Kutane Non-Hodgkin-Lymphome C81-C96

Kutane Lymphome (CL) gehören zur Gruppe der extranodalen Non-Hodgkin-Lymphome (s.u. Non-Hodgkin-Lymphome). Sie definieren sich als progressive, von der Haut ausgehende bzw. die Haut primär befallende, heterogene, maligne Neoplasien des lymphatischen Systems unbekannter Ätiologie.

• Primär kutane Lymphome  entstehen definitionsgemäß in der Haut und bleiben in der Regel über längere Zeit (mindestens 6 Monate) auf das Hautorgan beschränkt.
• Sekundäre kutane Lymphome gehen von primär nodalen oder extranodalen Lymphomen aus, bei denen die Haut im Rahmen eines disseminierten Befalls betroffen ist. Nicht immer ist diese klare Zuordnung eindeutig zu treffen,

Dieses Unterscheidungsprinzip hat grundsätzliche diagnostische und therapeutische Bedeutung. Nicht immer ist diese Unterscheidung eindeutig zu treffen. 

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Primär kutane Lmyphome umfassen ein weites, klinisch und histologisch heterogenes Spektrum lymphoproliferativer Neoplasien, wobei etwa 70%-80% der kutanen Lymphome den kutanen T-Zell-Lymphomen, etwa 15-20% den kutanen B-Zell-Lymphomen und +/-10% weiteren, seltenen Formen von kutanen Lymphomen zugeordnet werden können. Grundsätzlich können die kutanen Lymphome (CL) den "nodalen" (ausgehend von systemischen Lymphomen) gleichgestellt werden. Allerdings müssen die Besonderheiten des hautspezifischen Terrains (Rezirkulation, Homing-Phänomene, Tropismus der T-Lymphozyten für Strukturen des Oberflächen- und der Adnexepithelien) berücksichtigt werden, die die Vorgaben der, seit den Siebzigern des letzten Jahrhunderts bestehenden, Kiel-Klassifikation modifizieren.

Die EORTC-Klassifikation und die aktuelle WHO-Klassifikation beschreiben nosologische Entitäten, die durch klinische, histo- und zytomorphologische sowie phäno- und genotypische Merkmale definiert sind. Da die EORTC-Klassifikation der Vielfalt und den Besonderheiten der kutanen Lymphome besser gerecht wird als die aktuelle WHO-Klassifikation, empfiehlt es sich, beide Klassifikationen parallel zu verwenden.

Die "nodalen" Einteilungen der Non-Hodgkin-Lymphome sind bezüglich ihrer grundsätzlichen Unterteilung in B- und T-Zell-Lymphome prinzipiell auf die kutanen Lymphome (CL) übertragbar. Somit verfolgen alle gängigen Klassifikationen der kutanen Lymphome dieses dualistische Prinzip:

• Kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) - etwa 70% aller kutaner Lymphome
• Primär kutane B-Zell-Lymphome (CBCL) - etwa 20% aller kutaner Lymphome
• Neoplasien unklarer Linienzuordnung und Differenzierung (CD4+ CD65+hämatoderme Neoplasie - blastisches NK-Zell Lymphom)   
• Weitere seltene kutane Lymphome - etwa 10% aller kutaner Lymphome

Einteilung nach prognostischen sowie zytologischen/immunhistologischen Kriterien:

• Lymphome mit guter Prognose (Indolente kutane Lymphome; mittlere Überlebenszeit > 5 Jahre)
• Lymphome mit mäßiger Prognose (mittlere Überlebenszeit 2-5 Jahre)
• Lymphome mit schlechter Prognose (aggressive kutane Lymphome; mittlere Überlebenszeit < 2 Jahre).

Weniger einheitlich hingegen sind die Unterteilungen der CTCL. So beziehen sich die vorliegenden Klassifikationen im Wesentlichen auf das niedrig-maligne T-Zell-Lymphom vom Typ der Mycosis fungoides und einigen Subspezifitäten sowie  ihre (im allgemeinen klinisch schwer verlaufende) erythrodermisch-leukämischen Variante, dem Sézary-Syndrom. Beide Krankheitsbilder werden auch in den unterschiedlichen nodalen Klassifikationen als Entitäten anerkannt. Hieraus resultiert für die kutanen  T-Zell-Lymphome (CTCL) nach allgemeinen klinischen Gesichtspunkten ein Häufigkeitsprinzip, das zu folgender (gedanklicher) Unterteilung führt:

• Kutane T-Zell-Lymphome vom Typ der Mycosis fungoides
• Kutane T-Zell-Lymphome vom Typ der "Non-Mycosis fungoides".

Einige Lymphome lassen sich wegen fehlender Oberflächenmarker immunologisch nicht einordnen. Ansonsten gelingt in vielen Fällendurch immunhistochemische und molekularbiologische Methoden (s. CD-Klassifikation) die korrekte Phänotypisierung, Klassifikation und z.T. Prognosestellung.

WHO-EORTC Klassifikation der kutanen Lymphome Kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome . 

Einteilung und Klassifizierung s.u.

• Kutane T-Zell-Lymphome
• Kutane B-Zell-Lymphome

Die Haut ist neben dem Gastrointestinaltrakt das häufigste Manifestationsorgan extranodaler Non-Hodgkin-Lymphome, mit einer Inzidenz von 0,5-1,0/100.000 Einwohner/Jahr.

In größeren Studien wird die Mycosis fungoides am häufigsten gefunden (etwa 50% aller kutanen Lymphomfälle), gefolgt von dem  Primär follikulären Lymphom (16.9%) und der Lymphomatoiden Papulose (15.9%).

CL niederer Malignität kommen fast nie bei Patienten <20 Jahren vor. CL hoher Malignität zeigen 2 Manifestationsgipfel: 5.-15. LJ und 60.-70. LJ. Der Altersdurchschnitt bei Ersterkrankung liegt mit Ausnahme der Patienten mit lymphomatoider Papulose bei >50 Jahren. Patienten mit einem primär kutanen diffus großzelligen B-Zell-Lymphom sind durchschnittlich 80 Jahre alt (Nashan D et al. 2018).  

Bei den kutanen T-Zell-Lymphomen überwiegen mit etwa 75% die männlichen Patienten. Das mittlere Erkrankungsalter der Mycosis fungoides liegt bei 60 Jahren (20-90 Jahren).

Indolente BCL - m:w=1:1

 

Grundsätzlich können bei Lymphomen unspezifische und spezifische Hautveränderungen beobachtet werden. Unspezifische Hautveränderungen verbergen sich unter ekzematösen, lichenoiden oder ichthyosiformen, häufig pruriginösen, exanthematischen Krankheitsbildern.

Die kutanen-B-Zell-Lymphome erscheinen in ihrer klinischen und auch histologischen Ausprägung eher monomorph, charakterisiert durch meist indolente, solitäre aber auch disseminierte, glatte, rote bis braunrote Papeln und Knoten mit  knotigem dermalem und subkutanem Infiltrat bei intakter Epidermis und meist freiem Grenzstreifen.

Hingegen ist das klinische und histologische Bild der  kutanen T-Zell-Lymphome ausgesprochen vielgestaltig und reicht von der "Ichthyosis-artigen" Mucinosis follicularis, der Parapsoriasis en plaques mit ihren großflächigen psoriasiformen oder ekzematösen Plaques, bis hin zur Erythrodermie. Ebenso werden ulzerierte oder nicht-ulzerierte, kleinpapulöse oder großknotige Läsionen (0,5 cm bis 15,0 cm)  gefunden. Die Herde treten solitär oder disseminiert auf, sie neigen zur Konfluenz. Nicht selten beobachtet man eine Anordnung ausgerichtet nach den Spaltlinien der Haut. Dies gestaltet die eindeutige klinische und auch histologische  Zuordnung als ausgesprochen schwierig und setzt große persönliche Erfahrungen voraus.

Primäre CL und sekundäre CL (nodale oder extrakutane Lymphome) gleicher Zytomorphologie unterscheiden sich deutlich hinsichtlich ihrer klinischen Manifestation, aber auch hinsichtlich der therapeutischen Maßnahmen sowie der Prognose. Zu den jeweiligen Therapiestrategien s.u. den einzelnen Krankheitsbildern. Hinsichtlich der supportiven Therapiemaßnahmen s.u. Zytostatika, supportive Therapie.

Die 5-Jahres Überlebenszeit wird bei der Mycosis fungoides mit etwa 80 % angegeben, mit 90% für das Primär kutan anaplastische großzellige B-Zell-ymphom, mit 100% für die Lymphomatoide Papulose, mit 98% für das Primär kutane Keimzentrumslymphom, mit 100% für das Primär kutane Marginalzonenlymphom und zu 63.2% für das Großzellige B-Zell-Lymphom des Beines.

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2. AWMF-Leitlinienreport (2014) WHO-EORTC Klassifikationen der kutanen Lmyphome. S.4
3. Dippel E et al. (2018) S2k guidelines -cutaneous lymphomas update 2016-part2: treatment and follow up. J Dermatol Ges 16: 112-122
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