Autoimmunhepatitis K75.4

Die Autoimmunhepatitis ist eine seltene, akut oder chronisch verlaufende, zu rezidivierendem Verlauf neigende, entzündliche Autoimmunkrankheit der Leber, die unbehandelt innerhalb weniger Jahre zu einer Leberzirrhose führt (Schmeltzer PA et al. 2018). Eine familiäre Häufung ist möglich (Grønbæk L et al. 2018).

• Typ 1: klassische (lupoide) autoimmune Hepatitis (80% der Fälle)
• Typ 2: LKM-positive autoimmune Hepatitis (selten; 50% treten schon im Kindesalter auf) Hinweis: LKM-Antikörper=liver kidney microsome-Ak gegen Cytochrom P450 2D6.

0,1-1,0/100.000 Personen

w:m=8:2; es finden sich 2 Manifestationsgipfel: 20-30 Jahre; 40-40 Jahre.

Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Übelkeit, Gelenkbeschwerden (meist an mehreren Gelenken, ohne Rötung und Schwellung), Leberhautzeichen (z.B. Erytheme der Handinnenflächen), in einigen Fällen Ikterus.

Bei akutem Verlauf: allgemeines Krankheitsgefühl, Schläfrigkeit, deutlicher Ikterus, Dunkelfärbung des Urins.

Der Typ2 der Autoimmunhepatitis zeichnet sich neben einem frühen Erkrankungsalter durch eine schlechte Prognose und durch eine häufige Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen aus.

Leberwerte (GOT, GPT) erhöht, Syntheseleistung der Leber vermindert (Albumin, Quickwert), meist nur geringe Erhöhung der Cholestaseparameter (AP, gamma-GT), erhöhte Gammaglobuline (v.a. IgG). In 90% Nachweis von Autoantikörpern (ANA, SMA, SLA/LP). In 20% der Fälle können SLA/LP- Antikörper nachgewiesen werden.

Für den Typ1 der Autoimmunhepatitis ist der hochtitrige Nachweis von ANA und ASMA (Smooth Muscle Antigen) charakteristisch. Weiterhin sind hochtitrige SLA/LP-Antikörper für eine AIH Typ1 charakteristisch (meist in Kombination mit hochtitrigen ANAs). Sie haben eine hohe Spezifität, aber nur eine geringe Sensitivität (Böhm O 2018).

Für den Typ2 der Autoimmunhepatitis sind LKM-Antikörper (Anti-LKM-Antikörper, Subklasse LKM-1) pathognomonisch. LKM ist das Akronym für „Liver Kidney Microsomes. Serologisch sind die Virusmarker negativ. Ebenfalls AIH Typ2-assoziiert sind LC -(Liver-Cytosol-)1-Antikörper (Eckardstein A von 2017).

Assoziation mit den HLA-Haplotypen B8, DR3 und DR4

In der Leberhistologie zeigt sich typischerweise das Bild einer chronisch aktiven Hepatitis (Interface-Hepatitis). Bei jedem 3.-4. Patient ist zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine Leberzirrhose nachweisbar.

Daher gehört die Leberpunktion bei Verdacht auf eine autoimmune Lebererkrankung in jedem Fall zur Diagnostik.

Die Diagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild, den Laborbefunden (Autoimmunparameter, frühzeitige Verminderung der Syntheseleistung der Leber) und dem Ergebnis der Gewebeuntersuchung (Leberhistologie). Bei einem Verdacht auf Autoimmune Hepatitis wird eine immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden eingeleitet. Da die Autoimmune Hepatitis überraschend gut und prompt auf die Immunsuppression anspricht, kann diese gute Ansprechbarkeit die Verdachtsdiagnose erhärten.

Immunsuppression mit Prednisolon und Azathioprin. Patienten haben bei rechtzeitigem Beginn der Therapie eine normale Lebenserwartung. Die Erkrankung spricht prompt auf die steroidale Behandlung an, sodass dieser Therapieerfolg ein wichtiges Diagnosekriterium sein kann.

Alternativ zu Prednisolon kann Budesonid, ebenfalls in Kombination mit Azathioprin eingesetzt werden. Budesonid wird sehr schnell in der Leber abgebaut wird aber nur dann eingesetzt, wenn keine Leberzirrhose vorliegt (Rizvi S et al. 2018).

Wenn die Laborwerte (GOT, GPT, IgG) unter einer niedrig dosierten immunsuppressiven Therapie im Normbereich sind (keine Krankheitsaktivität), kann nach frühestens 4 Jahren versucht werden, die Medikamente auszuschleichen (Kontrolle der Entzündungsaktivität durch erneute Leberbiopsie). Die Mehrzahl der Patienten (>80%) benötigt allerdings eine lebenslange Therapie. Bei Therapieversagen evtl. Lebertransplantation notwendig.

Das Erscheinungsbild der Autoimmunen Hepatitis ist nicht einheitlich. Viele Patienten haben über einen langen Zeitraum keine Beschwerden. In dieser Krankheitsphase fällt die Erkrankung meist im Rahmen einer Routineuntersuchung auf, z.B. durch erhöhte Leberwerten. Daneben findet sich auch hochakute Verläufe, die sehr schnell zum akuten Leberversagen führen können und sofortiges intensivmedizinisches Handeln erfordern.

Ohne Therapie ist die Prognose schlecht.

Unter einer kontrollierten immunsuppressiven Therapie ist die Prognose gut mit fast normaler Lebenserwartung. Risikofaktoren für ungünstige Verläufe: Typ2-AIH, späte Diagnose, hohe Entzündungsaktivität, junges Alter bei Diagnosestellung.

Die Autoimmunhepatitis ist oft mit extrahepatischen Autoimmunerkrankungen assoziiert:

• Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis (Autoimmunthyreoiditis
• Rheumatoide Arthritis
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Colitis ulcerosa)
• Autoimmuncholangitis-Überlappungssyndrom
• Sjögren Syndrom (Zhu LL et al. 2018)
• Hepatozelluläres Karzinom: die Frequenz für das Auftreten eines hepatozellulären Karzinoms bei der autoimmunen Hepatitis wird mit 1-9 % angegeben (Czaja AJ 2013).

1. Böhm O (2018) Autoantikörperdiagnostik. In: Neumeier B et al. (Eds) Klinikleitfaden Labordiagnostik. Elsevier GmbH S. 425
2. Czaja AJ (2013) Hepatocellular carcinoma and other malignancies in autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 58(6):1459-76. doi: 10.1007/s10620-012-2525-5. 
3. Eckardstein A von (2017) Pathologische Laborbefunde. In: Battegay E (Hrsg) Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten. Georg Thieme Verlag. Stuttgart New York S 1202-1238
4. Grønbæk L et al. (2018) Family occurrence of autoimmune hepatitis: A Danish nationwide registry-based cohort study. J Hepatol 6. pii: S0168-8278(18)32120-2. 
5. Rizvi S et al. (2018) Autoimmune Hepatitis in the Elderly: Diagnosis and Pharmacologic Management. Drugs Aging 35:589-602. 
6. Schmeltzer PA et al. (2018) Clinical narrative: autoimmune hepatitis. Am J Gastroenterol 113:951-958.
7. Zhu LL et al. (2018) Clinicopathological Analysis of Autoimmune Hepatitis with Sjögren's Syndrome. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 49:183-187.