Granuloma anulare klassischer Typ L92.0

Colcott-Fox, 1895; Radcliffe-Crocker, 1903

Asymptomatische, chronische, nekrobiotische, granulomatöse Entzündung der Haut, mit Ausbildung von hautfarbenen oder leicht geröteten Papeln und Plaques, die sich zu charakteristischen anulären Strukturen formieren.

Pathogenese unklar. Vermutet wird eine Spättypreaktion unter Einbindung von zellvermittelten Immunprozessen.  

Entstehung nach Insektenstichen oder sonstigen örtlichen Traumen, im Rahmen von Infekten (Assoziation zu Virusinfektionen, u.a. Epstein-Barr-Virus, HIV, Herpes-zoster-Virus und SARS-CoV-2), Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, gehäuft bei Diabetes mellitus.

Für ein Medikamenten-induziertes Granuloma anulare gibt es gute kasuistische Hinweise. Folgende Medikamente wurden aufgeführt (zitiert n. Boyoung Lee S): Adalimumab (n=5), Allopuriol (n=3); Gold (n=2), Infliximab (n=2), Topiramat (n=2), Amlodipin, Calcitonin, Diclofenac, Etanercept, Interferon alpha, Paroxetin, Thalidomid, Phostal Stallergenes; Vemurafib (n=jeweils 1) .  

Historisch und pathogenetisch interessant ist das Auftreten des Granuloma anulare bei Therapie mit Vitamin D3 (Granuloma anulare vigantolicum) bei der Tuberkulose.

Früher häufig mit Tuberkulose vergesellschaftet. Evtl. genetische Prädisposition.

 

Vor allem bei Kindern und Jugendlichen auftretend, Bevorzugung des weiblichen Geschlechts.

Bevorzugt Akren, Streckseiten der Gelenke, Hand- und Fußrücken, Fingerrücken.

Beim klassischen und häufigsten Granuloma anulare findet sich ein solitärer, oder wenige, kreis- oder ringförmige, völlig asymptomatische Ornamente, die einen Durchmeser von 1,0 his 3,0 cm erreichen können. Die Ring- oder Kreisornamente sind aus kleineren, etwa 0,1-0,3 cm großen, aggregierten, festen, roten oder hautfarbenen, oberflächenglatten Knötchen und Plaques zusammengesetzt. Meist ist die zusammengesetzte Knötchenstruktur auch nach längerem Bestand noch erkennbar. Das Wachstum ist langsam und kann über viele Monate andauern. Treffen 2 Papelkreise zusammen so resultieren bogige, sich stellenweise auslöschende Ornamente.  

Typischerweise überschreitet die Einzeleffloreszenz des Granuloma anulare eine Größe von max. 5,0 cm nicht.

In seltenen Fällen kann es jedoch zu einer extremen Ausdehnung bis auf 10,0 cm kommen (Granuloma anulare giganteum), ohne dass sich hierfür im Einzelfall eine Erklärung ergibt.

 

Umschriebene knotige Entzündungsherde in der oberen und mittleren Dermis (selten im subkutanen Fettgewebe gelegen) mit zentraler Nekrobiose und Durchsatz mit Kernfragmenten. Charakteristisch ist ein umschließendes Palisadengranulom aus Lymphozyten, Makrophagen (Histiozyten), Fibroblasten und seltener aus mehrkernigen Riesenzellen. Vereinzelt auch Beimischungen von eosinophilen Leukozyten und Plasmazellen. Selten können vaskulitische Veränderungen mit Leukozytoklasie nachgewiesen werden. Bei dem Granuloma anulare vom interstitiellen Typ werden weniger knotige sondern eher diffuse interstititielle Infiltate aus CD68-positiven Histiozyten und Lymphozyten rund um Alcianblau-positive Muzinablagerungen in der retikulären Dermis beobachtet. 

Insbesondere bei ausgedehnten Formen: Abklärung eines Diabetes mellitus (Blutzucker-Tagesprofil, Glukosebelastungstest), Röntgenaufnahme der Lunge, Multitest Mérieux, Focussuche.

Necrobiosis lipoidica (bei Lokalisation an der unteren Extremität): Teleangiektasien, eingesunkenes speckig glänzendes Zentrum, v.a. an den streckseitigen Unterschenkeln lokalisiert.

Sarkoidose: v.a. in kühlen Hautareale wie Gesicht; typisches diaskopisch nachweisbares Eigeninnfiltrat. 

Rheumatoide Knötchen: positiver Rheumafaktor oder ANA.

Syphilid: positive Syphilisdiagnostik.

Lichen myxoedematosus: v.a. an Oberschenkeln, Rumpf, Streckseiten der Arme und an Handrücken, mit dichtstehenden, weißlichen bis gelblichen Papeln auch in linearer Anordnung. Histologie ist diagnostisch. 

Lichen planus anularis: an Beugeseiten der Gelenke und Schleimhaut mit typische Wickhamsche Zeichnung. Histologie ist diagnostisch. 

Dermatitis, interstitielle, granulomatöse mit Arthritis: sehr selten, Krankheitsbild hat bisher noch keine scharfe klinische Kontur erhalten. 

• Kinder: Spontane Remission abwarten, ggf. Abkleben mittels Folie, Hydrokolloid-Folie (z.B. Varihesive extra dünn) oder Heftpflasterverband. Ggf. Okklusivverband mit topischen Glukokortikoiden (z.B. Ecural Fettsalbe).
• Erwachsene: Triamcinolonacetonid-Kristallsuspension intraläsional (z.B. Volon A 10 mg, 1:3-1:5 verdünnt mit Lokalanästhetika, z.B. Scandicain), mehrfach, oder Okklusivverband mit fluorierten Glukokortikoidsalben (z.B. Ultralan Salbe). Bei älteren, ansonsten therapieresistenten Herden ggf. Kryochirurgie mit geschlossenem System: Temperatur am Stempel -180/-190 °C, nur kurzes Anfrieren. Ggf. Wiederholung nach 10-14 Tagen.

Die aufgeführten Therapieformen sind empirische Methoden und bedürfen (insbesondere im Hinblick auf die hohe Spontanheilungsrate) der klinischen Evaluierung. S.u. den Sonderformen des Granuloma anulare.

Insbesondere bei generalisiertem Granuloma anulare ist eine lokale PUVA-Creme-Therapie eine wirksame Option.

Antimalariamittel z.B. Hydroxychloroquin Initial 400 mg/Tag über 4-8 Wochen, dann 200 mg/Tag und weitere Reduktion je nach Befund.

Alternativ: Bei generalisiertem Befall ( Granuloma anulare disseminatum) Versuch mit Fumarsäureestern z.B. Fumaderm Tbl. (gut wirksam; Off-Label-Use).

Alternativ: Retinoide ( Acitretin) in einer Initialdosierung von 0,5 mg/kgKG und einer Erhaltungsdosis von 0,1-0,2mg/kg/KG.

Alternativ: Retinoide in Kombination mit Glukokortikoiden. Acitretindosis wie zuvor; Glukokortikoiddosis (Prednisolon) initial 0,5mg/kg/KG, Erhaltungsdosis (mehrmonatig) mit 0,05-0,1 mg/kg/KG.

Alternativ: Dapson (DADPS). Initial 100-200 mg/Tag p.o. mit langsamer Dosisreduktion.

Monatelanger oder auch jahrelanger, kontinuierlicher aber auch rezidivierender Verlauf. Häufig (v.a. bei Kindern) sind spontane Abheilung zu erwarten (Therapiekonsequenzen bedenken!).

1. Boyoung Lee S et al. (2016) Vemurafenib-induziertes Granuloma anulare. JDDG 14: 305-308 
2. Breuer K (2005) Therapy of noninfectious granulomatous skin diseases with fumaric acid esters. Br J Dermatol 152: 1290-1295
3. Fölster-Holst R et al. (1996) Ungewöhnliche zirzinäre Variante eines generalisierten Granuloma anulare. Hautarzt 47: 53-57
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9. Radcliffe-Crocker H (1903) Diseases of the Skin. 3rd edn., HK Lewis, London