Kryoglobuline und Hautveränerungen D89.1

Auftreten von zirkulierenden Serumproteinen (Kryoglobuline) die in Kälte ausfallen. Es handelt sich um Immunglobuline (meist IgM) mit der Eigenschaft, bei 4ºC  auszufallen und bei einer Wiedererwärmung auf 37 °C erneut in Lösung zu gehen. Etwa 80% der Patienten haben eine hämatologische Grunderkrankung als Ursache, in den meisten Fällen eine MGUS. 

Man unterscheidet drei Typen:

• Typ I: Monoklonale Kryoglobuline (Paraproteine), meist IgM, ca. 15%: Auftreten v.a. bei multiplem Myelom und Morbus Waldenström.
• Typ II: Mono- und polyklonal gemischte Kryoglobuline mit monoklonalem IgM-Rheumafaktor und polyklonalem IgG (seltener sind monoklonale IgG- oder IgA-Rheumafaktoren im Präzipitat): dieser Typ macht ca. 60% der Fälle von Kryoglobulinämien aus. Eine Hepatitis C-Infektion gilt als häufigste Ursache. Klinisch auftretend auch bei systemischer Sklerodermie, Sjögren-Syndrom, systemischem Lupus erythematodes und (seltener) bei chronischer Polyarthritis. Ebenfalls wurde Auftreten bei langandauernden Infektionserkrankungen und in seltenen Fällen auch bei M. Waldenström beschrieben.
• Typ III: Ausschließlich polyklonale Kryoglobuline (meist zirkulierende Immunkomplexe bei Autoimmunerkrankungen oder Infektionen): dieser Typ liegt bei ca. 25% aller Kryoglobulin-Fälle vor. Klinisch auftretend u.a. bei systemischer Sklerodermie, SLE, seltener bei chronischer Polyarthritis sowie auch bei chronischen Infektionserkrankungen.

Autoimmunerkrankungen: Systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Polyarteriitis nodosa, rheumatische Arthritis, lymphatische Leukämie, maligne Lymphogranulomatose, Sarkoidose, Colitis ulcerosa.

Infektionen: z.B. Hepatitis B, Hepatitis C, infektiöse Mononukleose, Toxoplasmose, Syphilis, Borrelieninfektionen, Zytomegalieinfektion, subakute bakterielle Endokarditis.

Weitere: Chronische Lebererkrankungen, Arthritis nach intestinalem Bypass.

• Hautveränderungen bei den unterschiedlichen Typen von Kryoglobulinen:
  • V.a. bei Typ I: Akrozyanose nach Kältebelastung, Kälteurtikaria, Raynaud-Phänomen, Nekrosen und (akrale)Ulzerationen an Fingern, Zehen, Ohren und Nase, Erythema elevatum diutinum, Livedo reticularis, Livedo racemosa.
  • V.a. Typ II und III: Purpura, Müdigkeit, Arthralgien, Glomerulonephritis, Nervenschäden mit Dysästhesien. Aber auch die bei Typ I genannten klinischen Symptome können auftreten.
• Extrakutane Manifestationen: Arthralgien, Myalgien, Nephropathien, Neuropathien (IgM-assoziierte Polyneuropathie- Anti-MAG-Antikörper), Anämie (die IgM-assoziierte Kälteagglutininerkrankung ist für 15% aller hämolytischen Anämien verantwortlich; pathophysiologisch ist die Anämie komplementasssoziiert und erfolgt hauptsächlich extravaskulär. Der Schweregrad der Anämie hängt von der thermischen Amplitude des Antikörpers ab = von der Bindungsfähgikeit des Antikörpers an die Erythrozyten bei einenr bestimmten Temperatur). Hämoglobinurie.

BSG bei 37 °C stark beschleunigt, bei 4 °C verlangsamt. Präzipitation der Kryoglobuline im Serum bei Kühlschranktemperaturen (Stunden bis Tage). Kryoglobulinkonzentration meist > 1 g/l (Normwert < 100 mg/l). Häufig Anämie, Hämoglobinurie, falsch-positive Syphilisserologie.

Behandlung der Grunderkrankung, s. jeweils dort.

Bei essentieller gemischter Kryoglobulinämie (Typ II): Cyclophosphamid (z.B. Endoxan) 1-2 mg/kg KG/Tag in Kombination mit Prednisolon 0,25-0,5 mg/kg KG/Tag (Fauci Schema) leukozytenadaptiert. Alternativ: Melphalan (z.B. Alkeran) und Prednisolon-Stoßtherapie wie bei Plasmozytom oder Dauertherapie mit Chlorambucil (z.B. Leukeran, 2-5 mg/Tag p.o.).

Bei idiopathischer Kryoglobulinämie: Symptomatische Therapieansätze, z.B. NSA wie Ibuprofen (z.B. Ibuprofen Heumann) 400-600 mg/Tag p.o.; keine Immunsuppression.

Bei paraneoplastischen Formen, z.B. Typ I Kryoglobulinämie und Malignom-assoziierte Kryofibrinogenämien: Tumorsuche und tumoradaptive Behandlung.

Bei autoimmunen Formen ( Lupus erythematodes, systemischer; Sjögren-Syndrom; chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis): Behandlung der Grunderkrankung unter Berücksichtigung der Kryoglobulin-induzierten Organschäden.

Bei chronischen HBV- und HCV-Infekten: 3mal 5 Mio. IE Interferon alfa-2a oder Interferon alfa-2b.

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