Colitis ulcerosa K51.9

In Deutschland sind etwa 150 000 Einwohner an einer Colitis ulcerosa erkrankt. Für die meisten Patienten beginnt die Erkrankung während der Schulzeit oder der Berufsausbildung und dauert während des gesamten Lebens an. Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um ein chronisch-entzündliche Erkrankung der Dickdarm-Mukosa, die sich primär überwiegend im distalen Rektum manifestiert. Nach Beginn im Rektum (Proktitis) kommt es zu einer kontinuierlichen Ausbreitung nach proximal.  

Die klinische Einteilung (Silverberg MS et al. 2005) basiert auf dem Ausbreitungstypus:

• E1 Proktitis: Limitiert auf das Rektum (distal des rektosigmoidalen Übergangs)
• E2 Linksseitencolitis: Befall bis zur linken Flexur
• E3 Ausgedehnte Colitis: Ausdehnung über die linke Flexur hinaus bis zur Pancolitis

Für die makroskopisch-endoskopische Einteilung der Colitis ulcerosa stehen mehrere Score-Systeme zur Verfügung wie z.B. der partielle Mayo-Score:

• Mayo 0: normaler Befund oder inaktive Erkrankung
• Mayo I, milde Kolitis: Erythem, leicht spröde Schleimhaut, reduzierte Gefäßzeichnung
• Mayo II, moderate Kolitis: deutliches Erythem, Erosionen, Gefäßmuster verschwunden
• Mayo III, schwere Kolitis: Ulzerationen, spontane Blutungen

Die Inzidenz der Colitis ulcerosa liegt in Deutschland bei ca. 4/100 000 Einwohner/Jahr. Die Prävalenz wird mit ca. 90/100 000 Einwohner/Jahr angenommen. Inzidenz und Prävalenz scheinen sich in den letzten Jahrzehnten nicht geändert zu haben, obwohl weltweit jeweils eine Zunahme beobachtet wird. Innerhalb Europas besteht jedoch ein Nord-Süd-Gefälle, mit der höchsten Inzidenz in Island (24,3/100 000) und der niedrigsten in Portugal (1,7/100 000). Das Erkrankungsrisiko für Geschwister von Patienten mit CU ist 15x höher als für die Normalbevölkerung (Vermeire S 2006). Das lebenslange Risiko für erstgradige Verwandte, eine Colitis ulcerosa zu entwickeln, beträgt jedoch nur etwa 5 %. Dies ist eine wichtige Information für Patienten bei der Familienplanung. Familiäre Fälle von Colitis ulcerosa scheinen eher das weibliche Geschlecht zu betreffen, weiterhin scheint das Erkrankungsalter niedriger zu liegen.

Die exakten Auslöser und Mechanismen sind nur partiell bekannt. Offenbar spielen bei der Auslösung mehrere extrinsische und intrinsische Faktoren zusammen.

m:w=1:1; bezüglich der altersspezifischen Inzidenz liegt die höchste Rate in der Gruppe der 25–35-Jährigen (ca. 4,5/100 000). Ein zweiter Häufigkeitsgipfel findet sich in der Altersklasse >  55 Jahre.   

Der natürliche Verlauf der Colitis ulcerosa ist charakterisiert durch Episoden von Krankheitsschüben, die sich mit Phasen der Remission abwechseln. Leitsymptome sind blutig-schleimige Durchfälle, evtl. Fieber, Anämie; weiterhin z.T. krampfartige Schmerzen im linken Unterbauch (meist vor der Defäkation). Eine einfache, jedoch immer noch gültige klinische Definition einer schweren Kolitis wurde von Truelove und Witts bereits 1954 etabliert:

• > 6 blutige Durchfälle/d und mindestens eines der folgenden Kriterien:
• BSG > 30 mm/h
• Tachykardie > 90/min
• Hämoglobin < 10,5 g/dl
• Temperatur > 37,8 °C

Die Remission ist charakterisiert durch die Kombination aus

• max. 3 geformten, unblutigen Stuhlgängen/d und
• einer endoskopisch unauffälligen Mukosa.

Extraintestinale Symptome (etwa 30% der Patienten):

• Augen (7%): Iritis, Episkleritis, Konjunktivitis
• Gelenke: Arthritis, ankylosierende Spondylarthritis
• Leber: Primär sklerosierende Cholangitis, Fettleber
• Colitis ulcerosa bei Kinder:
• Kinder mit einer Colitis ulcerosa weisen in der Regel typische Symptome wie Anämie (84%), chronische Diarrhö (74%) und abdominelle Schmerzen, vorwiegend in Form von Tenesmen (62%) auf. (Sawczenko A et al. 2003) Das häufigste extraintestinale Symptom stellen Arthropathien dar (10%). Hautmanifestationen sind bei Kindern eher selten. Bei chronischen (> 2 Wochen) oder rezidivierendenDurchfällen sollte auch ohne Blutbeimengungen eine Abklärung erfolgen.

Hautveränderungen und Veränderungen der hautnahen Schleimhäute bei Colitis ulcerosa (10%):

• Pyoderma gangraenosum (auch atpisch lokalisiert z.B. Nase)
• Pyostomatitis vegetans 
• Erythema nodosum
• Aphthen
• Vaskulitis
• Dermatose, akute febrile neutrophile (Sweet-Syndom)
• Purpura
• furunkuloide, nodöse oder multiforme Hautveränderungen
• Cheilitis granulomatosa
• Alopecia areata (auch universelle Formen als Alopecia areata totalis)
• Kindler-Syndrom

Endoskopisch präsentiert sich die Colitis ulcerosa als kontinuierlich vom Rektum nach oral ausbreitende Inflammation unterschiedlicher Schwere. Das Spektrum reicht von geringer Aktivität mit spröder, granulärer Mukosa mit reduzierter Gefäßzeichnung und ggf. mildem Erythem bis zu schwerer Aktivität in Form von (konfluieren- den) Ulzera und spontanen, vorwiegend petechialen Einblutungen. Der Übergang von unauffälliger zu entzündeter Mukosa stellt sich typischerweise als scharfe Linie dar. Nach anal nimmt die Inflammation dabei typischerweise an Schwere zu. Im Fall längerer schwerer Aktivität kann es zur Pseudopolypenbildung kommen.

Die endoskopische Aktivität korreliert gut mit der Schwere der Inflammation. Zur Aktivitätsbeurteilung genügt in der Regel die endoskopische Einsicht bis maximal in das rechtsseitige Colon transversum. Insbesondere bei schwerer Kolitis sollte ein weiteres Vorspiegeln wegen der Gefahr von Perforation und Verschlechterung des Schubs vermieden werden. Bei langjähriger Krankheitsaktivität kann sich ein Strukturschaden unterschiedlichen Ausmaßes ein- stellen.

Das Spektrum reicht von einzelnen narbigen Schleimhautarealen bis zum kompletten Verlust der Haustrierung mit fahrradschlauchartigem, starrem Kolon

Bemerkung: Im klinischen Alltag stellt sich regelmäßig die Frage, zu welchen Zeitpunkten die Patienten im Verlauf endoskopiert werden sollten.

• Vor Therapieeinleitung oder -umstellung sollte die entzündliche Aktivität objektiviert werden und das Ansprechen auf die Therapie im Verlauf endoskopisch kontrolliert werden.
• Bei Patienten mit reiner Proktitis ulcerosa scheinen kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung kolorektaler Karzinome zu bestehen. Alle anderen Patienten sollten ab dem 8. Jahr nach Krankheitserstmanifestation regelmäßig endoskopiert werden.
• Liegt keine entzündliche Aktivität vor, sollen Überwachungskoloskopien in Abständen von 3 Jahren erfolgen. Im Fall einer relevanten Inflammation sind jährliche Koloskopien angeraten. Besteht zugleich eine PSC, werden ab Diagnosestellung der PSC – oder bei hinreichendem Verdacht – jährliche Koloskopien erforderlich.

Transabdomineller Ultraschall: Methode mit dem Vorteil der Nicht-Invasivität. Entzündungen im Bereich des Dickdarms können mit einer Sensitivität von bis zu 90% detektiert werden.  In der Hand des geübten Untersuchers kann sowohl die Aktivität der Erkrankung als auch die Krankheitsausdehnung zuverlässig bestimmt werden. Bei schwerer Colitis ulcerosa findet sich eine mäßige Wandverdickung (meistens 4–6 mm) mit erhaltener Wandschichtung und auf die Mukosa begrenzter Hyperperfusion. Eine echoreiche Umgebungsreaktion sollte eher an einen Morbus Crohn denken lassen, ist jedoch bei schwerer Kolitis und insbesondere dem toxischen Megakolon möglich und muss dann als Alarmzeichen verstanden werden.

CT und MRT: Ergänzende Schnittbildverfahren wie Computertomografie und Magnetresonanztomografie dienen in erster Regel der differenzialdiagnostischen Abklärung eines Morbus Crohn. Besteht eine langjährig chronisch aktive Colitis ulcerosa, können sich narbig bedingte Strukturschäden der Kolonwand als Verlust der Haustrierung darstellen (sog. „Fahrradschlauch-Phänomen“). Dies kann sowohl sonografisch als auch computer- und MR-tomografisch erfasst werden.

Röntgen mit Doppelkontrasteinlauf: Verlust der Haustrierung („Fahrradschlauch“-Phänomen) „Kragenknopfulzera“.

Serologische Laborwerte können v.a. bei milder bis moderater Colitis ulcerosa und/oder distalem Befallsmuster normal ausfallen. Bei der Proktitis korreliert das C-reaktive Protein mit der Ausdehnung der Erkrankung und der klinischen Aktivität. Bei Patienten mit schwerer Krankheitsaktivität finden sich BSG Erhöhungen und eine Anämie.

Fäkale Stuhlmarker v.a. Calprotectin, Lactoferrin, Lysozym, PMN-Elastase können als Marker für die klinische Entzündungsaktivität bei Colitis ulcerosa herangezogen werden. Die höchste Sensitivität kommt dem Calprotectin zu (Herrlinger et al. 2004)

Stuhlkulturen sind zur Abgrenzung und zur Diagnostik von selbstlimitierenden infektiösen Kolitiden Stuhlkulturen notwendig.

Histopathologie: Die Erstdiagnostik sollte auf zumindest jeweils 2 Stufenbiopsien aus dem Ileum und aus allen Kolonabschnitten unter Einbeziehung des Rektums gewonnen werden. Feingeweblich findet sich eine diffuse panmukosale chronische Entzündung (Lymphozyten und Plasmazellen) in Kombination mit einer Störung der Kryptenarchitektur/Kryptenatrophie, Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma Paneth-Zell-Metaplasien distal der rechten Kolonflexur, Reduktion der Zahl von Becherzellen bzw. des Muzingehalts der Einzelzellen, kontinuierliche Verteilung der entzündlichen und strukturellen Schleimhautveränderungen, abnehmender Gradient von distal nach proximal.

Die histopathologische Bewertung der Entzündungsaktivitäten bei der Colitis ulcerosa orientiert sich am Ausmaß der Gewebeinfiltration durch segmentkernige neutrophile Granulozyten sowie der Schädigung des Darmepithels, dem Umfang von Kryptitisherden und Kryptenabszessen sowie dem Ausmaß der erosiven und ulzerösen Läsionen. Der Nutzen der Histopathologie für die Vorhersage eines Rezidivs und der Beurteilung der adäquaten Kontrolle der Entzündung hat Implikationen für  das therapeutische Management und die Verringerung des Neoplasie-Risikos (Winther KV et al. 2004; Lutgens MW et al. 2008).

Die Diagnose einer Colitis ulcerosa basiert auf dem Nachweis einer charakteristischen Kombination von klinischen, laborchemischen, endoskopischen, radiologischen und pathomorphologischen Befunden. Einen Goldstandard für die Diagnose gibt es nicht. Auch die pathohistologische Diagnostik beruht auf der synoptischen Beurteilung einer Kombination von Charakteristika, die schwerpunktmäßig Art und Verteilung der Entzündungsinfiltrate sowie Veränderungen der Mukosaarchitektur betreffen. Die histologischen Einzelbefunde sind dabei für sich genommen nicht spezifisch und können z. T. auch bei anderen Formen entzündlicher Darmerkrankungen auftreten (Kucharzik T et al. 2019).

Normalbefunde in der Histopathologie der Schleimhautbiopsien schließen eine aktive Colitis ulcerosa aus! Die Erstdiagnostik sollte auf zumindest jeweils 2 Stufenbiopsien aus dem Ileum und aus allen Kolonabschnitten unter Einbeziehung des Rektums gewonnen werden.

Hinweis: Ist eine exakte Zuordnung zu den Entitäten Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn nicht möglich, so wird das Krankheitsbild unter der Diagnose: „indeterminierten Colitis“ (Inflammatory Bowel Disease unclassified (Silverberg) geführt.

Infektiöse Kolitis durch Campylobacter spp, Escherichia coli (enteroinvasive Stämme), Clostridium difficile toxin A und B

Enteritis regionalis (Morbus Crohn - K50.9)

Selbstlimitierende infektiöse Kolitis (mikrobiologische Erregerdiagnostik bei Erstdiagnose und Erkrankungsschub):  Entamöba histolyticum; Balantidium coli, Giardien, Schistosomiasis (Bilharziose)Antibiotika-assoziierte pseudomembranöse Kolitis (A047.4)

Nichtinfektiöse Kolitiden (Ischämische Kolitis, Strahlenkolitis, Mikroskopische Kolitis)

Nahrungsmittelallergien

Glutensensitive Enteropathie

Reizdarm-Syndrom (K58.9)

NSAR-assoziierte Kolitis (Anamnese wichtig, ggf. Verlauf; meist diskontinuierliches Befallsmuster; Koloskopie und Sonografie bzw. Schnittbildverfahren zur weiteren Abklärung)

Ischämische Kolitis (ältere Patienten, Verlauf; meist diskontinuierliches Befallsmuster; Koloskopie und Sonografie bzw. Schnittbildverfahren zur weiteren Abklärung)

Immunologisch vermittelte Kolitis durch Checkpoint-Inhibitor-Therapie (onkologische Patienten)

Wachstumsstörungen im Kindesalter

Gewichtsverlust

Rezidivierende, teils massive Blutungen

Toxische Kolondilatation (Toxisches Megakolon) mit hoher Letalität (30%)

Kolorektale Karzinome:  Auftreten meist nach dem 10.Erkrankungsjahr. Ein signifikanter Anteil von kolorektalen Karzinomen kann auch schon vor dem 8. Krankheitsjahr auftreten (Winther KV et al. 2004). In einer Studie konnte gezeigt werden, dass 22 % der Patienten mit Karzinom auf der Basis einer Colitis ulcerosa, dieses schon vor dem Beginn der regulären Überwachungskoloskopien entwickelt hatten (Lutgens MW et al. 2008). Das kumulatives kolorektale Karzinomrisiko innerhalb eines 10-Jahreszeitraumes liegt bei 1 %, innerhalb eines 20-Jahreszeitraumes bei 3 %, innerhalb eines 30-Jahreszeitraumes bei 7 % (Annese V et al. 2013).

Die Karzinomentstehung bei chronischer Colitis ulcerosa erfolgt oft ohne Polypenvorstadium auf dem Boden einer intraepithelialen Neoplasie (IEN)

Seltene Spätkomplikation: Amyloidose

Colitis ulcerosa und Schwangerschaft: Die Betreuung von Patientinnen in der Schwangerschaft bzw. vor Planung der Schwangerschaft ist oftmals eine große ärztliche Herausforderung. Viele Patientinnen fürchten einen negativen Einfluss der CED bzw. der medikamentösen Therapie auf Schwangerschaftsverlauf und den ungeborenen Nachwuchs. So bleibt ein Teil der Patientinnen bewusst kinderlos. Schwangerschaften sollten nach Möglichkeit in einer Phase einer langzeitig stabilen Remission geplant werden. So kann davon ausgegangen weden, dass Schwangerschaften, die während einer Remission eintreten, vergleichbare Verläufe nehmen wie bei schwangeren Patientinnen ohne CED. Vor und während einer Schwangerschaft sollten folgende Prinzipien gelten:

• Eine Konzeption sollte möglichst nicht während eines akuten Schubs, sondern in einer Phase der stabilen Remission erfolgen.
• Eine effektive, remissionserhaltende Therapie sollte nicht beendet werden.
• Ein akuter Schub ist umgehend unter Berücksichtigung der bisher eingesetzten Medikamente leitliniengerecht zu behandeln
• Die medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft muss ausführlich mit der Patientin besprochen werden. Stehen mehrere Therapieoptionen zur Verfügung, sollte das Medikament mit dem geringsten Risiko und der größten Studienlage eingesetzt werden.
• Die Entscheidung über den Geburtsmodus sollte primär durch die Geburtshelfer getroffen werden. Es besteht keine generelle Empfehlung für eine Sectio.
• Nach Proktokolektomie mit ileopouchanaler Anastomose (IPAA) sind die Patientinnen sehr auf einen intakten analen Sphinkter angewiesen. Diesen Patientinnen sollte eine Sectio empfohlen werden, um das Risiko einer Geburtsverletzung des analen Sphinkters zu vermeiden. Weiterhin ist allen  Patientinnen, bei denen möglicherweise eine IPAA ansteht eine Sectio zu empfehlen.

Eine ursächliche, medikamentöse Therapie der Colitis ulcerosa steht bisher nicht zur Verfügung. Die Proktokolektomie ist eine kurative Therapieoption, die jedoch mit erheblicher Defektbildungen und häufig funktionellen Einschränkungen einhergeht. Alle medikamentösen Therapien zielen alle auf eine Modifikation der immunologischen Antwort ab. Die Therapieentscheidung hängt ab von der Aktivität der Erkrankung, der Lokalisation, dem Verlauf, der bisherigen Therapiemoalitäten und von eventuellen Komplikationen bzw. von extraintestinalen Manifestationen. 

Proktitis ulcerosa: Die Standardtherapie einer Proktitis besteht aus einer topischen Therapie mit 5-ASA-Suppositorien (1 g/d). Mesalazinschäume oder -einläufe werden als äquivalent angesehen (empfohlene Tagesdosis ≥ 2 g/d; Therapie am besten nachts durchführen). Sie werden jedoch im Vergleich zu Suppositorien oft schlechter von den Patienten toleriert. Im Fall einer fehlenden Besserung soll die topische 5-ASA-Therapie kombiniert werden mit einer oralen 5-ASA-Therapie (Dosis ≥ 3 g/d) oder einem topischen Koritkosteroid (z. Budesonid 2 mg/d, Hydrocortisonacetat 100 mg/d, oder Beclometason 3 mg/d). Eine orale 5-ASA-Monotherapie sollte primär nicht erfolgen, da sie der topischen Therapie unterlegen ist. Tolerieren Patienten eine topische Therapie nicht, kann eine orale 5-ASA-Therapie mit ≥ 3 g/d versucht werden.

• Therapierefraktäre Verlauf der Proktitis ulcerosa: Erweiterung der Therapie gemäß Empfehlungen bei Linksseitenkolitis (Cave: Overtreatment). Eine Proktokolektomie wird nur selten und in Ausnahmefällen erforderlich sein. Sie stellt vom funktionellen Ergebnis meistens eine Verschlechterung der Lebensqualität dar, zumal eine alleinige Proktitis das Risiko für Kolonkarzinome nicht zu erhöhen scheint.

Linksseitenkolitis: Bei unkompliziertem Verlauf Initialtherapie mit topischen Mesalazinschäumen oder -einläufen in einer Dosis von 2–4 g/d - (Therapie am besten nachts durchführen). Die kombinierte 5-ASA-Therapie wird zunehmend als Standardtherapie einer Linksseitenkolitis eingesetzt: orale Gabe (empfohlene Mindestdosis > 3 g/d) und Einläufe (empfohlene Dosis mind. 1 g/d). Das Ansprechen auf die Therapie mit Sistieren der Hämatochezie sollte sich binnen 14 Tage einstellen. Bleibt dieser Effekt aus, sollte eine systemische Steroidtherapie eingeleitet werden. Es kommen unterschiedliche Schemata zur Anwendung, die minimale Startdosis sollte bei ≥ 40 mg Prednisolon-Äquivalent (typischerweise 1 mg/kg Körpergewicht) liegen. Die Therapiedauer sollte aufgrund einer erhöhtenRückfallrate 4 Wochen mit Ausschleichschema nicht unterschreiten. Bemerkung: Tagesdosen ≤ 15 mg Prednisolon-Äquivalent geltenals ineffektiv bei aktiver Colitis ulcerosa. Bemerkung: Es ist von enormer Wichtigkeit, das klinische Ansprechen an Tag 7–10 zu beurteilen, da bei korrekter Einnahme und fehlendem Ansprechen ein steroidrefraktärer Verlauf vorliegt, der eine rasche Umstellung derTherapie erfordert.

• Alternativ:  alternativ zur systemischen Steroidtherapie bei Versagen einer 5-ASA-Therapie kann die Gabe von Budesonid 9 mg als Multi-Matrix-System (Budesonid-MMX) sein. Dabei kommt es durch die spezielle Galenik zu einer kontinuierlichen Freisetzung von Budesonid im gesamten Kolon. Bei einer Tagesdosis von 9 mg Budesonid-MMX erreichen ca. 30 % der Patienten nach 8-wöchigerTherapie eine klinische Remission, vergleichbar mit Patienten, die 5-ASA erhalten.

Ausgedehnte Kolitis: Eine ausgedehnte Kolitis mit milder bis moderater Krankheitsaktivität soll analog der Linksseitenkolitis mittels kombinierter 5-ASA-Gabe behandelt werden.  Dabei gelten die gleichen Empfehlungen hinsichtlich Dosis und Anwendungshäufigkeit.

• Alternativ: Versagt diese Therapie oder ist ein rascher Therapieerfolg erforderlich, besteht die Indikation zur Therapie mit systemischen Steroiden analog der Linksseitenkolitis.

Schwere Colitis ulcerosa Patienten mit einer schweren Kolitis in der Definition nach Truleove und Witts sind in der Regel akut gefährdet und bedürfen meistens der stationären Aufnahme sowie einer sofortigen Therapie: allg.  Konsens ist eine intravenöse Steroidtherapie mit 1 mg/kg KG Prednisolon als i. v.-Bolus 1 ×/d.  Höhere Steroiddosen sind nicht wirksamer, geringere Dosen hingegen weniger effektiv. Der Therapieerfolg soll an Tag 3 beurteilt und die Therapiedauer auf 7–10 d limitiert werden. Nachweislich verspricht eine längereTherapie im Fall eines fehlenden Ansprechens (25-34% der Patienten) keinenVorteil.

• Alternative bei Therapieresistenz: alternative immunsuppressive Therapie bzw. notfallmäßige Operation. Bemerkung: zusätzlich ist ein multimodales Therapiekonzept notwendig. Frühzeitige konsiliarische Einbindung des Chirurgen! Sollte es zu keinem Ansprechen an Tag 3 einer intravenösen Steroidtherapie kommen, sollen frühzeitig Therapiealternativen in Form von Kolektomie oder einer medikamentösen Zweitlinientherapie (Ciclosporin, Tacrolimus, TNF-α-Antikörper) mit dem Patienten besprochen werden.
• Alternativ bei steroidrefraktärem, nicht schwerem Schub der Colitis ulcerosa: Ambulante Patienten mit einer moderat aktiven (Kriterien nach Trulove & Witts nicht erfüllt), jedoch steroidrefraktären Colitis ulcerosa sollten zur Remissionsinduktion behandelt werden mit einem Anti-TNF-α-Inhibitor, Vedolizumab oder Tofacitinib. Eine Kombinationstherapie aus Infliximab und Azathioprin scheint in der Remissionsinduktion einer jeweiligen Monotherapie mit diesen Arzneimitteln überlegen zu sein.
• Alternativ bei steroidrefraktärem, schwerem Schub einer Colitis ulcerosa: Die schwere, ausgedehnte Colitis ulcerosa ist eine potenziell lebensbedrohliche Situation (stationäre Aufnahme notwendig). Kommt es auch an Tag 7–10 zu keinem Ansprechen auf die intravenöse Steroidtherapie, muss im interdisziplinären Austausch mit den viszeralchirurgischen Kollegen das weitere Vorgehen abgestimmt werden (Proktokolektomie vs. medikamentöse Therapie). Als Zweitlinientherapie werden durch die nationalen und europäischen Leitlinien empfohlen: Ciclosporin A, Tacrolimus oder Infliximab. 

Colitis ulcerosa mit steroidabhängigem Verlauf: Kortikosteroide dürfen wegen erheblicher Langzeitnebenwirkungen nicht zum Remissionserhalt eingesetzt werden. Thiopurine, TNF-α-Antikörper, Vedolizumab und Tofacitinib sind wirksame Alternativen. Bei Schubaktivität unter einer Azathioprintherapie (2–2,5 mg/kg Tagesdosis über mindestens 12 Wochen) werden TNF-α-Antikörper oder Vedolizumab eingesetzt; alternativ:Tofacitinib. 

Remissionserhalt bei Colitis ulcerosa: die meisten Patienten erleiden ein Rezidiv innerhalb von 12 Monaten. Insofern wird für alle Patienten eine remissionserhaltende Therapie empfohlen (aktuelle ECCO-Leitlinie) mit dem Ziel einer steroidfreien Remission. 

• Remissionserhalt einer Proktitis: 5-ASA-Suppositorien (empfohlene Tagesdeosis 1 g, effektive Minimaldosis 3 g/Woche) eingesetzt werden.
• Remissionserhalt einer Linksseitenkolitis: 5-ASA-Einläufe (empfohlene Tagesdosis mindestens 1g) erfolgen, entweder als Monotherapie oder in Kombination mit oralem 5-ASA . Bei mangelnder Adhärenz ist auch eine orale Erhaltungstherapie mit 5-ASA in einer Dosierung von > 1,5 g/d möglich.
• Remissionserhalt bei einer ausgedehnte Kolitis auch nach systemischer Kortikosteroid-Therapie: Mittel der ersten Wahl ist orales 5-ASA in einer Mindestdosis von 1,5 g/d . Kommt es unter diesem Therapieregime zu einem erneuten Schub erfolgt Dosiserhöhung und eine Kombinationstherapie (topisch und oral). Die Dauer der 5-ASA-Therapie, unabhängig von der Applikationsart, sollte mindestens 2 Jahre betragen.
  • Alternativ: Remissionserhalt mittels kontinuierlicher Therapie mit Mesalazin. 
• Remissionserhalt bei einer ausgedehnte Kolitis mit Thiopurinen: Wird im Rahmen einer schweren, steroidrefraktären Kolitis eine Remission mit Tacrolimus oder Ciclosporin erreicht, können ebenfalls Thiopurine zum Remissions- erhalt eingesetzt werden. Die Therapie sollte mindestens für 2 Jahre erfolgen. 
• Remissionserhalt mit Anti-TNF-α-Inhibitoren: In allen Zulassungsstudien zu Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Vedolizumab und Tofacitinib wurden sowohl Ansprechen bzw. Remission auf die Induktionstherapie als auch der Remissionserhalt nach ca. 1 Jahr überprüft. Hierbei erwiesen sich alle Biologika und Tofacitinib gegenüber Placebo statistisch signifikant überlegen im Remissionserhalt. Vereinfacht sollte jede Biologika-Therapie, die zu einem Ansprechen bzw. einer Remission geführt hat, auch zum Remissionserhalt fortgeführt werden. Therapiedauer: Aktuelle Empfehlungen lauten für Anti-TNF-α-Inhibitoren mindestens zwei Jahre. Tofacitinib ist erst seit Ende 2018 zugelassen. Die klinischen Erfahrungen sind noch begrenzt.

Operative Therapie: Die Standardoperation bei therapierefraktärer oder komplikativer Colitis ulcerosa ist die laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch. Die Operation sollte als zwei- oder dreizeitige Operation erfolgen. Ca. 15–35 % der Patienten mit Colitis ulcerosa werden sich im Laufe ihres Lebens einer Proktokolektomie unterziehen müssen. Insbesondere bei jungen Patienten wird man jedoch aufgrund der längeren Lebenserwartung und der damit verbundenen höheren Wahrscheinlichkeit für spätere hochgradige Dysplasien zur Operation raten.

Im Wesentlichen ergeben sich drei Indikationen zur Proktokolektomie:

• Therapierefraktäre Colitis
• Nachweis von (hochgradigen) Dysplasien bzw. einem kolitisassoziierten Kolonkarzinom
• Notfallindikation (toxisches Kolon, refraktäre Kolonblutung, kolitisbedingte freie Kolonperforation).

Stenosen bei gesicherter Colitis ulcerosa sind oftmals durch ein stenosierendes Karzinom bedingt, sodass ebenfalls proktokolektomiert werden sollte. Erfolgt die Proktokolektomie aufgrund von Dysplasien oder Malignom, ist nachfolgend eine jährliche endoskopische Kontrolle des Pouches angeraten.

Operation als Notfallindikation: Notfallmäßige Proktokolektomien gehen weiterhin einher mit einer hohen Morbidität (27–51 %) und Mortalität (5–8 %). Die therapierefraktäre Blutung ist eine Notfallindikation zur Operation: vital bedrohliche Kolonblutung mit Notwendigkeit der Transfusion von > 4 Erythrotzytenkonzentraten in 24 h. Die schwerste Form der akuten, schweren Kolitis ist das toxische Megakolon. Es kann einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Diese Situation ist definiert über ein septisches Krankheitsbild mit Dilatation des Colon transversum auf > 5,5 cm. Im Rahmen einer schweren entzündlichen Aktivität kann es zur freien Kolonperforation kommen. Diese wird mittels notfallmäßiger Kolektomie unter Belassung des Rektums versorgt.

Die durchschnittliche Lebenserwartung aller Patienten mit Colitis ulcerosa entspricht der Lebenserwartung der Normalbevölkerung. Bedingt durch krankheitsbedingte Beschwerden können jedoch resultieren:

• Fehlzeiten am Arbeitsplatz oder in der Schule 
• Einschränkungen sozialer Aktivitäten 
• Verminderung der Lebensqualität.

• Flohsamen:  Plantago ovata kann komplementär in der remissionserhaltenden Behandlung eingesetzt werden. 102 Patienten mit Colitis ulcerosa in Remission wurden drei Gruppen zugeordnet und erhielten entweder Flohsamen, Flohsamen in Kombination mit Mesalazin oder Mesalazin allein. Nach 12 Monaten zeigten sich keine Unterschiede zwischen der Behandlung mit Mesalazin und der mit Flohsamen. Lediglich die Butyratkonzentration im Stuhl von Patienten, die Flohsamen erhalten hatten, war besser. Es gab keine ernsthaften unerwünschten Nebenwirkungen (Fernandez-Banares F et al. 1999).Es gibt in Deutschland zugelassene Arzneimittel für Plantago ovata.
• Curcumin:  Für die Therapie mit Curcumin komplementär zu einem Aminosalizylat liegen Studien mit positiven Ergebnissen in der Remissionsinduktion sowie in der Remissionserhaltung vor. Curcumin steht in Deutschland nicht als Arzneimittel zur Verfügung. Ein systematisches Review zu komplementären und alternativen Verfahren zur Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen identifizierte zwei RCTs, die die Effekte von Curcumin zur Behandlung von Colitis ulcerosa evaluierten. In einer prospektiven randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Multicenterstudie wurde 2 × 1 g/d Curcumin komplementär zu Sulfasalazin oder Mesalazin in der remissionserhaltenden Therapie bei Colitis ulcerosa über einen Zeitraum von 6 Monaten untersucht (22 Patienten in der Verumgruppe) (Hanai H et al. 2006). Es zeigte sich ein signifikanter Gruppenunterschied im Hinblick auf die Rezidivhäufigkeit, CAI und einen endoskopischen Index zugunsten der Verumgruppe zum Therapieende. Curcumin ist überlegen in der Therapie der Colitis ulcerosa. Es zeigten sich keine Unterschiede im Hinblick auf die Nebenwirkungen. Curcumin wird in Deutschland nur als Nahrungsergänzungsmittel angeboten und liegt nicht als Arzneimittel vor.
• Myrrhe, Kamillenblütenextrakt und Kaffeekohle (Caffee carbo):  Eine Kombination aus Myrrhe, Kamillenblütenextrakt und Kaffeekohle kann komplementär in der remissionserhaltenden Behandlung eingesetzt werden. Ein systematisches Review zu komplementären und alternativen Verfahren zur Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen identifizierte eine qualitativ hochwertige klinische Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit von Myrrhe, Kamillenblütenextrakt und Kaffeekohle in der remissionserhaltenden Therapie bei Colitis ulcerosa an 96 Patienten . Die Studie ergab Hinweise darauf, dass die Therapie mit Myrrhe, Kamillenblütenextrakt und Kaffeekohle der Standardtherapie mit Mesalazin in der remissionserhaltenden Therapie nicht unterlegen und sehr gut verträglich ist. Eine Follow-up-Fragebogenstudie sowie eine große Kohortenstudie dazu bekräftigten diese Hinweise (Langhorst J et al. 2016). Es gibt in Deutschland ein zugelassenes traditionelles Arzneimittel für Myrrhe, Kamillenblütenextrakt und Kaffeekohle (Myrrhinil intest®).
• Granatapfelextrakt:  An 78 Patienten mit Colitis ulcerosa und moderater Krankheitsaktivität wurde der Effekt von Granatapfelextrakt in Kombination mit Standardtherapie im Vergleich zu Plazebo mit Standardtherapie evaluiert. Schlussfolgerungen sind, dass Granatapfelextrakt eingesetzt werden kann, da es positive Effekte auf die Krankheitsaktivität und einzelne Symptome hatte, allerdings nicht über einen Plazeboeffekt hinaus. Unerwünschte Nebenwirkungen waren mild und moderat und nicht unterschiedlich zwischen den Gruppen (Kamali M et al. 2015)
• Weihrauch-Präparat:  Ein systematisches Review identifizierte zwei nicht randomisierte Studien, die die Wirkung von Boswellia serrata (Weihrauch-Präparat) im Vergleich zu Sulfasalazin evaluierten. Es zeigten sich für beide Gruppen positive Effekte unter anderem hinsichtlich Histologie und Stuhlparametern ohne signifikante Gruppenunterschiede. Nebenwirkungen inkludierten Sodbrennen, Übelkeit, Appetitverlust und Schmerzen im Oberbauch. Boswellia serrata wird in Deutschland nur als Nahrungsergänzungsmittel angeboten und liegt nicht als Arzneimittel vor (Gupta I et al. 2001).
• Weizengrassaft: Ein RCT, das die Wirkung von Weizengrassaft im Vergleich zu Plazebosaft an 24 Patienten mit Colitis ulcerosa testete, zeigte, dass die Patienten der Experimentalgruppe nach vier Wochen eine signifikant geringere Krankheitsaktivität, weniger rektale Blutungen und weniger abdominelle Schmerzen hatten. Es traten keine ernsthaften Nebenwirkungen auf (Ben-Arye E et al. 2002).
• Nachtkerzensamenöl: Ein systematisches Review zu komplementären und alternativen Verfahren zur Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen identifizierte einen RCT, der die Wirkung von Nachtkerzenöl an 43 Patienten mit Colitis ulcerosa im Vergleich zu Oliven- und Omega-3-Öl evaluierte. Eine Überlegenheit für das Nachtkerzenöl zeigte sich lediglich hinsichtlich der Stuhlkonsistenz. Unerwünschte Nebenwirkungen wurden nicht erhoben (Greenfield SM et al. 1993)
• Japanischer Schnurbaum: Ein weiterer RCT zur Wirksamkeit von Sophora (Extrakt des Japanischen Schnurbaums als Kapsel) im Vergleich zu Mesalazin an 126 Patienten mit Colitis ulcerosa ergab Hinweise darauf, dass die Therapie mit Sophora der Standardtherapie mit Mesalazin nicht unterlegen sein könnte. Es traten keine relevanten Nebenwirkungen auf (Tong ZQ et al. 2010).
• Blaubeerextrakte: Eine offene Pilotstudie zeigt, dass die Einnahme eines Blaubeerpräparats, bestehend aus getrockneten Früchten und Saftkonzentrat, einen positiven Effekt auf die Krankheitsaktivität haben könnte (Biedermann L et al. 2013) . Qualitativ hochwertige RCTs sind allerdings nötig, um dies zu bestätigen.
• Weitere unkonventionelle Verfahren können aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden.

Transdermal appliziertes Nikotin: In randomisierten plazebokontrollierten klinischen Studien an Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa konnte gezeigt werden, dass transdermales Nikotin in der Behandlung aktiver Colitis ulcerosa in Kombination mit Standardtherapie zusätzlich positive Effekte bewirkt (Sandborn WJ et al. 1997). Allerdings führt die Gabe von transdermalem Nikotin vor allem bei lebenslangen Nichtrauchern zu häufigen und teils schweren Nebenwirkungen.

s.a. unter mikrobiologische Therapie

1. Albrecht U et al. (2014) Efficacy and safety of a herbal medicinal product containing myrrh, chamomile and coffee charcoal for the treatment of gastrointestinal disorders: a non-interventional study. BMJ Open Gastroenterol 1: e000015
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