Morbus Behcet M35.2

Gilbert, 1925; Adamantiades, 1931; Behçet, 1937

Chronische, entzündliche, schubweise verlaufende Systemerkrankung mit multipler Organbeteiligung im Rahmen einer generalisierten Vaskulitis. Klinisches Leitsymptom ist die Trias: Aphthen der Mundschleimhaut, aphthöse Genitalulzera, periphere Retinitis.

Die aus neuen Daten (2018) errechnete ABD-Prävalenz in der deutschen Gesamtbevölkerung liegt bei 4,7  pro 100.000. Die höchste Prävalenz findet sich in der Türkei mit 20/100.000 Einwohnern (an manchen Orten steigt sie sogar bis zu 420). In Deutschland lebende Türken haben ein deutlich höheres Erkrankungsrisiko als die deutsche Allgemeinbevölkerung. Doch die Prävalenz unter den in Deutschland lebenden Türken ist geringer als in der Türkei.

Die genaue Ursache ist unbekannt, man vermutet einen Defekt der zellulären Immunität. Assoziation mit HLA-B5, -B27, -B12, B-51.

Meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen.

Unterschieden werden Haupt- und Nebensymptome. Die Diagnose M. Behçet kann als gesichert gelten, wenn mindestens zwei Haupt- und zwei Nebensymptome vorhanden sind (Prozentzahlen in Klammern geben die Häufigkeit der Symptome an).

• Hauptsymptome:
  • Disseminierte, multiple, häufig sehr schmerzhafte Aphthen der Mundschleimhaut (100%).
  • Schmerzhafte, schmierig-ulzeröse Genitalveränderungen (90%).
  • Augenbeteiligung (50%): Schmerzhafte Lichtscheu, selten Retinitis, Uveitis, Nachweis von Zellen im Glaskörper, Hämorrhagien des Glaskörpers und am Fundus. Jedes Rezidiv führt zu einer anfänglich temporären, später bleibenden Herabsetzung der Sehkraft. Meist Entwicklung einer Amaurose. Charakteristisch ist die ausgesprochene Schmerzhaftigkeit der rezidivierenden Retinitis.
• Nebensymptome:
  • Rezidivierendes Erythema nodosum (80%)
  • Sterile Pusteln (80%)
  • Pathergie-Phänomen: Lokale hyperergische Reaktion der Haut bei Traumatisierung, z.B. Ausbildung einer entzündlichen Induration an Einstichstellen.
  • Verstärkte Fragilität, Hämorrhagien der Haut und Schleimhäute, rezidivierende Thrombose und Thrombophlebitis (25%)
  • Arthralgien und Rheumafaktor negative Polyarthritiden (40-50%)
  • Epididymitis, Orchitis
  • Seltener Entwicklung einer chronischen Meningoenzephalitis mit schlechter Prognose (= sog. Neuro-Behçet-Komplex)
  • Lungenbeteiligungen (selten) mit Hilusreaktionen, Infiltrationen, Aphthen und Hämorrhagien der Trachea und Bronchien, Hämoptoe.
  • Gastrointestinale Erscheinungen (10-25%): Ulzerative Ösophagitis und (Ileozökal-)Kolitis mit Blutungen des Magen-Darm-Kanals.
  • Sonstige: Hämaturie, Schwellung der Speichel- und Tränendrüsen.

Je nach vorherrschender Manifestation unterteilt man die Erkrankung in den mukokutanen, arthritischen, neurologischen und okulären Typ.

Je nach Schweregrad unterschiedlich stark ausgeprägte unspezifische Entzündungszeichen. Eosinophilie ist möglich.

Sarkoidose; seronegative Arthritiden anderer Ursache; chronisch-entzündliche Darmerkrankungen; multiple Sklerose; Gingivostomatitis herpetica; habituelle Aphthen.

Genitalulzera: Kombination fluorierter Glukokortikoide und Antiseptika in Cremegrundlage (z.B. Locacorten-Vioform, Duogalen). Bei schmerzhaften Skrotalulzera können externe Anästhetika als Gel oder Creme hilfreich sein wie 2-5% Lidocain (z.B. Xylocain Viscös Salbe), 1,5% Mepivacain (z.B. Meaverin Gel) oder Kombinationspräparate mit Polidocanol (z.B. Scandicain Gel).

Aphthen: Antiseptisch und antiphlogistisch mit Hexiditin (z.B. Hexoral Lsg.), Dexpanthenol (z.B. Bepanthen Lsg./Lutschtbl.) oder Kamillenextrakten (z.B. Kamillosan Lsg.). Lokalanästhetische Externa (z.B. Dynexan A Mundgel). Topische Glukokortikoide: z.B. Spülungen mit Prednisolon (1 Tbl. Prednisolon 20-50 mg gelöst in 200 ml Leitungswasser; 4 Minuten spülen), Triamcinolonacetonid-Haftsalbe (z.B. Volon A Haftsalbe) oder Mundgel zur Nacht auftragen. Alternativ Einlegen von "Clobetasol-Mäusen" (mit Clobegalen Creme getränkte kleine Wattetupfer 2mal/Tag für 10 Minuten auf die Aphthen auflegen). S.a.u. Aphthen, habituelle.

• Mukokutan:
  • Interne Therapie bei schweren Verlaufsformen der mukokutanen Variante oder wenn auf externe Behandlung keine Besserung erfolgt. Glukokortikoide wie Prednisolon (z.B. Decortin H) 40-60 mg/Tag p.o. über mehrere Wochen in absteigender Dosierung ist Mittel der 1. Wahl.
  • Da Glukokortikoide vielfach als Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist, ggf. Kombination mit Azathioprin p.o. (z.B. Imurek) 100 mg/Tag oder Thalidomid 100-400 mg/Tag Cave! Off-Label-Use!. Fortsetzung über 2-3 Monate bis das systemische Glukokortikoid abgesetzt werden kann. Anschließend Monotherapie mit Azathioprin oder Thalidomid.
  • Alternativ: Insbes. bei Erythema nodosum DADPS (z.B. Dapson-Fatol) 100-150 mg/Tag p.o. über 4-7 Monate. Cave! Vor Therapiebeginn Bestimmung der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase!
  • Alternativ Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert) initial 1-2 mg/Tag p.o. in 2-3 ED, anschließend 0,5-1 mg alle 1-2 Tage über 2 Monate bis 2 Jahre bzw. Erhaltungsdosis nach Klinik. Cave! Kontrazeption!
  • Alternativ: Neuere Behandlungsansätze mit Interferon alfa-2a (z.B. Roferon) zeigen gute Erfolge und sind zukunftsweisend; Dosierung: 3mal/Woche 3-4 Mio. IE s.c. über 6 Monate.

  • Alternativ: Biologika wie die TNF-alpha-Hemmer Adalimumab (seit Juni 2016 zugelassen in der Indikation Uveitis, Panuveitis), Etanercept und Infliximab können erfolgreich bei der Behcet-Erkrankung eingesetzt werden.

  • Der orale niedermolekularer Inhibitor der Phosphodiesterase-4 (PDE-4- Hemmer Apremilast (Otezla^®), der sich schon bei der Psoriasis als Modulator von Entzündungsmediatoren bewährt hat, ist seit April 2020 ebenfalls für die Indikation M. Behcet zugelassen.

  • Additiv: In schweren Fällen kann zusätzlich Indometacin (z.B. Amuno) 100 mg/Tag über 3 Monate wirksam sein.

• Okulär (Immunsuppressiva wie Ciclosporin A, Azathioprin und Glukokortikoide sind Mittel der ersten Wahl, können jedoch die Abnahme der Sehkraft bestenfalls aufhalten. Bei Remission der Uveitis > 2 Jahre ist keine Therapie mehr notwendig):
  • Ciclosporin A (z.B. Sandimmun): Systemtherapie mit 5-6 mg/kg KG/Tag p.o. in 2 ED über 3 Monate ist das wirksamste Vorgehen bei Augenmanifestation. Der Serumspiegel sollte 50-150 ng/ml betragen. Bei schneller Reduktion sind Reboundphänomene zu erwarten. Bei Nichtansprechen ist Kombination mit Glukokortikoiden wie Prednisolon (z.B. Decortin H) 0,2-0,4 mg/kg KG/Tag p.o. möglich.
  • Azathioprin (z.B. Imurek): 1-2,5 mg/kg KG/Tag p.o. ist als Monotherapie oder in Kombination mit Glukokortikoiden einsetzbar. Wirkt bei monookulärer Symptomatik vorbeugend auf Befall des anderen Auges.
  • Hoch dosierte Glukokortikoide, z.B. Prednisolon (Solu-Decortin H) als Pulstherapie 1000/750/500/250 mg/Tag, jeweils als Kurzinfusion, können die Entzündung bessern, haben allerdings keinen Einfluss auf Rezidivhäufigkeit und Gesamtprognose der Uveitis.
• Neurologisch:
  • Einzig sicher wirksam sind hoch dosierte Glukokortikoide wie Prednisolon 100-150 mg/Tag i.v. mit langsamer Dosisreduktion. Alternativ: Cyclophosphamid als Bolustherapie 1mal/Woche 1000 mg i.v. oder Chlorambucil (z.B. Leukeran) 0,1 mg/kg KG/Tag p.o. können wirksam sein.
• Vaskulär:
  • Glukokortikoide wie Prednisolon (z.B. Decortin H) 100-250 mg/Tag p.o. in Kombination mit Azathioprin (z.B. Imurek) 200 mg/Tag p.o. sind Mittel der Wahl. Antikoagulantien bei akuter oberflächlicher Thrombophlebitis und Phlebothrombose. Cave! Antikoagulantien bei pulmonaler Vaskulitis!
  • Gastrointestinal: Sulfasalazin (z.B. Azulfidine) bei gastrointestinalen Ulzerationen. Wegen Unverträglichkeit Therapie langsam einschleichen, initial 0,5 g/Tag p.o., wöchentliche Steigerung um 0,5 g/Tag, Erhaltungsdosis 2 g/Tag. Zwischenzeitige Steigerung auf 3 g/Tag möglich.
• Artikulär:
  • Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Indometacin (z.B. Amuno) 100 mg/Tag p.o. über 3 Wochen oder Prednisolon 4-8 mg/Tag p.o. Intraartikulare Glukokortikoide (z.B. Lederlon) bei Befall einzelner Gelenke. Therapieversuch mit Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert) initial 1-2 mg/Tag p.o. in 2-3 ED, Erhaltungsdosis mit 0,5-1 mg p.o. alle 1-2 Tage über 2 Monate bis 2 Jahre in Abhängigkeit von der Symptomatik. Cave! Kontrazeption! Kombination mit Glukokortikoiden bei Fortbestehen der Symptomatik möglich.

Chronisch-schubweiser Verlauf.

Wirkungsbereich verschiedener Medikamente im Symptomspektrum des M. Behçet (modifiziert nach Orfanos)

1. Adamantiades B (1931) Sur un cas d'iritis à hypopyon récidivant. Annales d'oculistique (Paris) 168: 271-278
2. Alpsoy E et al. (2002) Interferon alfa-2a in the treatment of Behcet disease: a randomized placebo-controlled and double-blind study. Arch Dermatol 138: 467-471
3. Alpsoy E et al. (1999) The use of sucralfate suspension in the treatment of oral and genital ulceration of Behcet disease: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Dermatol 135: 529-532
4. Batioglu F (2003) Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A mutations in ocular Behcet disease. Acta Ophthalmol Scand 81: 283-285
5. Behçet H (1937) Über rezidivierende, aphtöse, durch ein Virus verursachte Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatologische Wochenschrift (Hamburg) 105: 1152-1163
6. Gilbert W (1925) Über eine chronische Verlaufsform der metastatischen Ophtalmie ("Ophtalmia lenta"). Archiv für Augenheilkunde (Wiesbaden) 96: 119-130
7. Huhn CK et al. (2019) Skin inflammation associated with arthritis, synovitis and enthesitis. Part 1: psoriatic arthritis, SAPHO syndrome, Still's disease, Behçet's disease. J Dtsch Dermatol Ges 17:43-64. 
8. Melikoglu M et al. (2005) Short-term trial of etanercept in Behcet's disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 32: 98-105
9. Yazici H (2001) Behcet disease. Curr Opin Rheumatol 13: 18-22
10. Zouboulis CC et al. (1993) Therapeutischer Einsatz von systemischen rekombinantem Interferon-alpha-2a. Hautarzt 44: 440-445