Asthma bronchiale extrinsisches J45.0

Variable, intermittierend auftretende, ganz oder teilweise reversible, durch allergisierende Umweltstoffe oder Stoffe aus dem Arbeitsumfeld ausgelöste Atemwegsobstruktion infolge Entzündung und Hyperreagibilität der Atemwege. Klinisch ist das extrinsische (wie auch das intrinsische) Asthma bronchiale durch eine anfallsweise Atemnot aufgrund einer  Bronchokonstriktion gekennzeichnet. Unter einem Status asthmaticus (schwerer Asthmaanfall) wird ein schwerer, mindestens 24-Stunden dauernder therapierefraktärer Asthmaanfall verstanden.  

Bevorzugt bei Kindern und Jugendlichen, jedoch können alle Altersstufen betroffen sein.

Prävalenz bei Erwachsenen etwa 5%; bei Kindern bis zu 10%.

m:w=2:1

Etwa 15% der Bevölkerung leiden unter einer unspezifischen bronchialen Überempfindlichkeit.

Allergiedisposition, genetische Faktoren: leiden beide Eltern an einem allergischen Asthma bronchiale so haben die Kinder ein 60-80% Erkrankungsrisiko.

Etwa 25% der Patienten mit allergischer Rhinitis entwickeln im Laufe des Lebens auch ein Asthma bronchiale (sog. Etagenwechsel).

Menschen bei denen Polymorphismen in dem ORMDL3-Gen nachweisbar sind haben ein um 70% erhöhtes Risiko an Asthma bronchiale zu erkranken. 

IgE-mediierte Überempfindlichkeitsreaktion des Immunsystems vom Soforttyp gegen Inhalationsallergene. Dies sind Eiweißkörper auf die die meisten Menschen nicht allergisch (krankhaft) reagieren. Zu Beginn der Pathogenese des allergischen Asthmas steht zunächst die Sensibilisierung. Das Allergen wird von einer antigenpräsentierenden Zelle des Bronchialsystems (APC = Alveolarmakrophage – dendritische Zelle) phagozytiert und das in Frage kommende Antigen als Teil des MHC-II-Komplexes an seiner Oberfläche präsentiert. Nach Migration in einen regionären Lymphnoten, kommt der Kontakt mit einer naiven T-Helfer-Zelle zustande, die sich in eine Th2-Zelle differenziert und damit zur Produktion der Th2-spezifischen Zytokine (Il-4, Interleukin-5, Interleukin-9, Interleukin-13) befähigt ist, mit der Plasmazellen zur Produktion von Allergen-spezifischen IgE-Antikörpern angeregt werden. Weiterhin sind auch andere Lymphozytenpopulationen wie gamma-delta-T-Zellen, Th17-Zellen, Th9-Zellen sowie ILC2 beteiligt.

Die konsekutive IgE- mediierte eosinophile Entzündung der Bronchialschleimhaut mit Freisetzung von inflammatorischen Mediatoren aus Mastzellen, basophilen Leukozyten und Makrophagen induziert Epithelschäden der bronchialen Mukosa, Hyperplasie der Becherzellen, Kontraktion der Bronchialmuskulatur, Schleimhautödem sowie eine Sekretion von zähem Schleim. Folgende Mastzell-Mediatoren spielen eine pathogenetische Rolle bei der IgE-mediierten Inflammation: Histamin, Leukotriene, Bradykinine, Prostaglandine, Enzyme wie Tryptase und Chymase, Proteoglykane und Chemokine (u.a. Il-4, Interleukin-5, TNFalpha, RANTES = CCL5, Eotaxin).

Eine weitere Rolle in der Pathogenese der allergischen Asthmareaktion spielt die autonome Innervation der Bronchien. Nachweisbar sind Funktionsstörungen der bronchodilatatorisch wirksamen Acetylcholinrezptoren. Weiterhin werden aus autonomen C-Fasern proinflammtorische Neuropeptide wie Substanz P freigesetzt.

Spätfolge der eosinophilen Inflammation der Bronchialschleimhaut sind chronische Umbauvorgänge (Remodelling) mit Fibrose und Hypertrophie der glatten Muskulatur.

Die Ursache für die unspezifische Überempfindlichkeit der Atemwege die auch bei den Formen des extrinsischen (wie auch des intrinsischen) Asthmas vorliegt ist letztlich ungeklärt.

• Auslösende (oder mitauslösende) Faktoren die geeignet sind asthmatische Reaktionen induzieren:
• Körperliche Belastungen (exercise induced asthma - s.a. Weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie). 
• Infekte: Virale, bakterielle und mykotische Infekte können beim extrinsischen wie auch beim intrinsischen Asthma einen Asthmaschub induzieren.
• Sonstige Faktoren: Temperatureinflüsse wie  Kälte, psychische Belastungen. 

Das allergische (extrinsische) Asthma beginnt im Kindesalter.

Die Diagnose „Asthma“ ist eine klinische Diagnose. Sie stützt sich auf charakteristische Beschwerden und Symptome und den Nachweis einer Atemwegsobstruktion und/oder einer bronchialen Hyperreagibilität. Charakteristisch ist das wiederholte Auftreten anfallsartiger, oftmals nächtlicher Atemnot und/oder Brustenge und/oder Husten mit und ohne Auswurf.

Die Bronchialobstruktion kann sofort, innerhalb von Minuten, oder erst nach einem Intervall von 4-8 Stunden nach Allergenexposition auftreten.

Treten 6-8 Stunden nach Allergenexposition Allgemeinbeschwerden wie Muskelschmerzen, Arthralgien oder Fieber mit BSG-Erhöhungen und Leukozytose hinzu so muss an eine exogen-allergische Alveolitis gedacht werden. 

Die Beschwerden können intermittierend z. B. situativ (z.B. arbeitsplatzbezogen: Mehlstaub, Isocyanate) oder ortsbezogen (z.B. bei Tierkontakt), saisonal z.B. Pollenflug (saisonales allergisches Asthma) oder auch kontinuierlich vorhanden sein.

Auskultatorisch: Trockene Nebengeräusche (Giemen, Pfeifen, Brummen) bei der Auskultation, ggf. durch eine forcierte Exspiration zu provozieren; verlängertes Exspirium.

Bei schwerer Obstruktion mit Lungenüberblähung oder ausgeprägtem Emphysem oftmals sehr leises Atemgeräusch (silent lung).

Patient sitzt im Anfall aufrecht und atmet unter Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur

Bei schwerer Atemnot (v. a. im Kindesalter): thorakale Einziehungen (v. a. Jugulum, intercostal, epigastrisch);

Bei eintretender Erschöpfung des Patienten evtl. respiratorisches Alternans (Wechsel zwischen thorakaler und abdominaler Atmung)

Nachweis der Zeichen der Atemwegsobstruktion können im beschwerdefreien Intervall fehlen.

Chronischer Husten ohne Asthma (als Asthamäquivalent) kann ein Hinweis auf ein Asthma bronchiale sein.

Tachykardie: evtl. Pulsus paradoxus (inspiratorischer Blutdruckabfall >10mmHg)

Stadieneinteilung der Atemwegsobstruktion (s.a. Klassifizierung nach Graden der Asthmakontrolle).

• Stadium I (gering): Geringe Dyspnoe, diffuses Giemen
• Stadium II (mäßig): Ruhedyspnoe, Gebrauch der akzessorischen Atemmuskulatur, lautes Giemen, Gausaustausch normal oder  eingeschränkt
• Stadium III (schwerwiegend): schwere Dyspnoe, Zyanose, Gebrauch der akzessorischen Atemmuskulatur, Giemen oder Fehlen von Atemgeräuschen (silent lung), Pulsus paradoxus (mit der Überblähung der Lunge geht bei einer Sekundenkapazität <1,25 l ein Abfall des systolischen Blutdrucks während der Inspiration parallel; RR exspiratorisch 10 mm Hg höher als inspiratorisch). Gausaustausch deutlich eingeschränkt.
• Stadium IV (akut lebensbedrohlich): schwerste Dyspnoe, Zyanose, Lethargie, Verwirrtheit, Pulsus paradoxus (Abfall des systolischen Blutdrucks während der Inspiration >30-50mm Hg).

Klassifizierung nach Graden der Asthmakontrolle. Hierbei ist der Grad der Asthmakontrolle abhängig von der am Tag und in der Nacht vorherrschenden Symptomatik, den Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, der Lungenfunktion, dem Bedarf an Notfallmedikation sowie der Häufigkeit der Exazerbationen

• Grad 1. Kontrolliertes Asthma bronchiale
• Grad 2. Teilkontrolliertes Asthma bronchiale
• Grad 3. Unkontrolliertes Asthma bronchiale

Ausführliche Anamnese

Nachweis der variablen und/oder belastungsinduzierten Atemwegsobstruktion durch eine Lungenfunktionsprüfung (s.u. Spirometrie)

Allergologische Stufendiagnostik (Pricktestung, spez. IgE im Serum, eosinophile Granulozyten und ECP in Blut und Sputum erhöht)

EKG: Zeichen der Rechtsherzbelastung

Lab.: Blutbild, BSG (CRP). Sputumuntersuchung 

COPD

Refluxerkrankungen: bei Patienten mit gastroösophagealem Reflux kann es zu kleinsten Mengen von nächtlicher Aspiration von Magensekret kommen. Hierauf kann ein hyperreagibles Bronchialsystem mit chronischer Hustensymptomatik und bronchitischer Symptomatik reagieren.

Atypische Pneumonie (protrahierter Verlauf)

Lungenarterienembolie

Herzinsuffizienz/Kardiovaskuläre Erkrankungen

Aspiration, z. B. Fremdkörper

Neuromuskuläre Erkrankungen (Störungen der Atempumpe)

Postinfektiöse Störungen (z. B. Pertussis, Bronchiolitis obliterans)

Bronchiektasen

Psychosomatische Störungen der Atmung (psychogene Hyperventilation,

Stimmbanddysfunktion (z.B. vocal cord dysfunction - VCD)

Chronisch persistierender Husten anderer Ätiologie

Spontanpneumothorax

Chronisch obstruktive Bronchitis mit/ohne Lungenemphysem (COPD)

Trachobronchomalazie

Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen (u. a. exogen allergische Alveolitis, Sarkoidose) Tuberkulose

Zystische Fibrose (Mukoviszidose)

Das Ziel jeder Asthmatherapie ist es, den Status eines kontrollierten Asthmas zu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten. Durch die Beurteilung des Grades der Kontrolle wird gleichzeitig auch das Therapieziel definiert.

Hinweis: Jeder Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan (mit Notfallplan und die erforderliche Notfallmedikation) sowie eine Asthmaschulung erhalten.

Folgende Therapieziele sind in Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten anzustreben:

• Normalisierung bzw. Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität;
• Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen Lebensqualität;
• Reduktion der asthmabedingten Letalität.

Pharmakotherapie: Ist der Auslösemechanismus des Asthmaanfalls durch Medikamente blockierbar, so ist eine medikamentöse Therapie indiziert. Die wichtigsten Antiasthmatika sind zur inhalativen Applikation verfügbar.

Merke: Bei Vorliegen mehrerer Darreichungsformen eines Wirkstoffes soll die inhalative Applikation bevorzugt werden.

Die Medikamente werden unterteilt in:

• Bedarfstherapeutika zur raschen symptomatischen Therapie
• und
• Langzeittherapeutika

Bedarfstherapeutika zur raschen symptomatischen Therapie

• SABA=Short acting Beta-2-agonist: rasch wirkende Beta-2-Sympathomimetika. Hierzu gehören: Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin sowie das protrahiert wirkende Formoterol.
• Inhalatives kurzwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (SABA) plus Anticholinergikum als fixe Kombination: Fenoterol plus Ipratropium
• Theophyllin (Tropfen oder Lösung = Präparate mit rascher Wirkstofffreisetzung)

Langzeittherapeutika

• Inhalative Corticosteroide (ICS= Inhalatives Corticosteroid): Beclomethason, Budesonid, Fluticason u.a.
• LABA = long acting Beta-2 agonist:  inhalative langwirkende Beta-2-Sympathomimetika. Hierzu gehören: Formoterol, Salmeterol
• Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA):  Montelukast
• Kombinationspräparate ICS/LABA: Formoterol/Beclometason, Formoterol/Budesonid, Salmeterol/Fluticason

Weitere (nur in begründeten Fällen einzusetzende) Medikamente:

• Systemische Glucocorticosteroide
• Theophyllin (Präparate mit verzögerter Wirkstofffreisetzung)
• Omalizumab: Die Anti-IgE-Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper: Omalizumab ist eine Option bei Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren mit schwerem persistierendem (IgE-vermitteltem) allergischem Asthma.

SCIT/SLIT: Spezifische Immuntherapie bei allergischem Asthma: Der Einsatz der spezifischen subkutanen (SCIT) bzw. der sublingualen Immuntherapie (SLIT) bei allergischem Asthma bedarf einer individuellen Indikationsstellung, da ihre Wirksamkeit bei Asthma nach derzeitiger Studienlage nicht gesichert ist. Sie ist empfehlenswert bei Vorliegen einer Sensibilisierung gegen einzelne wenige Allergene und kurzer Ekrankungsdauer. Kontraindiziert ist die spezifische Immuntherapie bei unkontrolliertem bzw. schwergradigem Asthma bei FEV1 ≤ 70 % des Sollwertes (bei Erwachsenen).

Merke: Grundsätzlich ist die spezifische Immuntherapie kein Ersatz für eine wirksame antiasthmatische Pharmakotherapie.

Stufenschema der Asthma-Dauertherapie s.u. Asthma bronchiale (Übersicht) 

Das Ziel jeder Asthmatherapie ist es, den Status eines kontrollierten Asthmas zu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten. Durch die Beurteilung des Grades der Kontrolle wird gleichzeitig auch das Therapieziel definiert.

Hinweis: Jeder Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan (mit Notfallplan und die erforderliche Notfallmedikation) sowie eine Asthmaschulung erhalten.

Folgende Therapieziele sind in Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten anzustreben:

• Normalisierung bzw. Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität;
• Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen Lebensqualität;
• Reduktion der asthmabedingten Letalität.

Pharmakotherapie: Ist der Auslösemechanismus des Asthmaanfalls durch Medikamente blockierbar, so ist eine medikamentöse Therapie indiziert. Die wichtigsten Antiasthmatika sind zur inhalativen Applikation verfügbar.

Merke: Bei Vorliegen mehrerer Darreichungsformen eines Wirkstoffes soll die inhalative Applikation bevorzugt werden.

Die Medikamente werden unterteilt in:

• Bedarfstherapeutika zur raschen symptomatischen Therapie
• und
• Langzeittherapeutika

Bedarfstherapeutika zur raschen symptomatischen Therapie

• SABA=Short acting Beta-2-agonist: rasch wirkende Beta-2-Sympathomimetika. Hierzu gehören: Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin sowie das protrahiert wirkende Formoterol.
• Inhalatives kurzwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (SABA) plus Anticholinergikum als fixe Kombination: Fenoterol plus Ipratropium
• Theophyllin (Tropfen oder Lösung = Präparate mit rascher Wirkstofffreisetzung)

Langzeittherapeutika

• Inhalative Corticosteroide (ICS= Inhalatives Corticosteroid): Beclomethason, Budesonid, Fluticason u.a.
• LABA = long acting Beta-2 agonist:  inhalative langwirkende Beta-2-Sympathomimetika. Hierzu gehören: Formoterol, Salmeterol
• Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA):  Montelukast
• Kombinationspräparate ICS/LABA: Formoterol/Beclometason, Formoterol/Budesonid, Salmeterol/Fluticason

Weitere (nur in begründeten Fällen einzusetzende) Medikamente:

• Systemische Glucocorticosteroide
• Theophyllin (Präparate mit verzögerter Wirkstofffreisetzung)
• Omalizumab: Die Anti-IgE-Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper: Omalizumab ist eine Option bei Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren mit schwerem persistierendem (IgE-vermitteltem) allergischem Asthma.

SCIT/SLIT: Spezifische Immuntherapie bei allergischem Asthma: Der Einsatz der spezifischen subkutanen (SCIT) bzw. der sublingualen Immuntherapie (SLIT) bei allergischem Asthma bedarf einer individuellen Indikationsstellung, da ihre Wirksamkeit bei Asthma nach derzeitiger Studienlage nicht gesichert ist. Sie ist empfehlenswert bei Vorliegen einer Sensibilisierung gegen einzelne wenige Allergene und kurzer Ekrankungsdauer. Kontraindiziert ist die spezifische Immuntherapie bei unkontrolliertem bzw. schwergradigem Asthma bei FEV1 ≤ 70 % des Sollwertes (bei Erwachsenen).

Merke: Grundsätzlich ist die spezifische Immuntherapie kein Ersatz für eine wirksame antiasthmatische Pharmakotherapie.

Stufenschema der Asthma-Dauertherapie s.u. Asthma bronchiale (Übersicht) 

1. Ahnert J et al. (2010)Systematic literature review on interventions in rehabilitation for children and adolescents with asthma bronchiale. Rehabilitation (Stuttg.) 49:147-159.i
2. Bundeärztekammer (BÄK) Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftliche Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2010), Nationale Versorgungsleitlinie Asthma beim Erwachsenen. htpp://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/asthma/ph/asthma-erwachsene-kv1.pdf
3. Klemmer A et al. (2015) Bronchiale Hyperreagiblität und Asthma bronchiale. In: T. Biedermann et al. (Hrsg) Allergologie. Springer-Verlag  Berlin Heidelberg S. 325-337
4. Braun-Fahrländer C (2013) The role of the microbial environment for the development of childhood asthma and allergies. Ther Umsch 70:714-719.
5. Jayasinghe H et al. (2015)  Asthma Bronchiale and Exercise-Induced Bronchoconstriction. Respiration 89:505-512.
6. Leuppi JD et al. (2014) Management of an acute exacerbation of asthma and COPD. Ther Umsch 71:289-293.
7. Matthys H (2000) Asthma bronchiale In: Gross, Schölmerich, Gerok (Hrsg) Schattauer Verlag Stuttgart, New York S. 477-481
8. Netter FH (2000) Netters Innere Medizin. Georg Thieme Verlag Stuttgart, S. 230-243
9. Schneider Spence JA et al.(2014) The significance of an allergological examination in asthma and COPD. Ther Umsch 71:267-274.