Onychomykose (Übersicht) B35.1

Virchow, 1854

Meist chronische Infektion des Nagelorgans mit Pilzen, insbes. Dermatophyten, aber auch "nondermatophyte moulds" - NDM - wie Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-Arten und seltene Schimmelpilze.

S. weiter u. Mykosen.

Am häufigsten (80%) Befall durch Dermatophyten (Tinea unguium):

• Trichophyton rubrum
• Trichophyton mentagrophytes
• Epidermophyton floccosum.
• Hefepilze besitzen keine eigenen Keratinasen, können deshalb einen intakten Nagel nicht befallen. Sie finden sich entweder in Mischinfektionen bei der mykotischen Paronychie oder saprophytär im Spaltraum unter dem Nagel bei der mykotischen Onycholyse. Hefepilze werden am häufigsten von Fingernägeln isoliert.
• Schimmelpilze lassen sich praktisch nur von Fußnägeln isolieren. Die Rolle als primäres Pathogen für die meisten Schimmelpilze ist umstritten, aber für bestimmte Arten (z.B. Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Neoscytalidium dimidiatum) anerkannt.

Hinweis: Infektionen der Nagelmatrix mit Hefen und/oder Schimmelpilzen werden definitionsgemäß nicht als Tinea unguium sondern als "Onychomykose" bezeichnet. Mischinfektionen mit Dermatophyten, Schimmelpilzen und Hefen sind möglich.

Man unterscheidet:

• DSO (distale subunguale Onychomykose)
• PSO (proximale subunguale Onychomykose)
• WOO (weiße oberflächliche Onychomykose)
• Onychomykose durch Schimmelpilze
• Paronychia candidamycetica
• Totale dystrophische Onychomykose
• Mykotische Onycholyse.

20-25% der Einwohner in den westlichen Ländern sind befallen. 30-45% der > 65-jährigen haben eine Onychomykose.

Prädisponierende Faktoren: Trauma und wiederholte Mikrotraumen (z.B. falsches Schuhwerk), Fußdeformitäten, langsames Nagelwachstum, Immobilisation, unzureichende arterielle Blutversorgung, chronische venöse Insuffizienz, Lymphabflussstörungen, periphere Neuropathien, metabolische Störungen (z.B. Diabetes mellitus), herabgesetzte Immunabwehr (z.B. HIV-Infektion). Sehr häufig geht eine Tinea pedum voraus.

V.a. Fußnägel, Groß- und Kleinzehen sind besonders häufig betroffen.

Der Verlauf der Onychomykose ist gewöhnlich langsam und chronisch, wobei es oft über Jahre zum Stillstand kommen kann. Ungeklärt ist, warum einzelne Nägel befallen, andere frei sind. Es lassen sich 6 Typen unterscheiden:

• Distale subunguale Onychomykose (DSO): Die Infektion, deren Erreger oft einer bereits vorliegenden Tinea pedum mit interdigitalem Befall entstammen, erfolgt über das Hyponychium und den distalen Anteil des lateralen Nagelsulcus und dringt langsam in das Nagelbett zur Matrix vor. Die bedeckende Nagelplatte wird häufig durch sekundären Befall undurchsichtig, verfärbt sich und wird brüchig. Schließlich kommt es zu einer Nagelwachstumsstörung. Das gesamte Nagelorgan kann betroffen sein. Die DSOM ist die häufigste Manifestation der Tinea unguium.
• Weiße, superfizielle Onychomykose (WOO): Auch als Leukonychia trichophytica oder Leuconychia mycotica (Jessner) bezeichnet. Auftreten fast ausschließlich an den Zehennägeln und in über 90% von Trichophyton mentagrophytes verursacht. Dieser Form liegt eine Vorschädigung der Nagelplatte zugrunde, die von keratinophilen Pilzen besiedelt wird. Aufgrund der Festigkeit des Keratins findet nur eine superfizielle Besiedlung statt, die Penetration in die Tiefe ist gering. Die befallenen Stellen zeigen sich im Frühstadium als punktförmige kleine weiße Flecken oder Plaques. Bei fortschreitendem Verlauf bilden sich weißliche, z.T. flächige Streifen in der Nagelmatrix aus. Das Nagelbett wird nicht befallen.
• Proximal subungualer Typ (PSO): Insgesamt recht selten. Vermutlich von einer Infektion der Haut des proximalen Nagelwalles ausgehend, die bis zur Cuticula reichen kann. Die Erreger überwinden die Hautbarriere zwischen Nageloberfläche und Nagelhäutchen und verbreiten sich über die Kutikula entlang des Eponychiums nach distal zur Matrix. Typisch ist eine fleckförmige Verfärbung der Nagelplatte über der Lunula und im Nagelbett. Es kann relativ plötzlich zu ausgedehnten Onycholysen kommen. Seltenste Form der Onychomykose.
• Totale dystrophische Onychomykose: Einerseits bei der chronisch-mukokutanen Candidose, andererseits aber auch als Endstadium der distalen als auch der proximalen subungualen Onychomykose beobachtet. Hierbei findet man bröckelige Nagelplattenreste, meistens eines papillomatösen Nagelbettes mit ausgeprägter Hyperkeratose.
• Paronychia candidamycetica (Candida-Paronychie mit begleitenden Nagelveränderungen): zugrunde liegen entweder eine chronisch mukokutane Candidose (führt im Verlauf einer unbehandelten Onychomykose meist zu vollständiger Destruktion der Nagelplatte) oder eine chronisch rezidivierende Paronychie (Pilze wandern ausgehend vom entzündeten Nagelwall her ein). Ein Befall der Nagelmatrix kann sowohl distal subungual, lateral, distolateral als auch proximal subungual erfolgen.
• Mykotische Onycholyse: Auftreten nahezu ausschließlich an den Fingernägeln. Fast immer durch Candida albicans und andere Candidaspezies verursacht. Nach Verletzung des Hyponychiums kommt es bei entsprechender Disposition und bei entsprechenden Arbeitsplatzbedingungen zu einer Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett. Die Invasion von Hefen wird hiermit gefördert. Eine zusätzliche bakterielle Kolonisation ist fast immer vorhanden. Häufig lässt sich eine grau-gelbliche, pastenartige, nicht selten übel riechende Masse unter dem Nagel herauskratzen. Superinfektionen mit Pseudomonas aeruginosa oder Proteusspezies führen zu einer zusätzlichen schwärzlich-grünen bis schwarzen Farbe.

Fachgerechte mykologische Untersuchung mit korrekter Materialabnahme (vorab Desinfektion mit 70%igem Alkohol: möglichst weit proximale Probeentnahme mittels Kurettagetechnik), Darstellung der Pilze im Nativpräparat, Identifizierung des Erregers in der Pilzkultur. Unter Umständen ist eine histologische Untersuchung des Nagelmaterials notwendig (PAS-Darstellung). Zur Diagnosestellung einer durch Schimmelpilze hervorgerufenen Onychomykose ist eine 3malige konsekutive kulturelle Isolierung derselben Schimmelpilzspezies und der fehlende Nachweis eines Dermatophyten notwendig.

Zusätzlich gibt es die Möglichkeit der Diagnostik mittels der Polymerase Ketten Reaktion (polymerase chain reaction, PCR). Diese besticht durch die hohe Sensitivität und Geschwindigkeit in der Diagnostik.

Angeborene Nageldystrophien: Bereits in frühester Kindheit auftretend. Weder mikroskopischer noch kultureller Pilznachweis. Nägel unterschiedlich verändert; selten ist eine "krümelige" Zerstörung der Nagelplatte. Onychogrypose: Stark gewölbte, verdickte, häufig verfärbte, krallenartige, harte, nicht krümelige Nagelplatte. Ausbildung großer, missgebildeter, in die "falsche Richtung" gewachsener Nägel. Acrodermatitis continua suppurativa: Eminent chronische mit sterilen Pusteln an den Kuppen der Endphalangen der Finger und Zehen einhergehende Erkrankung. Bei Fortschreiten der Erkrankung können akrale Haut- und Knochenatrophien, Dystrophie oder Verlust der Nägel auftreten. Psoriasis vulgaris: Mit psoriatischer Onychodystrophie; selten isolierter Nagelbefall; meist sonstige Stigmata der Psoriasis (Ölfleck, Tüpfel; Psoriasis an anderen typischen Hautpartien). Lichen planus: Meist atrophische Nägel; keine Auftreibungen mit Zerstörung der Nagelmatrix.

Ziel der antimykotischen Therapie ist die vollständige Ausheilung der mykotischen Nagelinfektion! Hierzu bedarf es der Behandlung extern, ggf. in Kombination mit der systemischen Therapie bei zeitgleicher Sanierung von Schuhen und Strümpfen.

• Bzgl. der Erfolge der Systemtherapie bei Tinea unguium ergibt sich hinsichtlich des angestrebten Behandlungszieles "vollständig gesunde Nagelplatte", dass dieses Ziel auch mit modernen Antimykotika nur bei etwa 50% (!) der Patienten erreicht wird. Nachuntersuchungen 1-3 Jahre nach abgeschlossener Behandlung zeigen nach Therapie mit modernen Antimykotika Rezidivquoten zwischen 5% und 20%, nach Grisefulvinbehandlung sogar von 40%. Ursachen hierfür sind mangelnde Compliance, ruhende Arthrosporen in Hohlräumen des hyperkeratotischen Nagelorgans (sog. Gletschernagel), die von Antimykotika nicht angegriffen werden können, immunologische Störungen, periphere Durchblutungsstörungen, verlangsamtes Nagelwachstum (z.B. bei älteren Patienten).
• Gleichzeitig zur Systemtherapie ist die atraumatische Entfernung der erkrankten Nagelplatte zu empfehlen. Hierdurch sind die Therapieeffekte deutlich zu steigern.
• Bei sehr langsamem Wachstum des Nagels (Alter, AVK) ist die Indikation zur Systemtherapie streng zu stellen, da die Heilungsaussichten deutlich geringer sind.

Durchblutungsverhältnisse verbessern, kein einengendes Schuhwerk, keine luftundurchlässigen Schuhe und/oder Strümpfe tragen, Desinfektion von Strümpfen und Schuhwerk, Feuchtigkeit meiden, Hände und Füße gründlich abtrocknen, häufiger Wäschewechsel, Socken möglichst bei 95 °C kochen oder Wäschedesinfektionsmittel einsetzen. Patienten auf die langwierige, über mehrere Monate dauernde Behandlung hinweisen.

Lokalisierter Befall (distale Onychomykose, < 50% der Nagelplatte befallen):

• Nagelplatte aufrauen (Einmalnagelfeilen!) und Lokaltherapie mit modernen Breitband- Antimykotika (Azol-Antimykotika) wie 1% Bifonazol, 8% Ciclopirox (Batrafen^®Nagellack) oder 5% Amorolfin (Loceryl Nagellack). Lösung oder Creme 1-2mal/Tag auftragen, Nagellacke (Loceryl, Batrafen) 1-2mal/Woche auf den befallenen Nagel auftragen. Nagel-Batrafen im ersten Monat jeden 2. Tag in dünner Schicht auf den erkrankten Nagel auftragen, im zweiten Behandlungsmonat mind. 2mal/Woche, ab dem 3. Behandlungsmonat 1mal/Woche. Therapiedauer insgesamt über mehrere Monate.
• Ein wasserlöslicher Lack - Ciclopoli^® Nagellack, dringt tief in und unter die Nagelplatte ein. Als wasserlöslicher Lack muß er täglich aufgetragen werden, kein Aufrauen der Nagelplatte erforderlich.

Ausgedehnter Befall:

• Zunächst betroffene Nagelpartien mittels chemischer Onycholyse, z.B. mit Bifonazol/Harnstoff-Kombination (Canesten extra Nagelset oder Mycospor Nagelset), Harnstoff-Nagelaufweichpaste (z.B. Onychomal-Creme, Harnstoff-Paste 40% mit Clotrimazol 1% , Harnstoff , Harnstoff-Paste -nach Farber) oder Kaliumjodid-Nagelaufweichpaste, (z.B. R141 ) ablösen und dann weiter wie oben verfahren. Alternativ Salicylsäure-haltige Pflaster (Guttaplast). Die fachgerechte Sanierung der Nagelplatte hat den Vorteil der Reduktion der Pilzmasse sowie einer Verbesserung der Wirkstoffpenetration externer Antimykotika.

Alternativ: Die Alternative der chemischen stellt die mechanische Nagelsanierung mittels hochtouriger Fräse durch einen Podologen dar.

Merke! Die Therapie mit extern wirksamen Antimykotika ist i.d.R. bei lokalisiertem Befall (< 50% der Nageloberfläche) ohne Matrixbefall erfolgreich! Bei Matrixbefall ist eine systemische Therapie abzuwägen (durch Kombinationstherapie werden höhere Heilungsraten erreicht und die systemische Belastung durch Medikamente reduziert). Eine externe, fortführende, prophylaktische Therapie ist auch bei Patienten angezeigt, die nach oraler Therapie klinisch erscheinungsfrei sind.

Alternativ (bzw. ergänzend) Lasertherapie:

• Bei therapieresistenter Onychomykose: Zur Zeit sind  verschiedene Laserarten im klinischen Einsatz. Gut untersucht sind bei dieser Indikation die Nd:YAG-Laser (Neodym-YAG-Laser). Von diesem Lasertyp sind mehrere Systeme erhältlich, die sich technisch unterscheiden:
• Langgepulste Laser (zB Dualis), kurzgepulste Laser (z.B. Pinpoint, FootLaser, GenesisPlus, Varia, Cooltouch, Cool Breeze).
• Weiterhin einsetzbar:  Nd-Yttrium-Laser (z.B. 3step-Laser), der 980 nm Diodenlaser (QuadroStarPRO), ablative Laser wie Erbium-YAG-Laser und CO2-Laser, sowie Blitzlampen. 
• Hinweis: Die Erfahrungen  mit Lasersystemen zur Monotherapie einer fortgeschrittenen Onychomykose sind werden mit "verhalten positiv" angegeben. Nach eigenen Erfahrungen ist eine alleinige Lasertherapie nur selten erfolgreich. Deswegen sind Lasertherapien der fortgeschrittenen und therapieresistenten Onychomykose als Teil eines multimodalen Therapiekonzeptes mit medizinischer Podologie, antimykotischen topischen und systemischen Behandlungen zu bewerten.        

Indikation zur oralen Monotherapie:

• DSO (distale laterale subunguale Onychomykose) mit > 50% Befall der Nagelplatte oder der Nagelmatrix
• DSO an > 2 Nägeln
• PSO (Proximal subunguale Onychomykose)
• WOO (weiße oberflächliche Onychomykose, Leukonychia trichophytica)
• Patienten, die nach 6 Monaten einer (effizienten) topischen Monotherapie kein Ansprechen zeigen.

Itraconazol: Intervalltherapie mit Itraconazol (z.B. Sempera 7^®): 400 mg/Tag über 7 Tage gefolgt von einer 3-wöchigen Therapiepause. Bei alleiniger Infektion der Fingernägel muss dieses Schema i.d.R. 2mal und bei Zehennagel-Mykosen 3mal durchgeführt werden. Itraconazol wirkt sowohl bei Infektionen mit Dermatophyten, Hefen wie auch Schimmelpilzen. Itraconazol sollte aufgrund potentieller toxischer Effekte (Zusammenhang zwischen Itraconazol und hypertropher Herzerkrankung wird vermutet) nur max. 3 Monate verschrieben werden. Leitliniengerecht und laut Beipackzettel wird Itraconazol im Kindesalter nicht empfohlen, kommt aber heute durchaus zum Einsatz.

SUBA-Itraconazol: Galenische Weiterentwicklung von Itraconazol: Durch Einarbeitung eines Polymers (sog. super bioavailability“-Technologie - SUBA, wurde die Steigerung von Stabilität, Bioverfügbarkeit und Resorption des Wirkstoffes verbessert mit der Möglichkeit die Dosis zu senken: bei dem SUBA-Itraconazol (Itraisdin^®50 mg ) entsprechen 50 mg dem herkömmlichen Itraconaz0l 100 mg. In der Literatur wird die minimal dosierte Therapie wie folgt angegeben: 1 Kapsel a 50 mg  täglich über 7 Tage, danach eine Kapsel pro Woche bis zur kompletten Ausheilung. Cave: aktuell handelt es sich bei dieser Dosierung um eine Off-Label-Therapie! Im Beipackzettel mit 2 Kapseln Itraisdin über 12 Wochen.

• Alternativ bei Dermatophyteninfektionen: Terbinafin (1mal/Tag 250 mg p.o.); nach den aktuell gültigen Leitlinien und Packungsbeilage: Therapiedauer 3-4 Monate, bei Großzehenbefall bis zu 6 Monaten. Trotzdem erfolgt die moderne innere Therapie heute nach 7-­tägiger Aufsättigung nur noch mit einer Dosis pro Woche, dies stellt allerdings einen Off Label Use dar.  Inzwischen gibt es sogar noch kürzere Schemata: Nach eine Anflutungszeit von 3 Tagen wird 1 Tablette Terbinafin a 250 mg pro Woche gegeben.  Auch mit Terbinafin sind Intervalltherapien erfolgreich (4 Wochen Therapie/4 Wochen Therapiepause; 3-4 Zyklen; alternativ Pulstherapie: 250 mg/Tag über 7 Tage = 1 Behandlungszyklus; mehrfache Wiederholung nach 3 Monaten).  Cave! auch dieses Dosierungsschema stellt einen off-label-use dar - die Fertigstellung der neuen Leitlinien sind bis Ende des Jahres 2021 geplant. Die Therapie mit Terbinafin bei Kindern wird  in den Leitlinien und im Beipackzettel nicht empfohlen, kommt aber heute durchaus zum Einsatz. Bei der Tinea capitis dagegen ist ein Heilversuch mit Terbinafin Heilversuch gemäß AMG in der S 1 Leitlinie angegeben. Die Dosis für Terbinafin im Kindesalter beträgt: <20kg: 62,5mg/Tag; 20-40kg: 125mg/Tag; 40kg: 250mg/Tag.
• Alternativ: Fluconazol (Diflucan Derm ^®) 1mal/Woche 150 oder 300 mg p.o. bis zur Heilung (meist 6 Monatefür die Fingernägel und 12 Monate für die Fußnägel). Die Dosis bei Kindern beträgt 3-6mg/kg KG 1x wöchentlich über 12 Wochen für die Fingernägel und 26 Wochen für die Zehennägel. Fluconazol hemmt die Cytochrom-P450-Enzyme.
• Kombinationstherapie bei schwerer Onychomykose: Amorolfin 1-2mal/Woche über 6-15 Monate und Terbinafin 250 mg über 6-12 Wochen oder Itraconazol 200 mg 1mal/Tag über 6-12 Wochen.
• Griseofulvin (z.B. Likuden^®) mikronisiert oder ultramikronisiert 500 mg bis zu 1000 mg/Tag p.o. in 2 ED nach den Mahlzeiten; kontinuierliche Therapie, bis alle Zehennägel gesund nachgewachsen sind. Therapiedauer: 6-12 Monate und mehr. Beachte: In Deutschland sind Fertigpräparate mit Griseofulvin außer Handel!
• Posaconazol (z.B. Noxafil)  Indiziert nur für therapierefraktäre invasive Pilzerkrankungen (IFI) / Patienten mit IFI und Unverträglichkeit gegen eine First-line-Therapie

Reinfektion und Rezidiv (bis zu 25% der Patienten): Von Anwendungsfehlern abgesehen können lokale (lateraler Befall, ausgeprägte Onycholyse, massive Hyperkeratose, Mitbeteiligung der Lunulae) oder systemische (Immunsuppression, Diabetes mellitus, akrale Durchblutungsstörungen, geringes Nachwachstum, hohes Alter) Faktoren ursächlich sein. Folgende Therapiemodalitäten werden empfohlen:

• Sequenzielle Pulstherapie (Itraconazol/Terbinafin): 2 Pulstherapien mit Itraconazol (400mg/Tag p.o. 7 Tage lang 1x/ Monat); anschließend 2 Pulstherapien mit Terbinafin (500mg/Tag p.o.7 Tage lang 1x/Monat)
• Kombination der Pulstherapie mit mechanischer oder chemischer Onycholyse, z.B. mit Bifonazol/Harnstoff-Kombination (Canesten extra Nagelset oder Mycospor Nagelset).

Gute Erfolge werden von der Anwendung von Teebaumöl 2-3mal/Tag berichtet. S.a.u. Teebaumöl.  Für die Füße eignen sich regelmäßige Fußbäder in Totem Meersalz. Auch Baden mit Zusatz von Lavendelöl, s. unter Lavandulae aetheroleum, hat sich bewährt aufgrund der desinfizierenden Wirkung von Lavendel.

• Zur sicheren Unterscheidung von Trichophyton rubrum und Trichophyton interdigitale können zusätzlich Spezialnährböden (z.B. Kartoffel-Glucose-Agar oder Harnstoff-Agar) zum Nachweis der Harnstoffspaltung von Trichophyton interdigitale erforderlich sein.
• Die konsequente Kooperation des Patienten ist bei der externen Behandlung Voraussetzung. Leider ergeben sich hier Grenzen bei Adipositas und altersbedingter Unbeweglichkeit des Patienten. 
• OM durch Schimmelpilze sprechen nicht auf eine systemische antimykotische Therapie an. Eine Ausnahme bilden Aspergillus sp. bei denen Terbinafin im Einzelfall wirksam ist. 

Abrechungstips:

• Entnahme: Die Abstrichabnahme ist nach der Nr.298 GOÄ (auch mehrfach, bei Entnahmnen versch. Körperstellen und getrennter Aufbereitung) zu berechnen. Bei aufwendiger Nagelentnahme kann die Nr. 743 GOÄ (analog) vertreten werden.
• Mikroskopie: Bei mikroskopischem Pilznachweis unter Zusatz von Kalilauge ist Nr. 4711 GOÄ ansetzbar. Einfache Färbungen mit Methylenblau werden mit der Nr.3509 GOÄ (je Präparat) abgerechnet.
• Kultur: Ein Sabouraud-Agar (einfaches Nährmedium) ist mit der Nr.4715 GOÄ bis zu 5x aus dem selben Medium abzurechnen. Bei Verwendung spezieller Nährböden (aufwendiges Nährmedium) ist die Ziffer 4716 GOÄ oder die Nr. 4717 (Differenzierungsmedium) einzusetzen.
• Lichtmikroskopische Untersuchung angezüchteter Pilze: Nr. 4722 GOÄ.  

1. Angerstein JH (1987) So heilen Teebaumöle. Mit Rezepturen gegen die häufigsten Beschwerden. Midens Verlag, Augsburg
2. Ahmad SR et al. (2001) Congestive heart failure associated with itraconazole. Lancet 357: 176-177
3. Baran R (2001) Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol 145 Suppl 60: 15-19
4. Crawford F et al. (2002) Oral treatments for toenail onychomycosis: a systematic review. Arch Dermatol 138: 811-816
5. Evans EGV et al. (1999) Double blind, randomised study comparing continous terbinafine with intermittend itraconazole in the treatment of toenail onychomycosis. Br Med J 318: 1031-1035
6. Gupta AK (2003) Non-dermatophyte onychomycosis. Dermatol Clin 21: 257-268
7. Gupta AK et al. (2002) Onychomycosis: strategies to improve efficacy and reduce recurrence. J Eur Acad Dermatol Venereol 16: 579-586
8. Hantschke D (1996) Diagnostik und Therapie der Onychomykosen. Akt Dermatol 22: 132-136
9. Iorizzo M et al. (2010) Aktuelle Behandlungsoptionen der Onychmykose. JDDG 8: 875-880
10. Lecha M et al. (2001) Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis; results of an open randomized trial in Spain. Br J Dermatol 145 Suppl 60: 21-26
11. Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis.

    Gupta AK et al. (2018) Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Dec;16(12):929-938. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891. Epub 2018 Nov 13.

12. Larsen GK et al. (2003) The prevalence of onychomycosis in patients with psoriasis and other skin diseases. Acta Derm Venereol 83: 206-209
13. Linares MJ et al. (2005) Susceptibility of filamentous fungi to voriconazole tested by two microdilution methods. J Clin Microbiol 43: 250-253
14. Roberts DT et al. (2003) Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 148: 402-410
15. Seebacher C et al. (2007) Onychomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 5: 61-66
16. Seebacher C (1998) Grenzen der Kurzzeitbehandlung von Onychomykosen. Hautarzt 49: 705-708
17. Seebacher C et al. (2007) Tinea der freien Haut. J Dtsch Dermatol Ges 11: 921-926
18. Shemer A et al. (2007) Nagelproben bei Onychomykosen: Vergleichsstudie mit einer Kurettage an drei Stellen des infizierten Nagels.JAAD 5:1108-1111
19. Solís-Arias MP et al. (2017) Onychomycosis in children. A review.
    Int J Dermatol 56:123-130.
20. Ständer H et al. (2001) Incidence of fungal involvement in nail psoriasis. Hautarzt 52: 418-422
21. Tosti A et al. (2003) Management of onychomycosis in children. Dermatol Clin 21: 507-509
22. Virchow R (1854) Zur normalen und pathologischen Anatomie der Nägel und der Oberhaut. Verhandl Physikal Med Gesellsch Würzburg 5: 83-105
23. Gupta AK et al. (2018) Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16 :929-938
24. Ahmad Y et al. (2015): Population Pharmacokinetic Modeling of Itraconazole and Hydroxyitraconazole for Oral SUBA-Itraconazole and Sporanox Capsule Formulations in Healthy Subjects in Fed and Fasted States. Antimicrob Agents Chemother 59: 5681–5696.
25. AMWF-Leitlinien:  https://dmykg.ementals.de/wp-content/uploads/2015/08/Onychomykose.pdf
26. Tietz HJ (2017): Onychomykose bei Erwachsenen und Kindern. Erfolgreiche Therapie in der täglichen Praxis. Der Allgemeinarzt 39: 42-47.
27. Tietz H-J (2017): Mykosen der Haut. Neue Erreger und Fortschritte in der Therapie. MMW 236: 50-55