Venenthrombose tiefe der unteren Extremität I80.28

Plötzlicher oder schleichender, partieller oder vollständiger Verschluss mindestens eines Segments der tiefen Leit- und Muskelvenen von Becken und/oder Bein (oder Arm)  durch einen Thrombus mit Neigung zum Wachstum sowie der Gefahr der Embolisierung in die Lungen.

Als Phlebitis wird eine thrombotische Veränderung im oberflächlichen Venensystem bezeichnet.

Risiko an einer TVT zu erkranken ist von Alter und Risikofaktoren abhängig (s.a. Man.). Erkrankungsrisiko im Alter < 60 J = 1:10.000/Jahr; im Alter > 60J = 1:1.000/Jahr.

Der Anteil an TV-OEs liegt bei 4-10% des Gesamtkollektivs an TVs (Encke A et al. 2016)

• Strömungsverlangsamung des Blutes, Endothelverletzungen (s.u. Endothel), Venenwandveränderungen, erhöhte Gerinnungsbereitschaft des Blutes (= Virchow-Trias).
• Weitere Risikofaktoren:
  • Alter, frühere Thrombose, Schwangerschaft, Beckenvenensporn, Varizen, Herzinsuffizienz, Übergewicht, Ovulationshemmer; vorausgegangene oder noch bestehende oberflächliche Thrombophlebitis;
  • Gerinnungsstörungen: Mangel von Antithrombin III, Protein C, Protein S; kongenitale Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C (APC-Resistenz); Faktor-V (Leiden)-Defekt; erhöhte Spiegel des von-Willebrand-Faktors oder des Faktors VIII; Mutation im Gen des Faktor II (Polymorphismus von Prothrombin).
  • Erworbene Störungen: Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom und Lupus-Antikoagulans, die primär oder im Rahmen einer Grunderkrankung (Autoimmunerkrankung) vorkommen können.

Auftreten insbes. im mittleren und höheren Alter (median 60 Jahre), intra- und postoperativ, bei Bettlägrigkeit, nach Herzinfarkt, nach Traumen der unteren Extremitäten, Operationen, Überanstrengung (Thrombose par èffort); Immobilisierung, langem Sitzen (z.B. Flugreisen -s.u. Reisethrombose), Einnahme von Ovulationshemmern (vor allem in Kombination mit Zigarettenrauchen), in der Gravidität, im Wochenbett.

Das Risiko für eine Tiefe Venenthrombose liegt bei Allgemein-chirurgischen/urologischen/gynäkologischen Eingriffen (>30 Min.) bei 10-40%, das Lungenembolierisiko bei 1-4%. 

V.a. tiefe Bein-und Beckenvenen 90% der Fälle; In 60% der Fälle linkes Bein, in 30% rechtes Bein, in 10% beide Beine. 4 Etagen: V.ilica 10%, V.femoralis 50%; V. poplitea 20%, Unterschenkelvenen 20%. >90% der Lungenembolien stammt aus dem Einzugsgebiet der unteren Hohlvene, davon 60% aus der V. femoralis.

Akuter, auch subakuter bis chronischer, schleichender  Beginn.

Frühsymptom: Schweregefühl der Beine, krampfartige Schmerzen in Fußsohle und Wade, subfebrile Temperaturen, Tachykardie, Beinödem, Zyanose beim Stehen, Schmerzen.

Einseitige Konsistenzvermehrung der Muskulatur (subfasziales Ödem), oberflächliche Venenerweiterung = Warnvenen.

Evtl. tastbarer, druckschmerzhafter Venenstrang in der Tiefe. Fieber, Schüttelfrost, Kletterpuls.

Weitere klinische Zeichen sind:

• n. Payr: Druckempfindlichkeit der medialen Fußsohlenmuskulatur (medialer Plantarschmerz)
• n. Bisgaard: Kulissendruckschmerz hinter dem Außenknöchel
• n. Homans: Wadenschmerz bei Dorsalflexion
• n. Lowenberg: Wadenschmerz durch Blutdruckmanschette (100 mm Hg)   

S.a. Venendruckpunkte

• Duplex-Kompressionssonographie (Methode der ersten Wahl) unter Berücksichtigung der klinischen Wahrscheinlichkeit.
• Bei unsicherem oder negativem Befund in der Kompressionssonographie: Phlebographie oder D-Dimer-Testung.
• Thrombophiliediagnostik: Exakte Famillienanamnese. Im Einzelfall Laborparameterbestimmung: Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C (Faktor V Leiden Mutation), Mangel an Protein C, Protein S, Antithrombin III, Vorhandenseins eines Lupusantikoagulans, respektive Anti-Cardiolipinantikörpers, Störungen in der Fibrinolyse oder Hyperhomozysteinämie, evtl. Abklärung von Familienangehörigen, bei welchen eventuell auch eine Thromboseneigung bestehen könnte.

• Frühkomplikationen (1–3 Tage): Lungenembolie (3%), Phlegmasia coerulea dolens.
• Spätkomplikationen: Postthrombotisches Syndrom.

Initiale Antikoagulation:

• Vollheparinisierung in therapeutischer Dosierung (guter Evidenzgrad): Gewichtsadaptiert mit niedermolekularem Heparin (NMH) z.B. Nadroparin (Fraxiparin) 2mal/Tag 0.1 ml/10 kg KG s.c.; nur in Ausnahmefällen mit unfraktioniertem Heparin. S.u. Heparine, systemische.
• zugelassen ist weiterhin eine orale Therapie mit Rivaroxaban (initial 2x15mg p.o./Tag, nach 3 Wochen 20mg p.o/Tag).
• Bei Heparinallergie s.u. Lepirudin.
• Zu jedem Zeitpunkt muss eine ausreichende antikoagulatorische Wirkung gewährleistet sein, deshalb NMH nach Einleitung der oralen Antikoagulation mit Marcumar erst absetzen, wenn sich der INR/Quick-Wert im therapeutischen Bereich befindet bzw. Kontraindikationen ausgeschlossen sind.

Umstellung auf orale Antikoagulantien:

• Bei unkomplizierter Unterschenkel-Thrombose: 3-6 Monate.
• Bei Lungenembolie: 6-12 Monate.
• Bei Auftreten der ersten Rezidivthrombose: mind. 12 Monate.
• Bei wiederholten Rezidivthrombosen, AT III-Mangel, Protein C- und S-Mangel oder anderen Thrombophiliefaktoren: 1 Jahr bis lebenslang.
• Präparate (s.u. Cumarine, systemische): z.B. Phenprocoumon (z.B. Marcumar): HWZ 5 -7 Tage oder Warfarin (z.B. Coumadin): HWZ 40 Tage.

• Merke! Kontrolle durch die Prothrombinzeit, die in INR-Einheiten angegeben wird. Der anzustrebende therapeutische INR-Bereich liegt zwischen 2,0 und 3,0.  Zunehmend finden jedoch auch in der Erhaltungstherapie die DOACs Verwendung, deren Vorteil in der Reduktion von Majorblutungen liegt. Weiterhin im Verzicht der INR-Kontrollen. Die Dauer der Erhaltungstherapie liegt abhängig von der Ursache bei 3-6 Monate.     

Alternativ: Für die initiale Therapie der TVT-UE (Tiefe Venenthrombose der unteren Extremität) sind die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) wie Rivaroxaban (initial 2x15mg p.o./Tag, nach 3 Wochen 1x20mg p.o/Tag) und Apixaban (initial 2x10mg p.o./Tag, nach 7 Tagen Erhaltungsdosis 2x5mg p.o./Tag). Sie können auch bei der TVT-OE (Tiefe Venenthrombose der oberen Extremität) in dieser Dosierung eingesetzt werden.

Alternativ: Regionale hypertherme Fibrinolytika-Perfusion: Neues Verfahren, abgeleitet von der hyperthermen Extremitätenperfusion beim malignen Melanom. Vorteile: Keine KI, keine Altersbegrenzungen, keine systemischen NW.

Alternativ: Regionale hypertherme Fibrinolytika-Perfusion: Neues Verfahren, abgeleitet von der hyperthermen Extremitätenperfusion beim malignen Melanom. Vorteile: Keine KI, keine Altersbegrenzungen, keine systemischen NW. Auch Rekanalisation der Unterschenkel-Etage ist möglich. Perioperative Heparinisierung, anschließend orale Antikoagulation (1-1,5 Jahre) und Kompressionstherapie (s.o.) anwenden.

Weitere begleitende Maßnahmen:

• Suffiziente Kompressionstherapie!
  • Kompressionstherapie: Kurzzugbinden mind. bis Höhe des Thrombus, besser bis zur Leiste und bis zur vollständigen Rückbildung des Ödems anwenden. Anschließend Verordnung eines Kompressionsstrumpfes Kl. II-III zunächst für 6 Monate. Bei unvollständiger Auflösung der Thromben sowie Defekten der Venenwand oder der Klappenfunktion ist eine lebenslange Kompressionstherapie zur Prophylaxe des postthrombotischen Syndroms indiziert.
• Mobilisierung (guter Evidenzgrad):
  • Eine sofortige Mobilisierung des Patienten mit einer isolierten Unterschenkel-Thrombose wird heute allgemein befürwortet, um ein weiteres Wachstum des Thrombus zu verhindern. In zahlreichen Beobachtungen konnte die allgemein verbreitete Annahme, dass eine frühzeitige Mobilisation das Entstehen einer Lungenembolie begünstigt, nicht bestätigt werden.

• Evtl. gewichtsadaptierte Heparinisierung mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung.
• Kompressionsverband bis zur Leiste.
• Kurzfristige Veranlassung einer Duplexsonographie.
• Bei mobilen Patienten ist keine Bettruhe erforderlich.

• Thrombolyse: Nur in Ausnahmefällen evtl. indiziert bei jungen Menschen mit ausgedehnter Erst-Thrombose, kurzer Anamnese, umspülten Thromben, akuter Bedrohung der Extremität und Ausschluss einer Thrombophilie. Kontraindikationen äußerst streng beachten! Eine Behandlung durch Thrombolyse oder Thromboektomie sollte spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung vorbehalten sein. Präparate: Streptokinase, Urokinase, Alteplase (rtPA, recombinant tissue-type plasminogen activator), Tenecteplase (TNK-t-PA).
• Thrombolyse-Verfahren: Systemische Lysetherapie (sehr hohe Nebenwirkungsrate), lokoregionale Lysetherapie.

• Meist spontan einsetzende Rekanalisation, valvuläre Insuffizienz. Bei Beckenvenenthrombosen häufiger persistierende Venenverschlüsse als an den anderen Venen.

• Cave! Je höher der Sitz der Thrombose, desto größer die Gefahr der Lungenembolie.

• Die Phlebothrombosen verlaufen zu einem hohen Prozentsatz klinisch stumm oder ohne die bekannten - typischen - klinischen Symptome. Die Gefahr der Lungenembolie ist während der ersten 3 Tage der Thromboseentwicklung am höchsten.
• Unbehandelt hat die Beinvenenthrombose eine Letalität von 10% (Lungenembolie), 80% der Patienten entwickeln ein postthrombotisches Syndrom.

Dauer der Cumarintherapie

1. Avila ML et al. (2016) Pediatric post-thrombotic syndrome in children: Toward the development of a new diagnostic and evaluative measurement tool. Thromb Res 144:184-191.
2. Encke A et al. (2016) The prophylaxis of venous thromboembolism. Atsch Arztebl. Int 113: 532-538
3. EINSTEIN Investigators (2011) Oral Rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 363: 2499-2510
4. Ginsberg J et al. (1996) Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 335: 1816-1828
5. Lensing AW et al. (1999) Deep-vein thrombosis. Lancet 353: 479-485
6. Lewis BE et al. (2007) Direct thrombin inhibition during percutaneous coronary intervention in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Expert Rev Cardiovasc Ther 5: 57-68
7. Pietrzyk WS (2016) Air travel-related symptomatic deep venous thrombosis in cruise ship passengers. Int Marit Health 67:66-71.
8. Qi X et al. (2016) Splenectomy Causes 10-Fold Increased Risk of Portal Venous System Thrombosis in Liver Cirrhosis Patients. Med Sci Monit 22:2528-2550.
9. Ridker PM et al. (2003) Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 348: 1425-1434
10. Scurr JH et al. (2001) Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet. 357: 1485-1489
11. Turpie AG et al. (2002) Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. BMJ 325: 887-890
12. Wells PS et al. (1998) Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 129: 997-1005
13. Wells PS et al. (1995) Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 345: 1326-1330