NahrungsmittelallergieT78.1

Häufig auftretende, entzündliche, IgE-vermittelte oder IgE-unabhängige, lokale (gastrointestinale) oder systemische Reaktion (z.B. Urtikaria, Angioödem, Asthma, Rhinitis u.a.) auf Nahrungsmittel selbst oder auf Nahrungsmittelzusätze. 

Hierzu im Gegensatz stehen die nicht-immunologischen Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU), die Intoleranzen im engeren Sinne (z.B. Laktoseintoleranz, pseudoallergische Reaktionen auf Salicylate, toxische oder infektiöse Ursachen, biogene Amine) oder Nahrungsmittelintoxikationen.

Nicht selten treten Nahrungsmittelallergien nur beim Zusammentreffen mit mehreren Ko-Faktoren auf:

• Nahrungsmittel + Medikament + Alkohol
• Nahrungsmittel + Medikament + Anstrengung (z.B. Weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie)
• Nahrungsmittel + Medikament + systemische Mastozytose.

Nahrungsmittel sind für 1/3 aller bedrohlichen anaphylaktischen Reaktionen verantwortlich, bei Kindern sogar in 50% (Jäger L et al. 2001). In den USA rechnet man mit etwa 400 Todesfällen/Jahr. Die wichtigsten Ursachen sind:

• Erdnüsse
• Baumnüsse
• Fisch
• Meeresfrüchte
• Hülsenfrüchte
• Milch
• Hühnerei
• Samen (Leinsamen, Sesam)
• Obst (Kiwi)
• Zerealien.   

Nahrungsmittelallergien (NMA) können  nach pathogenetischen Gesichtspunkten in 4 Gruppen und einige Subgruppen eingeteilt werden (s.a.Nahrungsmittelallergene):

• IgE-vermittelte NMA
  • NMA Typ A
  • NMA Typ B
  • NMA Typ C
• Immunkomplex-bedingte NMA
• Zytotoxische NMA
• T-Zell-vermittelte NMA (äußern sich klinisch als Ekzemverschlechterung bei atopischer Dermatitis oder als hämatogenes Kontaktekzem)

Die IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien werden nach Pichler in 3 Typen untergliedert:

• Typ A (etwa 5-10% der Pat.): Im Säuglingsalter auftretend. Die Sensibilisierung erfolgt über den Gastrointestinaltrakt mit relativ stabilen Allergenen. Proteine aus Milch (s.u. Kuhmilchallergie), Ei, Fisch, Erdnuss, Haselnuss und Soja stellen die wichtigsten Allergene dar. Mit Reifung der oralen Toleranz bildet sich die Allergie (bei etwa 80% der Pat.) wieder zurück.
• Typ B - oder auch sekundäre Nahrungsmittelallergie (etwa 75%): Bei Jugendlichen und Erwachsenen auftretend. Sie ist in Mitteleuropa die häufigste Allergieform. Die Sensibilisierung erfolgt über den Respirationstrakt (gastrointestinale Toleranz ist in diesem Alter bereits stabiler!). Aerogene Allergene lösen die Bildung von IgE aus (z.B. Pollen, Latex), die mit ähnlichen Proteinen in den Nahrungsmitteln kreuzreagieren. Die Patienten weisen meist nur milde Beschwerden auf, z.B. ein orales Allergiesyndrom (s.u. Allergie-Syndrom, orales = OAS).
• Typ C - auch primäre Nahrungsmittelallergie (etwa 15% der Pat.): In erster Linie bei "nicht-atopischen" erwachsenen Frauen, die weder in der Kindheit an NMA litten, noch später respiratorisch sensibilisiert wurden. Die Sensibilisierung erfolgt im GI-Trakt gegen relativ verdauungsstabile Proteine (z.B. Hühnerfleisch, Krustentiere (s.u. Krustentierallergie), Fisch (s.u. Fischallergie), Ei (s.u. Hühnerei), Milch (s.u. Kuhmilch) und versch. Fleischsorten (s. Fleischallergie) sowie pflanzliche Allergene wie Erdnuss, Kiwi, Feige, Karotte und Curry).

Die Angaben zu Inzidenzen schwanken je nach Quelle erheblich. Die subjektiv empfundenen Nahrungsmittelintoleranz liegt bei 20-30%.   

In Metaanalysen werden folgende Inzidenz-Zahlen von immunologisch vermittelten Nahrungsmittelllergien genannt:

• 4,2% der Kinder (relevante Allergene: Hühnereiweiss, Milcheiweiss, Soja, Weizen und in den letzten Jahren ansteigend die Erdnuss; die Häufigkeit der Erdnussallergie hat sich in den letzten Jahrezehnten verdreifacht)
• 3,7% der Erwachsenen  (relevante Allergene: Weizen, Sellerie, Karotte, Nüsse, Kern- und Steinobst, Krusten- und Schalentiere).

Häufig zeigen sich Hautmanifestationen (50% der Fälle), evtl. kombiniert mit allergischen Symptomen des Gastrointestinaltrakts und der Atemwege (ca. 20% der Fälle). Kardiovaskuläre Symptome stellen sich bei 10 -15% der Betroffenen ein.

Nach Nahrungsaufnahme werden am häufigsten Dysästhesien der Zunge berichtet (35% der Fälle), gefolgt von gastrointestinalen Beschwerden (24%), Erythem oder Pruritus (18%), Urtikaria (15%), Rhinokonjunktivitis (12%), Dyspnoe (9%), Ekzemen (6%), Kopfschmerzen (5%) und Anaphylaxie (0,3%).

Soforttypreaktionen durch Nahrungsmittel (nach Werfel):

• Mukokutane Symptome (am häufigsten):
  • orales Allergiesyndrom
  • Urtikaria
  • Angioödem
  • Flush
  • Pruritus
  • Lippenschwellung
  • Zungenschwellung
• Augen:
  • Juckreiz
  • Rötung
  • Tränenfluss
  • periorbitales Ödem
• Gastrointestinale Symptome:
  • Nausea
  • Erbrechen
  • Diarrhoe
• Respiratorische Symptome:
  • Nasale Kongestion
  • Schnupfen 
  • Larynxödem
  • Heiserkeit 
  • Asthma bronchiale allergicum
• Anaphylaktische Kreislaufreaktion.

Symptome bei verzögerter Reaktion oder chronischer Exposition (var. n. Worm)

• Übelkeit
• Erbrechen
• Bauchschmerz
• Gastroösophagealer Reflux
• Inappetenz
• Diarrhö
• Blut im Stuhl
• Gedeihstörungen
• Nahrungsproteininduziertes Enterokolitis-Syndrom bei Säuglingen und Kleinkindern  (FPIES)
• Nahrungsproteininduzierte Enteropathie bei Säuglingen, Kleinkindern u. Erwachsenen

Eruierung der auslösenden Substanz durch spezifische, genaue Anamnese und ggf. Protokollführung.

Prick- und Scratch-Test der verdächtigen Nahrungsmittel mit Fertigpräparaten oder nativ (s.a. Prick-zu-Pricktest; Atopie-Patch-Test).

Prick-Block-Testung erfolgt, wenn kein gezielter Hinweis für mögliche eine Sensibilisierung bei V.a. Nahrungsmittelallergie besteht. Getestet werden Apfel, Baumnüsse, Erdnuss, Fische (Kabeljau), Hühnerei, Karotte, Krustentiere (Shrimps; nur bei Erwachsenen empfohlen), Milch, Sellerie, Sesam, Soja, Weizen.

Bestimmung des spezifischen IgE im Blut mit CAP-System oder RAST. Hier werden neben dem Suchtest, die Einzellallergene getestet.

Epikutantestungen mit nativen Nahrungsmitteln bei Säuglingen haben eine hohe Spezifität und Sensitivität, sind bei Erwachsenen jedoch bis jetzt kein Routinetest.

Austestung mittels gezieltem oralem Provokationstest (Goldstandard: doppelblinde, placebokontrollierte orale Nahrungsmittelprovokation)

Ggf. unter stationären Bedingungen:

• Oligo-allergene Diät (z.B. Kartoffel-Reis Diät bei Erwachsenen, extensiv hydrolysierte Eiweißpräparate bei Säuglingen).
• Eliminationsdiät (gezieltes Weglassen verdächtiger Nahrungsmittel), mindestens über 7 Tage. Bei Besserung orale Provokation anschließen.

Austesten der Farbstoffe und Konservierungsstoffe zunächst per Kapsel und danach unter Notfallbereitschaft mittels Provokationstestung durch die Originalnahrungsmittel.

Kontraindikation der Provokationstestung:  lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen in der Anamnese. Einnahme von ß-Blockern oder ACE-Hemmern.

Allg. Hinweise: Im Kindesalter sind die Ergebnisse jeweils nur 12 Monate gültig, danach erneute Testung. Patienten müssen bei Austestung erscheinungsfrei sein und ausreichend zeitlichen Abstand zur Einnahme immunmodulierender Medikation aufweisen: bei systemischen Glukokortikoiden 3-5 Tage bzw. bei systemischen Antihistaminika 5 Tage.

Pseudoallergische Reaktionen (Additiva, Histamin-Intoleranz)

Stoffwechselkrankheiten (Enzymmangel - z.B. Laktose-Intoleranz-; Fruktosemalabsorption)

Immunologische Erkrankungen (z.B. Zöliakie als glutensensitive Enteropathie)

Intoxikationen (bakterielle oder sonstige Toxine z.B. Phytoplankton [s.u. Krustentierallergie])

Projektion, Aversion (häufigste Differenzialdiagnosen)

Die Therapie beruht einerseits auf der kurzfristigen (symptomatischen) Behandlung akuter Reaktionen, andererseits auf langfristigen Strategien, um das Risiko von Rezidiven zu verhindern (Vermeidungsstrategien mit Schulungen und Ernährungsprogrammen). Neue Perspektiven zum Erreichen einer klinischen Toleranz scheinen die sublingualen oder oralen Immunisierungen zu bieten.     

Karenz: Abgesehen von der notfallmäßigen Intervention bei akuter Nahrungsmittelallergie, ist die gezielte (Allergen-) Karenz das wichtigste präventive Element einer Therapie. Voraussetzung hierzu ist eine subtile und belastbare Diagnose. Diese setzt nicht nur den Nachweis der Sensibilisierung voraus, sondern auch den Nachweis der klinischen Relevanz. Hierbei besteht fachgerechter Beratungsbedarf (Ernährungsberater). Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen die Allergene, die zu potenziell schweren, anaphylaktischen Reaktionen führen (s.u. Nahrungsmittelallergene)

Vorgehen nach Karenz: Empfehlungen zur Reexposition nach Karenz ergeben sich aus Beobachtungen zum Spontanverlauf der Erkrankung (s. beispielhaft hierzu unter Kuhmilchallergie, Hühnereiweißallergie, Fischallergie, Erdnussallergie). Sie ist v.a. bei Kindern nach 2-jähriger Allergenkarenz unter stationärer Überwachung angebracht.

Ernährungstherapie: Infolge der Komplexität der einzelnen Sensibilisierungen (hitzelabil, hitzestabil, Kreuzreaktionen (s.a. Lipidtransferproteine), Art der immunologischen Antwort) ist ein ausführlicher Diätplan mit Meidungsstrategie und Hinweisen auf einen sinnvollen Einsatz der Ernährung zwingend erforderlich.

Falls erforderlich, medikamentöse Notfalltherapie entsprechend der Stadien des anaphylaktischen Schocks. S.u. Schock, anaphylaktischer.

Spezifische Immuntherapie: Da die Studienlage zur Immuntherapie bei pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien (z.B. Immuntherapie bei Birkenpollen-assoziierter Apfelallergie) unklar ist, wird eine Immuntherapie nur dann empfohlen, wenn gleichzeitig allergische Atemwegsbeschwerden vorliegen.

• Akuttherapie: Bei akuter Typ I-Symptomatik Therapie entsprechend der Stadien des anaphylaktischen Schocks. S.u. Schock, anaphylaktischer.
• Bei Nahrungsmittelallergien, bei denen das Allergen nur schwer zu meiden ist (z.B. Milch, Weizen) kann prophylaktische Gabe von Dinatriumcromoglicinsäure (z.B. Colimune) erfolgen. Erwachsene und Jugendliche erhalten 4x/Tag 200 mg als Dauermedikation.

• Daten zum Verlauf zeigen, dass die frühkindliche Milcheiweißallergie eine gute Prognose im Sinne einer spontanen Toleranzentwicklung hat. Dieser natürliche Verlauf wird auch bei anderen Allergenen beobachtet. Er ist stark von der Nahrungsmittelquelle abhängig. Neben der Kuhmilchallergie neigen Allergiker  gegen Hühnereiweiß, Weizen und Soja zu einer Spontanremission in den ersten Lebensjahren.    
• Erdnuss- und Baumnuss-, Fisch- und Krebstierallergien persistieren bis ins Erwachsenenalter.
• Hohe spezifische IgE-Spiegel korrelieren häufig mit einer klinischen Relevanz und neigen selten zu einer Toleranzentwicklung.
• IgE-Antikörper gegen Nahrungsmittelallergene können im Verlauf ansteigen oder abfallen. Der Abfall ist häufig mit einer Toleranzentwicklung verbunden.
• Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter können eine Persistenz einer kindlichen Form darstellen oder eine De-novo-Entwicklung sein. 
• Zu präventiven Maßnahmen s.u. Allergieprävention.

• Lebenslanges Meiden der auslösenden Substanz. Die gezielte Eliminationsdiät ist bei gesicherter Nahrungsmittelallergie die einzige Intervention, deren Effekt erwiesenermaßen effektiv ist. In manchen Fällen wird nach mehrmonatiger Karenz das Nahrungsmittel zwar wieder toleriert, bei Typ I-Reaktionen sind erneute Provokationen jedoch immer mit einem Risiko verbunden. Die Erdnuss (i.d.R. lebenslängliches Allergen) ist die häufigste Ursache für schwer wiegende bis tödliche anaphylaktische Reaktionen. Auch Fischallergene besitzen eine ausgeprägte Allergenität (aerogene Übertragung!).
• Obstsensibilisierungen sind häufig mit Pollenallergien gekoppelt. Eine spezifische Immuntherapie gegen Pollenallergene geht in der Mehrzahl der Fälle mit einer Verbesserung der Nahrungsmittelverträglichkeit einher. Spezifische Immuntherapien direkt mit Nahrungsmitteln (z.B. Erdnüsse, Haselnüsse) sind bislang nebenwirkungsreich und müssen in kontrollierten Langzeitstudien erst noch weiter untersucht werden.

• Merke! In der gesetzlichen Richtlinie (Richtlinie 2003/89/EG zur Änderung der Richtlinie 2000/13/EG vom 25.11.2003 und der Aktualisierung vom 22.12.2006) sind deklarationspflichtige allergene Lebensmittel festgelegt.

• Deklarationspflicht besteht für Eier, Erdnuss, Fisch, Krebstiere, Lupine, Milch (einschl. Laktose), Schalenfrüchte (Haselnuss, Mandel, u.a.), Mollusken (Muscheln, Tintenfisch), Sellerie, Senf, Sesamsamen, Soja, Schwefeldioxid und Sulfit ab 10 mg/kg Nahrungsmittel, glutenhaltiges Getreide.
• Statt der bisher üblichen Klassennamen (z.B. pflanzliches Öl, Früchte, Gewürze, Gemüse oder natürliche Aromastoffe) müssen die Einzelbestandteile zukünftig aufgelistet werden, wenn die Lebensmittelklasse mehr als 2% des Produktes ausmacht oder wenn sie Bestandteile aus der o.g. Liste enthält. Für lose, unverpackte Produkte gelten diese Bestimmungen jedoch nicht.
• Durch Erhitzen können einige Allergene ausgeschaltet werden. Allergene tierischen Ursprungs sind eher thermostabil, pflanzliche Allergene eher thermolabil.
• Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen mit Atemwegs- und Kreislaufbeteiligung, solche mit klar definiertem nicht ganz zu meidendem Auslöser und solche mit stark erhöhter Gefahr zur Entwicklung einer Anaphylaxie (z.B. Erwachsene mit Mastozytose, Kinder mit hoher Erdnuss-Sensibilisierung) sollten sicherheitshalber ein Notfall-Set bei sich führen, das ein Antihistaminikum (z.B. Fenistil Tropfen), ein systemisches Glukokortikoid (z.B. Celestamine 0,5 liquidum) und einen Adrenalinautoinjektor enthält.

Häufige Nahrungsmittelallergene in Deutschland

Lebensmittel-Zusatzstoffe und ihre E-Nummern (Nahrungsmittelallergie)

Thermolabilität von Nahrungsmitteln

Die Gabe von Beikost sollte bei Kindern mit erhöhtem Allergierisiko zwischen dem 5. und 7. Lebensmonat erfolgen, auch die Zufütterung von stärker allergenen Nahrungsmitteln. Dann ist die Chance einer Toleranzentwicklung höher. Empfohlen wird bei dieser Risikogruppe ein 4-monatiges volles Stillen, wobei längeres Stillen nicht schädlich ist.

In den letzten Jahren verdichten sich die Hinweise darauf, dass Nahrungsmittetlallergien auch über die Haut erworben werden können (Tamagawa-Mineoka R et al. 2018). So entwickelten Patienten die Seifen mit Hafer- und Mandelingredenzien nutzten Schluckbeschwerden und  Diarrhö nach Genuss von Getreide-haltigen Nahrungsmitteln. Ähnliches wird von Maisprodukten (Seifen) berichtet.

Merke! Grundsätzlich besitzen nahezu alle Nahrungsmittel allergene Potenz. Die Aufnahme erfolgt oral, über direkten Hautkontakt, Schleimhautkontakt oder inhalativ. Ethnische, ernährungstechnische und topographische Besonderheiten spielen ebenso eine Rolle, z.B. häufige Fischallergien bei Küstenbewohnern oder das Auftreten von Kiwi- und Mangoallergien in den letzten 20 Jahren in Europa (vorher unbekannt!). Die Nahrungsmittelallergien variieren entsprechend der Ernährungsgewohnheiten in den unterschiedlichen Ländern.

In den USA stehen z.B. Hühnerei und Erdnuss an erster Stelle, in Frankreich Fisch.  

In mediterranen Ländern sind Sensibilisierungen gegen nicht spezifische Lipidtransferproteine (nsLTPs) bekannt und rufen dort nach Genuss und Früchten schwere allergische Symptome hervor. Führendes nsLTP ist das Pfirsisch-LTP Pru p 3, das insofern auch als Marker für schwere Nahrungmittelallergien empfohlen wird. Inzwischen wird auch in Mitteleuropa eine zunehmende Sensibilisierungsrate gegen Pri p 3 nachgewiesen!   

Die häufigen Apfelsensibilisierungen zeigen i.d.R. eine rein orale Symptomatik. Als allergenisch besonders bedeutend erweisen sich die Sorten Braeburn, Cox Orange, Golden Delicious, Granny Smith, Jonagold. Geringer sensibilisierend wirken Boskop oder Jamba-Äpfel.

• 55-jährige Patientin mit seit 5 Jahren bestehender allergischer Rhinokonjunktivitis während der Frühjahrsmonate. Nachgewiesene Sensibilisierung auf Birken-, Erlen- und Haselpollen (s.u. Baumpollen). Eine spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierungstherapie) mit Baumpollen die über 4 Jahre durchgeführt wurde, führte zu einer vollständigen Besserung der klinischen Symptomatik.
• Neuerdings beim Essen von Haselnüssen Juckreiz der Mundschleimhaut. Testung: Pricktest mit einem kommerziellen Haselnussextrakt und Prick-zu-Pricktest mit rohen Haselnüssen positiv. Nachweis von spezifischem IgE auf Haselnuss ( RAST-Klasse 3).
• Doppelblinde Plazebo-kontrollierte Provokation mit Haselnuss: Bei Einnahme eines haselnusshaltigen Puddings Prickeln mit Anschwellung der Lippen und Zunge. 4 Stunden später starke, 24 Stunden persistierende Rhinokonjunktivitis.
• Dg.: Orales Allergiesyndrom auf Haselnuss.

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