Erythema elevatum diutinum L95.1

Hutchinson 1888; Bury 1889; Radcliffe-Crocker u. Williams 1894. Das Erythema elevatum et diutinum (EED) wurde erstmals in den 1880er Jahren beschrieben. Der Begriff "Erythema elevatum diutinum" wurde erstmals 1894 von Henry Radcliffe-Crocker (1845-1909) verwendet.

Relativ seltene (weltweit sind in der Literatur weniger als 1000 Fälle beschrieben), gutartige, wenn auch eminent chronische (diutinum!), reaktiv-inflammatorische Erkrankung der Haut mit dem charakteristischen histologischen Bild der leukozytoklastischen "small vessel" Vaskulitis mit konsekutiver, angiozentrischer und storiformer Fibrose (Sandhu JK et al. 2019).

Relativ selten, Zahlen zur Epidemiologie liegen nicht vor.

Ungeklärt, wahrscheinlich "immungetriggerte" Vaskulitis kleiner Gefäße; gelegentlicher Nachweis von monoklonalen Immunglobulinen, am häufigsten im Rahmen einer IgA-Gammopathie (seltener IgG-Gammopathie/Multiples Myelom), evtl. auch bei Kryoglobulinämie.

Es wird angenommen, dass die klinische Symptomatik auf die Ablagerung von Immunkomplexen in den Blutgefäßen der Haut zurückzuführen ist, was zu einer Komplementfixierung, zur Aktivierung des Komplementsystems, zum Einstrom von Neutrophilen und zur Freisetzung destruktiv wirkender Enzyme führt.

Offenbar sind antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCAs) bei EED pathogenetisch wirksam. Sie werden bei einem hohen Prozentsatz der Erkrankten nachgewiesen (Ayoub N et al. 2004). Weiterhin kann das EED durch die Aktivierung von Zytokinen (Interleukin-8) ausgelöst werden, die eine selektive Rekrutierung von Leukozyten in die Blutgefäße bewirken. Dies führt zu einer wiederholten Schädigung der Gefäße, die sich schließlich zu einer Fibrose entwickelt.

Assoziationen mit Infektionen (z.B. HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV), mit Autoimmunerkrankungen, insbes. Rheumatoide Arthritis, sowie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Wegenersche Granulomatose sind beschrieben; weiterhin  mit Myelodysplasien. Über das Auftreten des EED nach COVID-Vakzinationen wurde mehrfach berichtet (Fiorillo G et al. 2022). 

Das Vorhandensein extrakutaner Manifestationen (s.unten) bei Patienten mit Erythema elevatum diutinum (EED) deutet darauf hin, dass es sich bei EED um eine multiorganische vaskulitische Systemerkrankung  handeln könnte.

Vor allem über den Streckseiten der Extremitätengelenke (Finger, Hände, Knie), auch Gesäß, Genitalien, Gesicht und Nacken. 

Subakute Entwicklung symmetrisch angeordneter, zunächst weicher, später fester, rundlicher, auch anulärer oder polyzyklischer, blau-roter oder rot-brauner, auch hämorrhagischer, sukkulenter großflächiger Plaques (Bemerkung: Eine Purpurakomponente ist nicht immer klar ersichtlich, da die kleinherdigen fokalen Einblutungen schubweise erfolgen). Im Laufe von Wochen und Monaten können sich blau-rote-braune, oberflächenglatte, feste, breitbasig aufsitzende, mehrere Zentimeter große, Knoten entwickeln. Gehäuft lassen sich zentrale Eindellung nachweisen, evtl. auch stechende Schmerzen, Brennen oder Juckreiz. Frühe Läsionen sind eher hellrot, ältere hingegen eher lividrot bis braunrot. Eine besondere klinische Herausforderung stellt das EED in dunkler Haut dar, weil jetzt die initialen Rottöne komplett überlagert werden und nur noch die etwas dunkler tingierten, plaque- oder knotenförmigen Konturierungen erkennbar sind.

Beschrieben sind auch plattenartige, keloidige Läsionen. Diese sind offenbar völlig therapieresistent, sodass auch operative Methoden notwendig werden (Awan BE et al. 2021/s.Abb.).    

Mögliche Syntropien bestehen mit Gicht, Arthralgien, Skleritis, Panuveitis, peripherer ulzerativer Keratitis, mit Sjögren-Syndrom (Shimizu S et al. 2008), oralen und penilen Ulzera (Sandhu JK et al. 2019). Nachweislich sind frühe Indikationen für ein Non-Hodgkin-Lymphom (Hatzitolios A et al. 2008). Inwieweit pathogenetische Verbindungen zum Krankheitsbild der „pulmonalen hyalinen Granulomatose“ bestehen, ist derzeit noch ungeklärt (s.u. Rodríguez-Muguruza S et al. 2015; s.a. Müller CSL et al. 2009). Die Hautläsionen können nach Jahren (es werden Zeitspannen von 5-35 Jahren angegeben) unter Hinterlassung hyperpigmentierter Narben abheilen.

In einem frühen Stadium lassen sich die Zeichen der leukozytoklastischen Vaskulitis mit perivaskulär orientierten neutrophilen Leukozyten und Kernstaub sowie Fibrin in den Gefäßwänden nachweisen.

Bei "voll ausgeprägten" Läsionen findet sich ein dichtes, diffuses Infiltrat in der oberen und mittleren Dermis. Eine Gefäßorientierung ist dann meist nicht (mehr) nachweisbar. Epidermis und Hautanhangsgebilde bleiben unbeteiligt. Die Infiltrate bestehen aus Lymphozyten, neutrophilen Leukozyten und Kernstaub, eosinophilen Leukozyten, Histiozyten und Plasmazellen. Zusätzlich Vermehrung von Fibrozyten sowie von Kollagenfasern. Eine konzentrische Fibrose kann in älteren Läsionen das feingewebliche Bild dominieren, u.U. mit einem „pseudotumorösen“ Aspekt. Ebenfalls in älteren Läsionen können Lipidablagerungen im Bindegewebe nachgewiesen werden, was dem Krankheitsbild den damaligen Namen „extrazelluläre Cholesterinose“ einbrachte (Herzberg JJ 1958; Wolff HH et al. 1978). Deren pathogenetische Bedeutung ist unklar.

Schematisierend  kann folgender Algorithmus aufgestellt werden:

Granuloma anulare: mit diesem Krankheitsbild bestehen die größten klinischen Analogien. Allerdings zeigt des EED eine stärkere Inflammation. Ggfl. ist eine histologische Abklärung notwendig.  

Granuloma faciale: das klassische Granuloma faciale ist auf Grund seiner Lokalisation auszuschließen. Das seltene extrafaziale Granulom „faciale“ ist histologisch auszuschließen.

Erythema anulare centrifugum: anuläre rumpfbetonte rote Plaques; keine Knotenbildung.   

Erythema multiforme: die klinische Akuität des EEM spricht absolut gegen den protrahierten Verlauf des EED; typisches klinisches Bild mit den Kokardenläsionen.  

Akute febrile neutrophile Dermatose (Sweet-Sndrom): akut-exanthematisches, febriles, papulo-pustulöses Krankheitsbild, Labor mit entzündlichen Parametern.

Rheumaknoten: zum so genannten Rheumatismus nodosus gehörende Knoten und Knötchen, die bei 20% der Patienten mit chronischer Polyarthritis (rheumatoide Arthritis), meist bei schweren Verlaufsformen auftreten. Rheumafaktor positiv.

Multizentrische Retikulohistiozytose: Symmetrisch verteilte, multiple, stecknadelkopf- bis erbsengroße, meist derb-konsistenzvermehrte, hautfarbene jedoch auch kupferbraune, teils langsam wachsende, teils auch eruptiv exanthematisch aufschießende, einzeln stehende, auch konfluierende Papeln und Knoten, evtl. mit atrophischer, ggf. auch exkoriierter, meist glatter Oberfläche. Als typisch (>50% der Fälle) wird eine perlschnurenartige Beteiligung der Nagelfalze der Finger beschrieben (Korallenperlen-Zeichen). In 25% der Fälle sind gleichzeitig Xanthelasmen vorhanden.

Ggf. Behandlung der Grunderkrankung.

Die besten Erfolge werden mit DADPS beschrieben. Patienten sprechen auf unterschiedlich hohe Dosen an (50-150 mg/Tag). Besserung erfolgt bei einigen Patienten sofort innerhalb von Tagen, bei anderen heilen die Hautveränderungen erst über Monate ab. Therapieversager sind bekannt.

Ein Einzelfällen wirksam zu sein scheint auch eine Lokaltherapie mit einem 5% Dapsone-Gel (ACZONE; Allergan Inc, Irvine, CA/Frieling GW et al. 2013).

Auf Glukokortikoide spricht das Krankheitsbild i.d.R. weniger an. Ein Therapiezyklus über 4-6 Wochen ist jedoch empfehlenswert (initial 50mg Prednisolon /Tag; allmähliche Reduktion über den angegeben Zeitraum) . 

Der Einsatz von Nicotinamid (z.B. Nicobion 1 Tbl./Tag) wird im Einzelfall als erfolgreich beschrieben.

Symptomatische Therapie des Juckreizes mit H ₁ -Antagonisten, z.B. Desloratadin (Aerius) 1 Tbl./Tag p.o. oder Levocetirizin (Xusal) 1 Tbl./Tag p.o.

Chronischer Verlauf. Spontanheilung ist nach Jahren möglich unter Hinterlassung einer hypo-oder hyperpigmentierten Narbe.

1. Awan BE et al. (2021) A Case of Erythema Elevatum Diutinum (EED) Exhibiting A Keloid-Like Appearance. Dermatol Ther (Heidelb) 11:2235-2240.
2. Ayoub N et al. (2004) Antineutrophil cytoplasmic antibodies of IgA class in neutrophilic dermatoses with emphasis on erythema elevatum diutinum. Arch Dermatol 140:931-936.
3. Burnett PE et al. (2003) Erythema elevatum diutinum. Dermatol Online J 9: 37
4. Bury JS (1889) A case of erythema with remarkable nodular thickening and induration of the skin associated with intermittent albuminuria. Illus Med News 3: 145
5. Chen KR et al. (2002) Clinical and histopathological spectrum of cutaneous vasculitis in rheumatoid arthritis. Br J Dermatol 147: 905-913
6. Frieling GW et al. (2013) Novel use of topical dapsone 5% gel for erythema elevatum diutinum: safer and effective. J Drugs Dermatol. 12:481-484.
7. Fiorillo G et al. (2022) New-onset erythema elevatum diutinum following COVID-19 vaccination. Ital J Dermatol Venerol 157:527-528.
8. Hatzitolios A et al. (2008) Erythema elevatum diutinum with rare distribution as a first clinical sign of non-Hodgkin's lymphoma: a novel association? J Dermatol 35:297-300.
9. Herzberg JJ (1958) Die extracelluläre Cholesterinose (KERL-URBACH), eine Variante des Erythema elevatum diutinum. Archiv für klinische und experimentelle Dermatologie 205: 477–496.
10. High WA et al. (2003) Late-stage nodular erythema elevatum diutinum. J Am Acad Dermatol 49: 764-767
11. Hoy JV et al. (2018) Unusual presentation of erythema elevatum diutinum with underlying hepatitis B infection. Cutis101:462-465.
12. Hutchinson J (1888) On two remarkable cases of symmetrical purple congestion of the skin in patches, with induration. Br J Dermatol 1: 10–15
13. Kim H (2003) Erythema elevatum diutinum in an HIV-positive patient. J Drugs Dermatol 2:411-412.
14. Lisi S et al. (2003) A case of erythema elevatum diutinum associated with antiphospholipid antibodies. J Am Acad Dermatol 49: 963-964
15. Liu J et al. (2022) Erythema Elevatum Diutinum. Am J Med Sci 363:e21-e22.Liu J et al. (2022) Erythema Elevatum Diutinum. Am J Med Sci 363:e21-e22.
16. Mançano VS et al. (2018) Erythema elevatum diutinum. An Bras Dermatol. 2018 Jul-Aug;93(4):614-615.
17. Manni E et al. (2014)  Case of erythema elevatum diutinum associated with IgA paraproteinemia successfully controlled with thalidomide and plasma exchange. Ther Apher Dial 19:195-196
18. Momen SE egt al. (2014) Erythema elevatum diutinum: a review of presentation and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 28:1594-1602
19. Müller CSL et al. (2009) Erythema elevatum et diutinum assoziiert mit pulmonalen Infiltraten und nekrotisierender Keratopathie – eine diagnostische Herausforderung! Aktuelle Dermatologie 35: 502 – 505
20. Patnala GP et al. (2016) Erythema elevatum diutinum in association with IgA monoclonal gammopathy: A rare case report. Indian Dermatol Online J. 7:300-303.
21. Radcliffe-Crocker HW, Williams C (1894) Erythema elevatum diutinum. Br J Dermatol 6: 1-9 u. 53-5
22. Ratzinger G et al. (2015) Das Vaskulitis-Rad-ein algorithmischer Ansatz für kutane Vaskulitiden. JDDG 1092-1118
23. Rodríguez-Muguruza S et al. (2015) Pulmonary hyalinizing granuloma associated with Sjögren syndrome and ANCA MPO vasculitis. Joint Bone Spine 82:71-72.
24. Sandhu JK et al. (2019) Erythema elevatum et diutinum as a systemic disease. Clin Dermatol 37:679-683.
25. Shimizu S et al. (2008) Erythema elevatum diutinum with primary Sjögren syndrome associated with IgA antineutrophil cytoplasmic antibody. Br J Dermatol 159:733-735
26. Wolff HH et al. (1978) Erythema elevatum diutinum. I. Elektronenmikroskopie eines Falles mit extracellulärer Cholesterinose. Arch Dermatol Res 15:261:7-16.
27. Wollina U et al. (2022) Severe leukocytoclastivc vasculitis after COVID-19 vaccination-cause or coincidence? Case reprot and literature review. Georgian Med News 324:134-139.