Sjögren-Syndrom M35.00

Gougerot, 1925; Sjögren, 1933

Seltene, durch zunehmende Trockenheit der Schleimhäute (Sicca-Syndrom: "dry eye, dry mouth") gekennzeichnete, autoimmunologische Erkrankung, die durch eine chronische, progrediente Entzündung und Insuffizienz exokriner Drüsen gekennzeichnet ist. Das Syndrom kann wie folgt unterteilt werden: 

• primäres Sjögren-Syndrom: Ursache unbekannt, ist nicht mit Kollagenosen assoziiert. Klassifikationskriterien für das primäre Sjögren Syndrom wurden 2016 von der American College of Rheumatology/European League against Rheumatism) (ACR/EULAR) festgelegt, s.unter Einteilung.
• sekundäres Sjögren Syndrom: ist mit  anderen Erkrankungen assoziiert: rheumatoide Arthritis (M06.99) und andere Kollagenosen, ferner bei Hepatitis B (B16.9) und C (B17.1) und Primär biliäre Zirrhose (K74.3).  

Primäres Sjögren-Syndrom (beim Erwachsenen): Assoziation in 1/3 der Fälle mit extraglandulären Symptomen, wie Arthralgien (selten nicht deformierende, rezidivierende Arthritis), Vaskulitis, Polyneuropathie, selten ZNS-Symptomatik (Krampfanfälle, Psychosen), interstitieller Nephritis, renal tubulärer Azidose, Serositis, Entwicklung eines B-Zell- oder Pseudolymphoms. In der Regel Nachweis antinukleärer Antikörper, Anti-SS-A und/oder Anti-SS-B sowie HLA-DR3. Primäres Sjögren-Syndrom (bei Kindern; selten): Assoziation mit Hashimoto-Thyreoiditis, Anti-SS-A und/oder Anti-SS-B-Antikörpern, sowie rezidivierenden anulären Erythemen.

Zur Diagnosesicherung s. Klassifikationskriterien ACR/EULAR (2016):

Einschlußkriterien:

• Gefühl trockener Augen über 3 Monate; Gefühl von Sand/Gries im Auge; Gebrauch von > 3 x / Tag Tränenersatzflüssigkeit; Gefühl trockener Mund über 3 Monate; häufiges Trinken um trockene Speisen schlucken zu können
• sofern diese Punkte mind 1 x positiv beantwortet werden - Ausschlußkriterien abklären (Radiatio, Hepatitis C aktiv, AIDS, Sarkoidose, Amyloidose, Graft versus host reaction
• Sofern mind 1 Einschlußkriterium vorhanden ist und keine Ausschlußkriterien vorliegen, weiter zu Klassifikationskriterien 
• Histologie der Lippenspeicheldrüse: Fokale lymphozytäre Sialadenitis und Fokus Score größer gleich 1 (3 Punkte)
• SS-A/Ro-Antikörper (3 Punkte)
• pathologischer Befund in der Lissamingrün-oder Fluorescein-Färbung mind. an einem Auge (1 Punkt)
• pathologischer Schirmer-Test kleine gleich 5 mm nach 5 Minuten an mind. einem Auge (1 Punkt)
• unstimulierte Speichelflussrate kleiner gleich 0,1 ml/Minute (1 Punkt)
• wenn hier mind. 4 Punkte erreicht werden, handelt es sich um ein primäres Sjögren-Syndrom (Sensitivität  96 %; Spezifität 95%)

Sekundäres Sjögren-Syndrom:

• Im Rahmen entzündlicher oder infektiöser Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Lungenfibrose, primär-biliäre Zirrhose) mit nachweisbaren Antikörpern gegen Speicheldrüsenausführungsgänge. Es finden sich gehäuft Assoziationen zu einer chronischen Hepatitis C-Infektion.

Die Prävalenz des primären Sjögren-Syndroms (pSS) liegt zwischen 1:100 und 1:1000 und ist damit die häufigste Bindegewebserkrankung (Witte T 2019).

Vermutlich genetisch determinierte Autoimmunkrankheit. Assoziationen mit vermehrter Expression von ICAM1 und HLA-DR Antigen in konjunktivalen Epithelien sind beschrieben. Bildung von zirkulierenden Immunkomplexen führt zu Vaskulitiden. Weiterhin kann in größeren Kollektiven eine Assoziation mit einer chronischen Hepatitis C-Infektion (13,4% der Patienten) nachgewiesen werden. In dieser Konstellation kann gleichzeitig gehäuft eine gemischte Kryoglobulinämie nachgewiesen werden.  

V.a. 4. bis 6. Lebensjahrzehnt; Frauen sind 9mal häufiger als Männer betroffen.

Schleichender Beginn. Rezidivierende druckdolente Speicheldrüsenschwellung. Xerostomie verbunden mit Dysphagie. Trockene, zur Verhornung neigende Schleimhäute im Genital- und Analtrakt. Austrocknung des Auges (Xerophthalmie) mit Keratokonjunktivitis sicca ( Schirmer-Test). Trockene Nasenschleimhaut, ggf. mit Epistaxis, rezidivierende Parotisschwellung, Sebostase (Sicca-Syndrom), Keratitis filiformis sicca.

Systemisch: Pankreatitis, primär biliäre Leberzirrhose, interstitielle Nephropathie, (Poly)Myositis, chronische Bronchitis können assoziiert sein. Weiterhin: Raynaud-Syndrom (40%), Arthritis (70%), Lymphadenopathie (20%), Ösophagitis, Neigung zu Allergien und glutensensitiver Sprue (10x häufiger). 

Dermatologische Assoziationen:

• Hypohidrose, gerötete, schuppende Haut,
• Anuläre, noduläre, Erythema exsudativum multiforme-artige Exantehem
• Pernio-artige Läsionen
• Sprödes, schütteres Haar und Nagelwachstumsstörungen
• Pellagroide Veränderungen
• Vitiligo
• Raynaud-Phänomen
• Knotige kutane Amyloidose. 

Koinzidenz mit primär chronischer Polyarthritis (rheumatoide Arthritis), progressiver systemischer Sklerodermie, systemischem Lupus erythematodes oder Polyarteriitis nodosa (ca. 50% der Fälle) können vorhanden sein.

Als Sonderform muss das primäre Sjögren-Syndrom bei Kindern aufgefasst werden. Hier imponieren rezidivierende anuläre Erytheme im Gesicht und am Stamm begleitet von intermittierendem Fieber und einer Hashimoto-Thyreoiditis. Das Sicca-Syndrom fehlt initial.

BSG und CRP deutlich erhöht

IgG-, IgM-Erhöhung

ANA positiv (80% der Fälle)

RO-Antikörper (SS-A) und LA-Antikörper (SS-B) positiv (85% bzw. 35%)

U1-RNP- Antikörper positiv (30%)

Rheumafaktoren positiv

Fakultativ nachweisbar: Antikörper gegen Epithelzellen der Schleimdrüsen; weiterhin: Muskarin-Antikörper (Anti-M3), Antikörper gegen zytoplasmatische Antigene; Anti-alpha-Fodrin-Antikörper. 

Ggf. Kryoglobulinämie; positiver Rheumafaktor. Seltener Nachweis von Schilddrüsenantikörpern

Chronische lymphozytäre Sialadenitis mit Fibrose und konsekutiver Verödung des Drüsenparenchyms. Objektivierung der Sialadenitis durch den sog. Fokus Score: Anzahl lymphozytärer Foci (definiert als Infiltratherd mit >50 Lymphozyten) werden in 4 mm² Drüsengewebe ausgezählt. Der Schwellenwert für einen positiven Focus = 1). Atrophie der Drüsenacini; es verbleiben Reste von dilatierten Ausfürhungsgängen. 

Schirmer-Test (verminderte Tränensekretion), Rose-Bengal-Test (verminderte Anfärbung), Sialographie, Lippenbiopsie.

Fragenkatalog nach Vitali/Klassifikationskriterien s. Tabellen 1 und 2.

Für das primäre Sjögren-Syndrom besteht eine > 90%ige diagnostische Sensitivität und Spezifität, wenn 4 der 6 Kriterien zutreffen, wobei der Autoantikörper-Nachweis auf Anti-SS-A und -B beschränkt wird.

Für das sekundäre Sjögren-Syndrom besteht eine > 90%ige diagnostische Spezifität im Vergleich zu einer Kollagenose-Gruppe ohne Sicca-Syndrom, wenn das 1. oder 2. Kriterium plus 2 der Kriterien 3, 4 und 5 zutreffen (Kriterium 6 ist obligat positiv).

Ausschluss-Kriterien: Vorbestehendes Lymphom, AIDS, Sarkoidose, Graft-versus-Host-Disease.

Mikulicz-Syndrom (kein Nachweis von SS-A- bzw. SS-B-Antikörpern

Heerfordt-Syndrom

Erythema anulare centrifugum: es fehlen die systemischen Symptome des Sjögren-Syndroms (Sicca-Syndrom: "dry eye, dry mouth).

Anuläre Urtikaria: es fehlen die systemischen Symptome des Sjögren-Syndroms (Sicca-Syndrom: "dry eye, dry mouth).

Andere figurierte Exantheme (Erythema anulare rheumaticum, Erythema papulatum cemtrifugum)      

Entwicklung eines neonatalen Lupus erythematodes bei Neugeborenen von Mütter mit SSA/Ro- und SSB/La-Antikörpern; Vaskulitiden (in 10% der Fälle), maligene Lymphome (MALT-NHL in etwa 5% der Fälle auch Marginalzonen-Lymphome). 

Symptomatische Therapie der einzelnen Erscheinungen.

• Keratokonjunktivitis sicca oder Keratitis superficialis punctata: Substitution der Tränenflüssigkeit durch Augentropfen oder -gele, s. Tabelle 3. Ggf. Anwendung von Verbandslinsen (Okklusionslinsen) oder Tränenkanalstöpseln (Punctum Plugs).

Merke! Regelmäßige augenärztliche Mitbetreuung, um Komplikationen wie Hornhautulzera, Bulbusperforation, Infektionen und Schrumpfung der Konjunktiven zu verhindern!

• Xerostomie: Künstliche Speichelpräparate, z.B. Glandosane aromatisiert und neutral oder R236 , Citronensäure-Glycerol 0,5/1 oder 2% (NRF 7.4.),  R066 bei Bedarf mehrmals tgl. auf Mund- und Rachenschleimhaut auftragen oder aufsprühen. Weiterhin sind Mundspülungen mit Glycerinwasser und Kaugummikauen empfehlenswert.
• Lubricatio deficiens: Die im Rahmen des Sjögren-Syndroms auftretende Trockenheit der Genitalschleimhäute kann insbesonders beim Geschlechtsverkehr Probleme bereiten. Zur Lokaltherapie stehen z.B. Gleitgele, Emulsionen oder das unter NRF 25.3. geführte Vaginalgel pH 5 zur Verfügung, die vor dem Geschlechtsverkehr dünn auf den Scheideneingang aufgetragen werden. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass die Sicherheit von Kondomen beeinträchtigt werden kann.
• Trockene Nasenschleimhäute: Zur symptomatischen Therapie der Rhinitis sicca stehen verschiedene Tropfen und Salben (z.B. R181 , Nisita Nasensalbe, Bepanthen), Emulsionen sowie Öle (z.B. Coldastop) zur Verfügung, die mehrmals tgl. in den Naseneingang eingebracht werden können.

Das primäre Sjögren-Syndrom ist durch einen chronischen, meist gutartigen Verlauf gekeennzeichnet.

Eine erhöhte Mortalität resultiert aus einer erhöhten Lymphominzidenz (5%) und einer Organbeteiligug (4x erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Lungenbeteiligung. Die Prognose des sekundären Sjögren-Syndroms wird von der Prognose der zugrundliegendeen Erkrankung definiert. 

Fragenkatalog zur Erfassung von Augen- und Mundtrockenheit beim Sjögren-Syndrom (nach Vitali)

American-European-Consensus-Group (AECG)-Kriterien 

Übersicht der wichtigsten, zur Substitution von Tränenflüssigkeit geeigneten Fertigarzneimittel

1. André F et al. (2022)  Sjögren-Syndrom. J Dtsch Dermatol Ges. 20: 980-1003
2. Brito-Zerón P et al. (2015) How hepatitis C virus modifies the immunological profile of Sjögren syndrome: analysis of 783 patients. Arthritis Res Ther 17:250.
3. Gorson KC et al. (2003) Positive salivary gland biopsy, Sjogren syndrome, and neuropathy: clinical implications. Muscle Nerve 28: 553-560
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5. Hansen A et al. (2003) New concepts in the pathogenesis of Sjogren syndrome: many questions, fewer answers. Curr Opin Rheumatol 15: 563-570
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7. Miyagawa S et al. (2004) Autoimmun thyreoid disease in anti-Ro/SS-A-positive children with annular erythema: report of two cases. Br J Dermatol 150: 1005-1008
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