Urtikaria chronische spontane L50.8

Länger als 6 Wochen bestehende Urtikaria (in vielen Fällen besteht das Krankheitsbild > 5 Jahre). Man unterscheidet nach dem klinischen Verlauf:

• chronisch-kontinuierliche spontane Urtikaria mit täglichen Schüben
• chronisch-rezidivierende spontane Urtikaria mit schubweisem Verlauf (wobei Quaddelschübe sich mit symptomfreien Intervallen abwechseln)

Die Bezeichnung spontane oder idiopathische Urtikaria bezieht sich auf die unbekannte Ätiologie und steht im Gegensatz zur chronischen induzierbaren Urtikaria (Ursachen bekannt oder leicht eruierbar, z. B. physikalische Urtikaria s. u. Urtikaria)

s.u. Urtikaria

Prävalenzdaten schwanken zwischen 0,1 % und 0,6 %. Kumulative Prävalenzen (Anzahl von Personen, die in ihrem Leben schon einmal eine Urtikaria durchlebt haben) liegen zwischen 9 % und 25 %.

• Bis zu 70% der Erkrankungen sind idiopathisch.
• Positive Atopieanamnese besteht bei etwa 1/4 der Patienten; das Gesamt-IgE ist bei > 50 % der Fälle erhöht.
• Immer wieder diskutiert wird das Modell der molekularen Mimikry von Epitopen als möglicher Auslöser der chronischen Urtikaria. Das Modell stützt sich z. B. auf die vorübergehende Anwesenheit verschiedener Antikörper (z. B. Schilddrüsenautoantikörper TAK/TPO) sowie auf eine vorübergehende oder bleibende Empfänglichkeit für nicht-immunologische Hypersensitivitätsreaktionen (z. B. Intoleranzreaktionen, die sich durch nicht-IgE-vermittelte Histaminfreisetzung kennzeichnen).
• Je nach Typ der Urtikaria kommen sehr unterschiedliche Auslöser infrage:
  • Arzneimittel oder Nahrungsmittel (nicht-IgE-vermittelt; s. a. Intoleranzreaktion;  biogene Amine)
  • Nahrungsmittelzusatzstoffe: Farbstoffe, Benzoate, Salicylate, Sulfite, Glutamate (nicht-IgE-vermittelt); die Datenlage hierzu ist widersprüchlich; ursächlich bei < 5 % der Pat.)
  • Acetylsalicylsäure: kein Zusammenhang mit salicylathaltigen Nahrungsmitteln (nicht-IgE-vermittelt)
  • Nahrungsmittel (IgE-vermittelte allergische Reaktionen) oder Kontaminationen (z. B. Reste von Antibiotika im Fleisch): Derartige Reaktionen sind eher selten (< 1 % bei Kindern und Erwachsenen).  
  • Bakterielle Infekte (Helicobacter pylori [für diesen Infektionsmodus gibt es die höchste Evidenz], Streptokokken, Staphylokokken, Yersinien); für Infekte im Zahn- und HNO-Bereich gibt es keine gesicherten Zusammenhänge zwischen Therapie und Urtikariaverlauf, obgleich in Einzelfällen solche Zusammenhänge postuliert werden.
  • Virale Infekte (Berichte über Hepatitisvirus-Infektionen und Noro-Virus-Infektionen liegen vor [bisher keine überzeugende Evidenz])
  • Parasiten (Lamblien, Entamöben, Wurminfektionen; Trichomonaden, Trichinellen, Toxocara canis)
  • Autoimmunprozesse (autologer Serumtest, Schilddrüsenautoantikörper - s. autoreaktive Urtikaria)
  • Selten: Tumoren, Hepatitiden

Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem dritten und vierten Lebensjahrzent.

Wiederholt oder ständig auftretende, erhabene, scharf begrenzte, palpable, solitäre oder konfluierende, weißliche bis rote, juckende, flache, flüchtige Hauterhabenheiten (Quaddeln) von unterschiedlicher Größe (0,2-10,0 cm). In 52 % der Fälle liegt ein chronisch rezidivierender Krankheitsverlauf vor. Nachweisbar ist eine erhöhte Rate (je nach Literatur zwischen 35 % und 50 % des Gesamtkollektivs) an psychiatrischen Komorbiditäten, etwa: Angsstörungen, Depressionen und somatoforme Störungen.

Bestimmung von RAST-Klassen, evtl. ANA, Rheumafaktoren, Schilddrüsen-Antikörper (nach Anamnese).

s. u. Urtikaria

Stufenprogramm für die Diagnostik der chronischen Urtikaria (nach Ring/Przybilla). Urtikariadiagnostik erfordert Geduld und konsequentes Abarbeiten eines klar definierten (mit dem Patienten vorbesprochenen) diagnostischen Programms (s. Tab. 1). Im erscheinungsfreien Zustand kann mit den gezielten Provokationstestungen begonnen werden. Folgende Provokationsdiäten können entsprechend der Anamnese und bisheriger Untersuchungsergebnisse empfohlen werden:

• • Aufbau-Diät
  • additivareiche Kost
  • salicylatreiche Kost
  • Biogene Amine
  • Oraler Provokationstest bei Idiosynkrasie (OPTI)
• Pseudoallergisch/Intoleranzreaktion: Etwa 20 - 50 % der Fälle von chronischer Urtikaria werden durch nichtimmunologische, d. h. als pseudoallergische Reaktionen (v. a. Acetylsalicylsäure) verursacht. Eine Antigen-Antikörper-Reaktion findet bei diesen Reaktionen nicht statt. IgE lässt sich nicht vermehrt nachweisen. RAST-Bestimmungen i. S. sind daher nicht möglich. Pseudoallergische Reaktionen können durch verschiedene Pathomechanismen ausgelöst werden, z. B. direkte Komplementaktivierung, direkte Mediatorfreisetzung, Enzymdefekte, Jarisch-Herxheimer-Reaktion, neuro-psychogen. Als Labortest bei Verdacht auf pseudoallergische Reaktionen steht der CAST (zellulärer Antigenstimulationstest) zur Verfügung. Provokationsdiäten mit biogenen Aminen können den Verdacht erhärten.
• Salicycylate: Acetylsalicylsäure ist der häufigste Stoff, der eine Intoleranzreaktion auslösen kann. Der Pathomechanismus ist noch nicht eindeutig geklärt. Diskutiert wird eine Hemmung der Cyclooxygenase, die zum Fehlen protektiver Prostaglandine und zu vermehrter Bildung von Lipoxygenase-Stoffwechselprodukten führt bzw. eine direkte Mediatorfreisetzung, direkte Komplementaktivierung sowie eine veränderte Reaktivität von Thrombozyten verursachen kann. Es bestehen ausgeprägte Kreuzreaktionen mit pharmakologisch ähnlich wirkenden Agenzien, z. B. anderen NSA, aber auch mit anderen Chemikalien wie Lebensmittelfarbstoffen (Tartrazin) und Konservierungsstoffen. Bei bekannter Intoleranzreaktion auf ASS können im Bedarfsfall Coxibe (z. B. Celecoxib) gegeben werden.

Urtikariavaskulitis; urtikarielles oder makulo-papulöses Arzneimittelexanthem

Beseitigung bzw. Meiden der auslösenden Faktoren nach sorgfältiger Anamnese und Diagnostik.

• Fokussuche: Sanierung eines chronischen Fokus bzw. Behandlung der Grunderkrankung (z. B. antibiotische oder operative Behandlung von Zahn- und HNO-Foci [keine gesicherte Evidenz]; Eradikation von Helicobacter pylori [hoher Evidenzgrad], Behandlung von Candidainfektionen [keine gesicherte Evidenz]; s. a. Candidose, enterale u. a.)
• Bei parasitärer Ursache: adäquate Therapie
• Medikamente: Ab- bzw. Umsetzen von möglicherweise ursächlichen Medikamenten (z. B. Analgetika, Antibiotika wie Penicillin, Acetylsalicylsäure, Insulin, Impfungen)
• Wenn Nahrungsmittel oder Additiva als Auslöser infrage kommen und andere Triggerfaktoren ausgeschlossen sind, sollte eine standardisierte pseudoallergenarme Basisdiät (s. Tabelle 4) über 4-6 Monate durchgeführt werden. 70 % der Patienten erfahren deutliche Besserung bis hin zur Erscheinungsfreiheit (Placebo-Effekt?). Während der Diät sollten ein Ernährungsprotokoll / Beschwerdenprotokoll angelegt sowie eine Bewertung der Urtikariaschwere vorgenommen werden. Etwa 50 % der Pat. vertragen nach sechsmonatiger Diät wieder Vollkost.

Blande, juckreizstillende Lokaltherapie z. B. Optiderm Lotion, Tannolact Lotio, Lotio alba, Lotio Cordes, Zinkoxidemulsion LAW, ggf. mit Zusatz von 2-5% Polidocanol (z. B. Thesit,  rp. 200   rp. 196 ) oder 1 % Menthol  rp. 160. Ggf. topische Glukokortikoide als Lotio (z. B. Triamgalen-Lotion,  rp. 123) oder -Creme (z. B. Triamgalen Creme,  rp. 121   rp. 120). Alternativ Antihistaminika-haltige Gele (z. B. Fenistil, Tavegil, Soventol).

Der Einsatz von UVA-Bestrahlungen kann in Einzelfällen zu einer klinischen Besserung führen. Die UVB-Therapie bleibt eher der cholinergen Urtikaria und der Urticaria factitia vorbehalten.

Bzgl. der evidenzbasierten Therapie s. u. Urtikaria (die hier aufgeführten Therapieoptionen basieren z. T. auf kleineren Studienergebnissen oder auch persönlichen Erfahrungen).

Konventionelle Systemtherapien:

• Antihistaminika: Orale Gabe nichtsedierender Antihistaminika (H1-Blocker) der 2. Generation wie Loratadin 10 mg (z. B. Lisino) 1x tgl. 1 Tbl. p.o., Desloratadin 5 mg (z. B. Aerius) 1x tgl. 1 Tbl. p.o., Cetirizin 10 mg (z. B. Zyrtec) 1x tgl. 1 Tbl. p.o. oder Levocetirizin 5 mg (Xusal) 1x tgl. 1 Tbl. p.o. Bei Therapieversagen (nach 14 Tagen) Wechsel zur antihistaminischen Hochdosistherapie:
• Antihistaminische Hochdosistherapie: Bei ungenügendem Ansprechen können individuell angepasste Dosiserhöhungen (z. B. Desloratadin in ansteigender Dosierung bis zu einer 4-fachen Standarddosis) eingesetzt werden.
• Sedierende Antihistaminika (Therapieprinzip wird von vielen Autoren als überholt angesehen). Insbesondere bei stationär behandelten Patienten kommen zur Nacht sedierende Antihistaminika wie Hydroxyzin (z. B. Atarax^®) 1-3 Tbl. / Tag infrage.

Alternative Kombinationen: 

• Das Ansprechen auf die verschiedenen H1-Blocker ist individuell sehr unterschiedlich, daher sind die Erfolge ihrer Kombination ebenso unterschiedlich zu beurteilen. Kombiniert werden können unterschiedliche H1-Blocker in Zweifachkombinationen (z. B. Levocetiricin und Fexofenadin) oder auch in Dreifachkombinationen (Levocetirizin und Fexofenadin sowie Levocetirizin in doppelter Standarddosierung). Erfolgreich beschrieben wurden auch  Kombinationen mit H2-Rezeptorblockern wie Cimetidin (z. B. Tagamet) 400-800 mg / Tag oder Ranitidin (z. B. Sostril) 1x tgl. 300 mg oder 2x tgl. 150 mg p.o.

• Kombinationen von H1-Blockern mit einem Leukotrienantagonisten (z. B. Montelukast), insbes. bei Patienten mit begleitenden Angioödemen

• Kombination eines H1-AH (z. B. Desloratadin 10 mg / Tag) mit Dapson (50-150 mg / Tag)
  

Alternative Systemtherapien:  

• Omalizumab (Xolair^®): Die Zulassung bei der (therapieresistenten) chronischen spontanen Urtikaria liegt seit 2014 vor. Dosierung: 300 mg / s.c. alle 28 Tage. Die klinische Effizienz wurde in mehreren Studien belegt (Staubach P et al. 2016). 
• Barzolovimab: blockiert die Rezeptor-Tyrosinkinase KIT, die für die Funktion und das Überleben von Mastzellen erforderlich ist.
• Antiallergika mit antihistaminischer und PAF-blockierender Wirkung: Rupatadin (z. B. Rupafin) 10 mg / Tag p.o.
• Ciclosporin (gute Evidenz) (2,5 mg / kg KG p.o. in 2 ED). Ciclosporin sollte jedoch nur bei schwerer, absolut therapieresistenter chronischer Urtikaria eingesetzt werden, ggf. in Kombination mit einem H1-AH. 
• Kasuistisch: Dapson (geringe Evidenz): 50-100 mg / Tag p.o. für 3 - 6 Monate (wird in der neuesten Leitlinie nicht mehr erwähnt)  
• Mastzellstabilisatoren (geringe Evidenz): Bei zusätzlichen intestinalen Intoleranzreaktionen werden Erfolge mit Dinatriumcromoglicinsäure (4 x tgl. 200 mg oder 400 mg 15-30 Min. vor Exposition) beschrieben.
• Kasuistisch (geringe Evidenz): Beschrieben sind Erfolge mit einer hochdosierten, intravenösen Immunglobulintherapie (IVIG).
• Kasuistisch: Plasmapherese / Immunadsorbtion (geringe Evidenz). Nicht zuletzt stellt die chronische Urtikaria in ihrer ausgeprägten Form, insbes. nach Versagen der übrigen Therapieansätze, eine Indikation zur Plasmapherese bzw. Immunadsorbtion dar. Die Methode scheint gerade bei solchen Patienten erfolgreich zu sein, bei denen der Nachweis von Autoantikörpern gegen den hochaffinen Teil des IgE (α-Kette) gelang. Diese AK verursachen über eine Bindung an den IgE-Rezeptor Degranulation und Histaminfreisetzung, z. B. an der Oberfläche von Basophilen oder Mastzellen. Darüber hinaus bietet diese Erkenntnis die Möglichkeit einer kostensparenden Reduktion der aufwendigen Diagnostik bei einem Teil der Patienten. Hinzuweisen ist gleichzeitig auf die hohen Kosten des Verfahrens!
• Nicht empfohlen zur Dauertherapie: Glukokortikoide (werden in den Leitlinien nicht mehr angeführt oder als überholt betrachtet): Bei ausgeprägtem Befund und ausgeprägten, therapieresistenten Beschwerden (Pruritus) kommen Glukokortikoide in mittleren Dosierungen meist sehr wirkungsvoll zum Einsatz. Bei intermittierender Schubaktivität sind Glukokortikoide angezeigt. Prednisolon (z. B. Solu Decortin H) initial 40 - 60 mg / Tag i.v., schrittweise Dosisreduktion bis auf niedrigst mögliche Erhaltungsdosis und Umstellung auf orale Gabe. Cave! Die Erhaltungsdosis sollte unterhalb der Cushing-Schwelle liegen. Bei oraler Anwendung ist Magenschutz erforderlich.
• Therapie bei Schwangerschaft: Über H1-AH-bedingte Fruchtschäden ist nichts bekannt. Ist eine Behandlung bei Schwangeren oder stillenden Müttern notwendig, sollte auf Loratadin oder Cetirizin in üblicher Dosierung zurückgegriffen werden; die beste Sudienlage liegt für Loratadin vor. Für die H1-AH-Hochdosistherapie liegen keine Sicherheitsdaten vor.    

Die Verlaufszeiten der chronischen Urtikaria sind unterschiedlich. Bei nur gering ausgeprägter Klinik heilt die Erkrankung meist innerhalb von 24 Monaten ab. Bei den moderaten bis schweren Fällen tritt eine Abheilung nur bei 50% der Fälle ein. 30% dieser Patienten leiden > 60 Monate unter Schüben der Erkrankung.

Biologische Urtikaria-Therapie:

• Woche 1:
• Nystatin Drg.: 3mal/Tag 2 Drg.
• Ozovit Pulver: 2mal/Tag 2 Messlöffel.
• Woche 2-4:
• Markalakt Pulver: 2mal/Tag 3 Teelöffel.
• Amara-Tropfen Pascoe: 2mal/Tag 10 Trp.
• Hepar-Pasc 100: 2mal/Tag 2 Tbl.
• Woche 5-12:
• Markalakt Pulver: 2mal/Tag 3 Teelöffel.
• Hepar-Pasc 100: 2mal/Tag 2 Tbl.
• Amara-Mischung: 2mal/Tag 30 Trp. von der Mischung aus 25 ml Amara-Tropfen-Pascoe/20 ml Pascoepankreat Novo Tropfen/20 ml Quassia Similiaplex Tropfen.
• MDS: 2mal/Tag 30 Trp.

Dreistufenprogramm der Urtikariadiagnostik

Urtikaria-Diagnostik (Vorschlag für ein stationäres Diagnostik-Programm)

Urtikaria-Basis-Diät (Tee-Kartoffel-Reis-Diät)

Oligo-Allergene-Basisdiät

Aufbau-Diät1

Provokations-Diät: Additivareiche Kost

Provokationsdiät - Salicylatreiche Kost: Ohne Farbstoffzusatz, ohne Fertigwürzmittel

Provokationstag - Biogene Amine

Oraler Provokationstest bei Idiosynkrasie (OPTI)

Faustregeln zur Unterscheidung allergischer und pseudoallergischer Reaktionen (nach Ring J, Angewandte Allergologie, MMW)

Salicylatarme Kost (bei nachgewiesener ASS-Intoleranz)

Pseudoallergenarme Diät

1. Buss YA et al. (2007) Chronic urticaria--which clinical parameters are pathogenetically relevant? A retrospective investigation of 339 patients. J Dtsch Dermatol Ges 5: 22-27
2. Engin B et al. (2008) Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistaminine vs. antihistamine in patines with chronic urticaria. JEAV 22: 481-486
3. Godse KV (2011) Omalizumab in treatment-resistant chronic spontaneous urticaria. Indian J Dermatol 56:444
4. Grattan CE et al. (2002) Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 46: 645-657
5. Hein R (2002) Chronic urticaria: impact of allergic inflammation. Allergy 75: 19-24
6. Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DGG) (2006) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 013/013
7. Maurer M et al. (2003) Relevanz von Nahrungsmittelallergien und Intoleranzreaktionen als Ursachen von Urtikaria. Hautarzt 54: 138-143
8. Maurer M et al. (2010) Therapeutische Alternativen bei Antihistaminikatherapie-refraktärer Urtikaria. Hautarzt 61: 765-769
9. Maurer M et al. (2011) Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyroperoxidase. J Allergy Clin Immunol 128:202-209
10. Nettis E et al. (2003) Clinical and aetiological aspects in urticaria and angiooedema. Br J Dermatol 148: 501-506
11. Schulz S et al. (2009) Antipruritische Wirksamkeit einer hochdosierten Antihistaminikatherapie. Hautarzt 60: 564-568
12. Staubach P et al.(2016) Effect of omalizumab on angioedema in H1 -antihistamine-resistant chronic spontaneous urticaria patients: results from X-ACT, a randomized controlled trial. Allergy 71:1135-1144 
13. Stingl G (1996) Neue Erkenntnisse zur Pathogenese der chronisch-rezidivierenden Urtikaria. Hautarzt 47: 814-815
14. Termeer C et al. (2015) Chronische spontane Urtikaria- Ein Behandlungspfad für die Diagnosestellung und Therapie in der Praxis. JDDG 13: 419-429 
15. Wedi B et al. (2010) Infektfokus und chronische spontane Urtikaria. Hautarzt 61: 758-764
16. Weller K et al. (2010) Chronische Urtikaria. Hautarzt 61: 750-757
17. Zembowitz A et al. (2003) Safety of cyclooxygenase 2 inhibitors and increased leukotriene synthesis in chronic idiopathic urticaria with sensitivity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arch Dermatol 139: 1577-1582