/Tag 25 mg in individueller Dosierung. Kein Einfluss auf Hauterscheinungen!

Sehr hartnäckiger, chronisch-rezidivierender Verlauf.

Seltener sind lebensbedrohliche Verläufe mit Zeichen der systemischen Vaskulitis (Nieren-, Herz-, Lungen-, Magen- und Darm-Beteiligungen sowie neurologische Symptome mit Pseudotumor cerebri, aseptischer Meningitis und Parese zentraler oder peripherer Nerven).

Als "Sonderformen" der hypokomplementämischen Urtikariavaskulitis werden folgende, unterschiedlich akzentuierte Syndrome angesehen:

• AHA-Syndrom (Arthritis, Urtikariavaskulitis, Angioödeme)
• Schnitzler-Syndrom
• Cogan-Syndrom (Urtikariavaskulitis, interstitielle Keratitis, u.U. auch Skleritis, Uveitis sowie Hypakusis,Tinnitus, Schwindel, neurologische Symptome wie Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex mit Enzephalitis-Episoden und Myelopathien, Vaskulitis des ZNS)
• Muckle-Wells-Syndrom

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3. Cherrez-Ojeda I et al. (2019) Autoimmune thyroid disease and urticarial vasculitis: is there a significant
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