Erythema anulare centrifugum L53.1

Colcott-Fox 1881; Darier 1916

Chronisch-rezidivierende, polyätiologische, entzündliche Hauterkrankung, die ihre klinische Bedeutung als "Réaction cutanée" oder "indikatorische" Dermatose hat. Charakteristisch sind zentrifugal wachsende, ringförmige, seltener auch bogen- oder girlandenförmige, rote, "tastbare" derbe Plaques, die sich wie eine nasse Kordel anfühlen. Die Entität des Krankheitsbildes ist umstritten, zumal sich die Auffassungen über dieses Krankheitsbild seit der Erstbeschreibung durch Darier mehrfach geändert haben.

Jean Darier beschrieb ursprünglich die Erkrankung als "selbstlimiterte, ätiologisch ungeklärte Dermatose, als "érythème papulo-circinée migrateur et chronique" bzw. "L´érythème annulaire centrifuge", mit ringförmigen, sich zügig ausbreitenden Herden, die sich nach 1-2 Wochen spontan zurückbilden. In der späteren Literatur wurden uneinheitlich, meist reaktive Krankheitsbilder mit und ohne Schuppenbildung beschrieben, teils urtikariell, teils "ekzematös", teils vesikulös. Auch die histologischen Muster sind unterschiedlich mit oberflächlichen, aber auch tiefen lymphozytären (evtl. eosinophilen, jedoch nicht neutrophilen) Infiltraten beschrieben.  

Sowohl aus klinischer wie auch histologischer Sicht lassen sich:

• superfizieller Typ
• und
• profunder Typ unterscheiden.

Bemerkung: Es ist anzuzweifeln, ob der profunde Typ eine eigenständige Entität darstellt. Wahrscheinlich wurden unter diesem Terminus eher Varianten anderer Krankheitsbilder beschrieben z.B. Lupus erythematodes tumidus oder Pseudolymphome). Auch die für den profunden Typ von manchen Autoren gewählte deskriptive Bezeichnung "tiefes gyriertes Erythem" ist für seine ätiopatholgische Zuordnung wenig hilfreich.   

Letztlich ist die Ätiopathogenese des Erythema anulare centrifugum ungeklärt.

Diskutiert wird die Assoziation mit: 

• Malignen Grundleiden (Lymphome, Leukämien - v.a. eine chronische lymphatische Leukämie-, Mammakarzinom, Ovarialkarzinom, Bronchialkarzinom). Für die paraneoplastische Form des EAC wurde das Akronym "PEACE = paraneoplastisches Erythema anulare centrifugum" geprägt, was griffig klingt, aber wenig aussagt (Chodkiewicz HM et al. 2012) .
• Infektionen (insbes. Candidose des Magen-Darm-Traktes, Borrelien, HIV, COVID-19, Zoster). Auch nach  COVID-19-Vakzinierungen wurde das Auftreten eines EAC beobachtet (Kim JC et al. 2022). 
• Parasitosen (Askariden oder andere Wurmerkrankungen) 
• Autoimmunerkrankungen (Autoimmunhepatitis, polyglanduläres Autoimmunsyndrom, Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Crohn; Sarkoidose, Polychondritis, Lupus erythematodes).
• Medikamenten (u.a. Amitriptylin, Salizylate, Finasterid, Chloroquin, Penicillin, Diuretika, Cimetidin)
• Nahrungsmittelallergenen (Tomaten, Fischproteine, Erdnüsse, in Käse enthaltene Schimmelpilze). 

Durchschnittlich erkranken die Patienten im mittleren Lebensalter (50.-55. LJ). Seltener bei Jugendlichen oder Kindern (s.Abbn.) auftretend. Frauen sind etwas häufiger betroffen (w:m = 5:4).

Befallen sind v.a. Rumpf (50-60%), proximale Gliedmaßen, Glutaealregion. Gesicht, Handflächen und Fußsohlen bleiben frei, ebenso die Schleimhäute.

Multiple, zunächst homogene 1,0-2,0 cm große rote Plaques, die zentral abheilen und zentrifugal expandieren. Das zentrifugale Wachstum der Plaques beträgt einige Millimeter pro Tag. Dadurch entstehen innerhalb weniger Wochen Ringformationen mit einem Durchmesser von bis zu 6,0 cm. Diese können mehrbogig zusammenfließen.Typischerweise sind die Plaques oberflächenglatt. In einigen Fällen ist am inneren Rand des Rings eine feinlamelläre Schuppenkrause zu finden (da die Schuppung als Folge der Entzündung mehrere Tage nachhinkt).    

Nahezu pathognomonisch ist der Tastbefund: Beim Palpieren der Haut vom Zentrum zur Peripherie eines Herdes, fühlt sich der Randwall wie ein "nasser Wollfaden" unter der Haut an.

Weiterhin beschrieben werden schuppende - ekzemartige,  vesikulöse oder teleangiektatisch-purpurische, oder pseudolymphomartige Varianten.

Beim profunden Typ fehlt jegliche epidermale Beteiligung. Die Oberfläche ist dann glatt und schuppenfrei. Hier ist eine Abgrenzung sowohl vom Lupus erythematodes tumidus wie auch von Pseudolymphomen zu treffen.

Unterschieden wird ein superfizieller Typ von einem profunden Typ, wobei zunehmend die Ansicht vertreten wird, dass es sich hierbei um 2 unterschiedliche Entitäten handelt.

• Der superfizielle Typ zeigt ein superfizielles perivaskuläres und interstitielles Lymphozyteninfiltrat dem bei 1/3 der Fälle eosinophile Leukozyten beigemengt sind, vereinzelt auch neutrophile Granulozyten. Eine Histoeosinophilie kann das feingewebliche Bild auch dominieren.Vereinzelt finden sich auch Erythrozytenextravasate. Exozytose mit fokaler Spongiose und Parakeratose ist regelmäßig nachweisbar. Selten ist intraepidermale Blasenbildung.
• Der profunde Typ zeigt dichte, meist strikt perivaskulär angeordnete Infiltrathülsen aus Lymphozyten in der mittleren und/oder tiefen Dermis; bei 1/3 der Fälle eosinophile Leukozyten in unterschiedlicher Beimischung. Das Epithel zeigt vereinzelt vakuoläre Degeneration und Dyskeratosen. Nicht selten werden in der oberen Dermis Melanophagen angetroffen. Spongiose und Parakeratose fehlen bei diesem Typ komplett. Es gibt einige Autoren die den profunden Typ als eigenständiges (deep figurate erythema) Krankheitsbild einordnen.

• Klinische Differentialdiagnosen:
  • Dermatitis herpetiformis: diese Differenzialdiagnose ist bei randlicher Bläschenbildung zu beachten. In diesen Fällen ist eine histologische bzw. imunhistologische Abklärung empfehlenswert.  
  • Tinea corporis: Juckende, randbetonte Plaques; wenn nicht vorbehandelt deutliche Schuppung, palpatorisch keine markante Randinduration. Klinischer und histologischer Erregernachweis (z.B. PAS-Färbung).  
  • Anuläre Urtikaria: Große Wanderungsgeschwindigkeit der Urticae (die Änderungen der Lokalisation sind durch Stiftmarkierung nachweisbar und Ausschlusskriterium für Erythema anulare centrifugum); markanter bis heftiger Juckreiz; hellrote Farbe. Histologie schließt das Erythema anulare centrifugum aus.
  • Nummuläre Dermatitis: Ekzematisierte juckende Plaques ohne markante Randbetonung; meist disseminiert. Höchst chronischer Verlauf, keine Flüchtigkeit.  
  •  Seborrhoische Dermatitis: Bei marginierten Plaques schwierigeDifferenzialdiagnose! Typisch für diese Diagnose ist chronische Verlauf der Erkrankung mit Verstärkung in den Wintermonaten und u.U. kompletter Abheilung unter sommerlichem, maritimem Klima.
  •  Pityriasis rosea: Es ist anzunehmen dass ein Teil des sog. spongiotischen Typs des Eac zu diesem Krankheitsbild zugehörig sind. Die Pityriasis rosea neigt nicht zu anulärer Konfiguration. Verteilungsmuster u.u. analog (stammbetont). Das Erythema anulare centrifugum ist nicht Spaltlinien-betont. 
  • Erythema anulare-artige Psoriasis: Typische (anuläre) Plaque-Psoriasis ist eine sehr wichtige DD. Wie das Erythema anulare centrifugum anulär konfiguiriert, stets jedoch Nachweis von Pusteln (Das Eac zeigt keine  Pustelationen; Ausschlußkriterium); meist Psoriasis-Anamnese! Histologie ist diagnostisch.
  •  Parapsoriasis en plaques: Keine Randbetonung, meist keine Schuppung, Pseudoatrophie! Kein Juckreiz!  
  •  Mycosis fungoides (insbes. Typ pagetoide Retikulose): Keine Randbetonung; sehr langsames Wachstum über Monate oder Jahre! Geringer oder fehlender Juckreiz; Histologie ist diagnostisch!
  •  Erythema gyratum repens (extrem selten!): Anuläre, girlandenförmige oder spiralig verschlungene (untypisch für Erythema anulare centrifugum), nicht juckende, leicht indurierte Plaques. Rascher Wechsel  der Herde.
  •  Erythema exsudativum multiforme: Anfänglich hohe Progressionsgeschwindigkeit (Stunden und Tage); spricht gegen Erythema anulare centrifugum; Schießscheibenkonfiguration (absolut untypisch für Erythema anulare centrifugum); häufig Befall der Schleimhäute (Ausschlusskriterium für Erythema anulare centrifugum).
  •  Bullöses Pemphigoid: Anfänglich hohe Progressionsgeschwindigkeit (Stunden und Tage); spricht gegen Eac; meist markanter Juckreiz; Labor (Pemphigoidantikörper), Histologie und Immunhistologie sind beweisend.
  •  Granuloma anulare: Farbe rot-braun, Plaques meist polyzklisch begrenzt (untypisch für Erythema anulare centrifugum), nie schuppend, Histologie beweisend.
  •  Eosinophile Zellulitis (selten): Stadienabhängige Variabilität des klinischen Bildes (das Erythema anulare centrifugum ist morphologisch stabil).
  •  Lupus erythematodes tumidus: Solide, homogene Plaques, keine anulären Strukturen, nie Schuppung. DD weniger aus klinischer als aus histologischer Sicht notwendig!
  • Erythema migrans  (Anamnese,  meist nur einzelner Herd,  Serologie...)
• Histologische Differentialdiagnosen (häufig schwierig und nur im Zusammenhang mit dem klinischen Bild zu treffen. Wichtig sind gute klinische Angaben!):
  •  Akutes und subakutes Ekzem: Spongiose, flächige Parakeratose. Keine strenge perivaskuläre Akzentuierung.
  •  Urtikaria (akut oder chronisch): Nur schütteres (nie markantes) perivaskulär orientiertes, gemischtzelliges Infiltrat aus Eosinophilen, Neutrophilen und wenigen Lymphozyten. Keine Epidermotropie; gelegentlich wenige perivasale Erythrozyten.
  •  Pityriasis rosea: Obwohl klinisch deutlich different weisen die histopathologischen Veränderungen weitgehende Indentität aus. Abgrenzung nur im Zusammenhang mit klinischem Bild!
  •  Lupus erythematodes tumidus: Superfizielles und tiefes Lymphozyteninfiltrat, auch in den Gefäßwänden. Keine epidermalen Veränderungen (fehlt auch beim profunden Typ des Erythema anulare centrifugum). Meist keine markante Eosinophilie! Histologisch sind profunder Typ des Erythema anulare centrifugum und Lupus erythemaodes tumidus häufig nicht sicher zu differenzieren, klinisch aber fast immer sicher!
  • Borrelien-assoziiertes Pseudolymphom: Oberflächliche und tiefe lymphozytäre Infiltrate, häufig mit charakteristischer Beimengung von Plasmazellen. Mögliche Arragenments von Lymphfollikel. keine Eosinophilie.
  •  Psoriasis vulgaris: Meist markante Akanthose, flächige Hyper- und Parakeratose mit Neutrophilen-Einschlüssen. Keine Eosinophilie!
  •  Parapsoriasis en plaques: Fibrose des Stratum papillare; eher atrophisches Oberflächenepithel; die für das Erythema anulare centrifugum typische perivaskuläre Akzentuierung des Infiltrates fehlt.
  •  Frühsyphilis: Interface-Dermatitis mit psoriasiformer Epidermisreaktion. Dichtes, bandförmiges Infiltrat in der oberen und mittleren Dermis aus Lymphozyten, Histiozyten und Plasmazellen). Ausdehnung des Infiltrates auf den tiefen Gefäßplexus.

Fokussuche und -sanierung steht im Vordergrund mit Beseitigung von Magen- und Darmstörungen (u.a. intestinale Candidose, Wurminfektionen), Foci an Tonsillen, Zähnen, Gallenblase und Adnexen.

Gründliche Durchuntersuchung auf ein viszerales Neoplasma (Mamma, Larynx, Lunge, Pankreas, Ovar; s.a.u. Paraneoplasie, kutane) sowie Ausschluss myeloischer oder lymphatischer Neoplasien.

Möglicherweise auslösende Medikamente (s.o.) sollten abgesetzt werden. Weiterhin wird bei entsprechendem Verdacht eine entsprechende Nahrungsmittelkarenz empfohlen. 

Systemische Glukokortikoide sind nur in höheren Dosierungen wirksam; nach ihrem Absetzen sind Rezidive erwartbar.

Typisch jedoch ist eine langdauernde, u.U. jahrelange Schubaktvität. Insgesamt schwankt die Krankheitsdauer zwischen Monaten bis Jahren. In den allermeisten Fällen jedoch kommt es nach 9-12 Monaten zur endgültigen Abheilung.  

Eine (nicht ganz) seltene  (infektallergische?) Variante ist das "rekurrierende EAC" mit jahrelang auftretenden, saisonalen Verläufen. Gehäuft wird das Auftreten in den Sommermonaten und die spontane Abheilung in der kalten Jahreszeit beobachtet (Haiges 2016; Mandel VD et al. 2015; Monteagudo B et al. 2022). 

Kasuistik 1: Die 65 Jahre alte Patientin bemerkte seit etwa 3 Wochen, zuerst am Nacken, später am Decolletée und den oberen Extremiäten, zunächst scheibenförmige, leicht juckende, rote Plaques, die sich zentrifugal vergrößerten und zentral abblassten, sodass anuläre und durch Zusammenfließen auch polyzyklische Formationen entstanden. Randlich war eine pergamentartige Schuppung nachweisbar. Die Anamnese war wenig ergiebig (keine vorausgegangene Infekte, keine neu-angesetzten Medikamente in den letzten 3 Monaten, keine bekannten Tumorerkrankungen). Erheblicher Nikotinabusus.

Labor: Orientierendes Labor o.p.B.

Histologie: superfizielles perivaskuläres und interstitielles Lymphozyteninfiltrat mit  eosinophilen Leukozyten; vereinzelt auch neutrophile Granulozyten und  Erythrozytenextravasate. Fokale Exozytose mit Spongiose und Parakeratose.

Weitere Untersuchungsbefunde: auffällig der CT-Thoraxbefund mit einer suspekten Raumforderung im linken Lungenlappen.

Ther:  Die Patientin lehnte weitere Therapiemaßnahmen strikt ab.

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Kasustik 2: Eine 46-jährige kaukasische Frau litt an rezidivierenden, selbstheilenden ringförmigen Eruptionen an den Extremitäten, die in den letzten 12 Jahren jedes Jahr rezidivierten. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich multiple erythematöse und violette ringförmige Plaques an beiden Beinen und Armen. Die Eruptionen begannen als kleine, deutlich juckende, stellenweise schuppende, erythematöse Papeln, die sich zu ringförmigen Plaques mit zentraler Abblassung und zentrifugaler Ausbreitung entwickelten. Gesicht, Hände, Füße, Rumpf und Schleimhäute waren verschont geblieben. Die Läsionen traten jedes Jahr in den Sommermonaten auf und bildeten sich im Herbst spontan zurück. Die übrige körperliche Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten. Anamnese: Die  Anamnese war unauffällig; negatives Drogensecreening. Labor: Routine-Laboruntersuchung, einschließlich immunologischer Tests (Immunglobuline, Rheumafaktor, antinukleärer Faktor und organspezifische Antikörper) lagen im Normbereich. Borrelia burgdorferi-Antikörper und virale serologische Tests ergaben negative Ergebnisse. Mykologische Untersuchungen  verliefen negativ. Sosntige Befunde: Ein gynäkologisches Screening war normwertig. Die Röntgenaufnahme der Brust und die Mammographie waren normal. Die Hautbiopsie ergab ein mäßig intensives oberflächliches perivaskuläres dermales lymphohistiozytäres Infiltrat mit wenigen Eosinophilen, fokale epidermaler Spongiose. DIF: negativ.  

Kasustik 3:Eine 37-jährige, ansonsten gesunde Frau stellte sich mit einer 1-wöchigen Vorgeschichte von juckenden Hautläsionen an den Armen und am Rücken vor. Sie berichtete über Fieber, Kopfschmerzen und Unwohlsein 2 Wochen vor dem Auftreten dieser Läsionen. Eine nasopharyngeale reverse Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) war zu diesem Zeitpunkt positiv für SARS-CoV-2. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich multiple erythematöse Papeln und ringförmige Plaques mit zentraler Lichtung und einer feinen Schuppung am inneren Rand an den Oberarmen und am Rücken. Die Histopathologie zeigte ein ausgeprägtes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat in der papillären Dermis und gelegentlich in der retikulären Dermis, mit endothelialer Tumeszenz, hämatischer Extravasation und spärlichen interstitiellen Eosinophilen. Die klinisch-pathologischen Befunde waren mit einer EAC vereinbar. Eine routinemäßige Laboruntersuchung ergab keine Veränderungen. Die Behandlung mit Clobetasolpropionat 0,05% Creme wurde einmal täglich für 2 Wochen aufgetragen. Darunter  verschwanden die Läsionen vollständig (Setó-Torrent N et al. 2022).  

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