Allergie (Übersicht) A1.0

Allergien manifestieren sich an zahlreichen Organen, wobei Haut und Schleimhäute besonders häufig betroffen sind (Grenzflächen an denen die Auseinandersetzung des individuellen Organismus mit der Umwelt stattfindet. Eine allgemeine Einteilung kann wie folgt vorgenommen werden nach:

• Organen (Allergie der Haut, der Lungen, der Nase, des Auges)
• Pathomechanismen (Einteilung nach dem Klasifizierungschema von Cooms und Gell)
• Allerquellen (Nahrungsmittelallergie, Tierhaarallergie; Insektengiftallergie
• Molekularen Allergenen (z.B. Bet V 1, Ara h1 usw.)
• Verlauf und Prognose (akute oder chronische Allergie)
• Genetischen Aspekten (z.B. hereditäreAllergie, sporadische Allergie)
• Lebensalter (kindliche Allergie, Allergien im Alter)  

Einteilung nach Pathomechanismen (Coombs und Gell 1963): Nach der (klassischen) Einteilung von Coombs und Gell lassen sich (aus didaktischen Gründen) 4 bzw. 6 immunologische Reaktionstypen der Überempfindlichkeit unterscheiden, obwohl diese Einteilung in der Klinik durch Überschneidungen der Reaktionsabläufe schwierig ist.

Typ I-Reaktion (Überempfindlichkeit vom Soforttyp): Hierbei kommt es nach Antigenkontakt (Allergenkontakt z.B. eines Arzneimittels) durch Kreuzvernetzung juxtaponierter, membranständiger IgE-Antikörper auf Mastzellen und basophilen Granulozyten zur Zellaktivierung und Freisetzung präformierter Mediatoren ( Histamin, Heparin, Tryptase, ECP = eosinophiles cationisches Protein) und neu generierter Mediatoren wie Leukotriene (LTC4, LTD4, LTB4), Prostaglandine, Thromboxane sowie von Plättchen-aggregierendem Faktor ( PAF). Typische Krankheiten der Typ-I-Allergie:

• Allergisches Asthma

• Allergische Konjunktivitis

• Rhinitis allergica

• Urtikaria

• Angioödem

• Anaphylaktischer Schock

• Jones-Mote-Reaktion (Typ I-Reaktion vom verzögertenTyp)

• Arzneimittelallergie (TypI-Reaktionen sind eher seltene UAWs)

• Nahrungsmittelallergie.

Typ II-Reaktion (humoral-zytotoxische Reaktion): Nach Bindung von Antikörpern (IgG, IgM) an zellständige Antigene kommt es durch Aktivierung der Komplementkaskade und durch Einwirken von zytotoxischen Zellen (Killer-Zellen, Thrombozyten, eosinophile und neutrophile Granulozyten, Monozyten/Makrophagen) zur Lyse der Zielzelle. Während die Sensibilisierungsphase mit Ausbildung entsprechender Antikörper etwa 5-10 Tage dauert, währt die Effektorphase bis zum Auftreten der klinischen Symptome etwa 2-3Tage.   Typische Krankheiten denen eine Typ-II-Allergie zugrunde liegt:

• allergisch bedingte Hämolytische Anämie

• Thrombopenie (thrombozytopenische Purpura)

• Agranulozytose

• Transfusionszwischenfälle

• Goodpasture-Syndrom

Typ III-Reaktion

• Immunkomplexreaktion: Auslöser sind Aggregate aus Allergen (häufig Arzneimittel)-Hapten +Trägerprotein und die hierdurch induzierten Antikörper oder Komplexe, die sich ausschließlich aus Allergen-spezifischen Immunglobulinen zusammensetzen. Diese können in den postkapillären Venolen ausfallen und eine leukozytoklastische  Vaskulitis hervorrufen. Die Sensibilisierungsphase dauert etwa 10 Tage, die Effektorphase bis zum Auftreten der klinischen Symptome  2-5 Tage. 

• Serum-Krankheit: Hierbei läuft eine Immunkomplexreaktion durch eine überschießende Aktivierung des Komplementsystems rasant ab. Z.B. kommt es nach zweimaliger parenteraler Gabe von artfremden Eiweißbestandteilen durch Bildung und Ablagerung von zirkulierenden Immunkomplexen zur massiven und akuten Komplementaktivierung und Leukozytoklasie.

• Immunkomplexerkrankung bei Autoimmunität: Z.B. chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis); Lupus erythematodes, systemischer; Vaskulitis, leukozytoklastische; Polyarteriitis; fibrosierende Alveolitis.

• Immunkomplexerkrankung bei Sensibilisierung gegen Umweltantigene: z.B. exogenallergische Alveolitis (Vogelzüchterlunge, Farmerlunge, Byssinose, Baumwollfieber).

Typ IV-Reaktion (zellvermittelte Reaktion, Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ): Effektorzellen sind Allergen-spezifische inflammatorische und zytotoxische T-Zellen.

• Typ IV-Reaktion: Die Typ-IV-Allergie ist nach der Typ-I-Allergie die häufigste Allergieform. Innerhalb von 24 Std. einsetzende lokale Entzündungsreakation durch Infiltration der Epidermis mit basophilen Granulozyten. Der klinische Prototyp der Typ IV-Reaktion ist das allergische Kontaktekzem. Innerhalb von 48-72 Std. einsetzende Reaktion auf Allergenkontakt, bei dem das Allergen (Kontaktallergen) die Epidermis penetriert. Der Kontakt mit spezifischen T-Zellen führt durch Freisetzung von Lymphokinen zur Alteration der Epidermis. Je nach maßgeblich beteiligter Lymphozytenpopulation wurde eine immunologische Unterteilung der Reaktionen in die Klassen IVa-IVd vorgeschlagen (Pfützner W 2018).

  • Typ IVa: INF-gamma und/oder TNF-alpha sezernierenden CD4+-T-Helfer-Zellen (Th1-Typ)

  • Typ IVb: IL-5 (und IL-4, IL-13) sezernierende CD4+-T-Helfer Zellen (Th2-Typ) sind v.a. für die Mobilisierung und Aktivierung eosinophiler Granulozyten verantwortlich.

  • Typ IVc: Perforin- und Granzym-B-produzierende CD8+zytotoxische T-Zellen stellen die wesentlichen Effektorzellen vieler Arzneimittelreaktionen dar. Je nach Ausmaß der T-Zell-Aktivierung und der Freisetzung Perforin- und Granzym-B kommt es zur reversiblen Keratinozytenschädigung unterschiedlichen Ausmaßes (Dyskeratose-Zellnekrose)

  • Typ IVd: Kennzeichen sind CXCL8- und GM-CSF-produzierende T-Zellen (CXCL8 steht für CXC-Motiv-Chemokin 8). Sie sind v.a. für die Rekrutierung neutrophiler Granulozyten verantwortlich. Dieser Mechanismus spielt bei der akuten generalisierten exanthematischen Pustulose (AGEP) eine Rolle.

Typ V (Granulomatöse Reaktion): 12 Std. nach Injektion von Tuberkulin kommt es in einem sensibilisierten Organismus durch die Infiltration von T-Lymphozyten zur lokalen perivaskulären Entzündungsreaktion. Durch Freisetzung von Lymphokinen und zytotoxischen Faktoren entsteht die Gewebsschädigung. Durch die Persistenz von Erregern oder sonstigen körperfremden Materials entsteht eine granulomatöse, meist mit Riesenzellen durchsetzte Entzündung.

Typ VI (Immundeviation): V.a. Biologika wie TNF-alpha Antagonisten oder versch. Immun-Checkpoint-Inhibitoren können durch die Stimulation inflammatorischer T-Zellpopulationen, Induktion von Autoantikörper oder Suppression von regulatorischen T-Zellen (Treg) entzündliche oder autoimmunologische Reaktionen auslösen. Beispiel ist das Auslösen von Autoimmunphänomenen bei Melanompatienten die mit CTLA-4- oder PD1-Antikörper behandelt wurden. Weiterhin werden diesem Typus allergischer Reaktionen die Autoimmunthyreoiditis, die Myasthenia gravis, Formen der Insulinresistenz u.a. zugeordnet 

Eine von Johansson et al. vorgeschlagene Einteilung teilt aus klinischen Überlegungen die Überempfindlichkeit in immmunologisch und nicht-immunologisch (Pseudoallergien) ein.

• Allergische Hypersensitivität:
• IgE-vermittelt:
  • Atopisch
  • Nicht-atopisch:
    • Insektenstiche
    • Medikamente
    • andere.
• Nicht-IgE-vermittelt:
  • T-Zell-vermittelt (z.B. Kontaktdermatitis, allergisches)
  • IgG-, IgM-vermittelt (z.B. chronische Urtikaria, allerg. Alveolitis)
  • andere.
• Nicht-allergische Hypersensitivität (Pseudoallergie [Intoleranzreaktion]).

Typ I-Reaktion: Innerhalb von Sekunden bis Minuten Konjunktivitis, Rhinitis, Asthma bronchiale, Schock, anaphylaktischer, Urtikaria, Angioödem (s.a. Pollinose), Diarrhoen, Erbrechen. Bei der Typ I-Reaktion spielen Aeroallergene (z.B. Pollen) eine wichtige Rolle. Diese Allergene können nicht nur über die Schleimhaut (per Inhalation), sondern auch perkutan über die Haut aufgenommen werden. Dieser Mechanismus spielt u.a. bei der saisonalen Exazerbation der atopischen Dermatitis (insbes. an freigetragenen Hautpartien) eine Rolle. Bemerkenswerterweise gehen Typ I-Sensibilisierungen bei Kindern mit einem erhöhten CRP-Wert einher (Chawes et al. 2017).

Typ II-Reaktion: Einsetzen innerhalb von Stunden. Hämolytische Anämie (z.B. Morbus hämolyticus neonatorum, Transfusionszwischenfall), allergische Thrombopenie, allergische Granulopenie, Goodpasture-Syndrom, Myasthenia gravis, Autoimmunthyreoiditis, Pemphigus und Pemphigoid.

Typ III-Reaktion:

• Arthus-Reaktion: Einsetzen innerhalb von 12 Std. nach der Injektion. An der Injektionsstelle entsteht ein mehr oder minder hämorrhagisches Ödem, das innerhalb von 48-72 Std. deutlich abklingt, z.B. lokale Impfreaktion nach Überimpfung mit Tetanus-Antigen.
• Serum-Krankheit: Einsetzen innerhalb weniger Stunden mit Nephritis, Arthritis, urtikariellen oder flächenhaften Rötungen.
• Infektallergische Immunkomplexerkrankung, z.B. Lepra, Malaria, bakterielle Endokarditis,  leukozytoklastische Vaskulitis, Hepatitis.

Typ IV-Reaktion (Spät-Typ-Reaktion):

• Kontaktallergie: Allergisches Kontaktdermatitis, Airborn Contact Dermatitis, Dermatitis bullosa pratensis, Typ IV-Exantheme: diese entstehen als Folge einer systemischen Aufnahme des Alergens (makulöse, maulopapulöse  
• Tuberkulinreaktion: Makulöse, papulöse, hämorrhagische allergische Arzneiexantheme.
• Granulomatöse Reaktion: Tuberkulose, Sarkoidose, Granuloma anulare, Granuloma glutaeale infantum.

Neben der kausalen Therapie spielt auch die Allergieprävention eine entscheidende Rolle in der Behandlung.

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