Malaria B54.x

• Plasmodium falciparum (Malaria tropica)
• Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
• Plasmodium ovale (Malaria tertiana)
• Plasmodium malariae (Malaria quartana).

• Inzidenz (weltweit): 300-500 Millionen Erkrankungen/Jahr.
• Mortalität (weltweit): 1-5 Millionen Todesfälle/Jahr.

• Malaria tropica (P. falciparum): In den Tropengebieten beider Hemisphären, vorherrschend in Afrika (insbes. südlich der Sahara), Haiti, Neu-Guinea.
• Malaria quartana (P. malariae): Tropische und subtropische Gebiete weltweit.
• Malaria tertiana (P. ovale): Hauptsächlich in den tropischen Gebieten Afrikas (insbesondere Westafrika u. südlich der Sahara), vereinzelt auch in Südostasien.
• Malaria tertiana (P. vivax): Weltweit, vor allem in tropischen und subtropischen, aber auch gemäßigten Klimazonen, vorherrschend in Zentralamerika und Südostasien.

• Inkubationszeit: 7-25 Tage für P. falciparum (in Einzelfällen länger), 7-14 Tage für P. ovale und P. vivax (in Einzelfällen bis mehrere Monate), 30 Tage für P. malariae.
• Hauterscheinungen: Erytheme, hämorrhagische Diathesen, selten Erythema nodosum-ähnliche oder Raynaud-artige Hautveränderungen. Gehäuft Arzneimittelexantheme, vor allem durch Chinin.
• Klassischer schubweiser Verlauf: Häufig grippeartige Frühsymptome (Kopf- u. Gliederschmerzen, Durchfall, Erbrechen), dann Schüttelfrost (cold stage), periodische Fieberschübe (hot stage, 39-41 °C) alle 2-3 Tage (Tertianatyp bei Plasmodium falciparum, vivax und ovale) oder alle 3-4 Tage (Quartanatyp bei Plasmodium malariae), nach einigen Stunden Temperaturabfall unter starken Schweißausbrüchen (wet stage).
• Bei der Malaria tropica ist der Fieberverlauf unregelmäßig, oft besteht eine febris continua.
• Gelegentlich werden auch fieberfreie Verläufe oder Plasmodieninfektionen mit subfebrilen Temperaturen beschrieben.

• Direkter Erregernachweis (Goldstandard): Im Blutausstrich (Giemsa-Färbung: Trophozoiten, Merozoiten, Schizonten) oder im „dicken Tropfen“ zur Anreicherung der Erreger.
• Weiterhin: Anämie, Thrombozytämie, Anstieg von LDH, Nierenwerten, Gesamtbilirubin u. Transaminasen.

• Diagnostik grundsätzlich bei jedem Patienten mit Fieber nach Aufenthalt in Malariaendemiegebieten 6 Tage bis 1 Jahr vor Erkrankungsbeginn, ggf. auch Bei Aufenthalt in der Nähe internationaler Flughäfen ("Airport-Malaria").
• Anamnese: Reiseland, Art und Compliance einer medikamentösen Prophylaxe, allgemeine Anamnese und Medikamentenanamnese.
• Parasitologische Untersuchungsergebnisse: Speziesdifferenzierung, Quantifizierung der Parasitenzahl Laboruntersuchungen und technische Befunde.

• Rezidive: Aufgrund von ruhenden Erregern in der Leber (Hypnozoiten) kann es bei Infektionen mit P. ovale und P. vivax über mehrere Jahre hinweg zu Rückfällen kommen. Bei Malaria quartana sind Rückfälle aufgrund persistierender zirkulierender Plasmodien bis zu 40 Jahre nach Erstinfektion bei nicht ausreichender Therapie möglich.
• Infektionen mit P. falciparum: Bei Nichtimmunen häufig progredient mit schweren Organmanifestationen einhergehend (Hypoglykämien, Gerinnungsstörungen, Leber- und Nierenversagen, pulmonalen Ödemen und zerebralen Komplikationen); häufig komatös und unbehandelt letal.
• Infektion mit P. malariae, P. ovale und P. vivax: Seltene Komplikationen (v.a. bei Kindern auftretend!) sind schwere Anämie und Milzrupturen bei Infektion mit P. vivax und Immunkomplexglomerulonephritiden mit konsekutivem nephrotischem Syndrom bei Infektionen mit P. malariae.
• Schwangerschaft: Häufig schwere Verläufe und Schädigung der Frucht durch massive Vermehrung der Parasiten in der Plazenta.

• Malaria tertiana und unkomplizierte Malaria quartana: Chloroquin (z.B. Resochin): Initial 10 mg Chloroquin-Base/kg KG p.o., 6 Std. nach Therapiebeginn 5 mg Chloroquin-Base/kg KG, 24 Std. nach Therapiebeginn 5 mg Chloroquin-Base/kg KG, 48 Std. nach Therapiebeginn 5 mg Chloroquin-Base/kg KG.

• Malaria tertiana: Nachbehandlung mit Primaquin (z.B. Fansidar) 15 mg Base (alternativ 0,25 mg Base/kg KG) 1mal/Tag für 14 Tage, um möglicherweise vorhandene Hypnozoiten in der Leber abzutöten und so Rezidive zu verhindern. Bei Therapieversagen Dosiserhöhung auf 0,33 mg Base/kg KG 1mal/Tag für 14 Tage.
• Unkomplizierte Malaria tropica: Bei Herkunft des Erregers aus Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz: Therapie mit Chloroquin, Dosierung wie bei Malaria tertiana (s.o.). Bei Herkunft des Erregers aus Gebieten mit Chloroquin-Resistenz Therapie mit Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin.
  • Behandlung der Malaria tropica mit Mefloquin (z.B. Lariam): Initial 750 mg Mefloquin-Base p.o., 6 Stunden nach Therapiebeginn 500 mg Mefloquin-Base p.o., 12 Stunden nach Therapiebeginn (nur bei Körpergewicht über 60 kg) 250 mg Mefloquin-Base p.o.
  • Behandlung der Malaria tropica mit Atovaquon/Proguanil (z.B. Kombinationspräparat "Malarone"; enthält 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil/Tbl.): Erwachsene u. Kinder > 40 kg KG: 4 Filmtbl. als ED an 3 aufeinander folgenden Tagen.
  • Behandlung der Malaria tropica mit Artemether/Lumefantrin (z.B. Kombinationspräparat "Riamet"; enthält 20 mg Artemether und 120 mg Lumefantrin): Erwachsene/Kinder > 12 J. und > 35 kg KG: 6mal 4 Tbl. über insgesamt 60 Std. verteilt (ED mit je 4 Tbl. bei Therapiebeginn sowie nach 8, 24, 36, 48 u. 60 Std.).
• Komplizierte Malaria tropica:
  • Chinin (z.B. Chininum dihydrochloricum): Erwachsene: 4-6mal/Tag 250 mg p.o. über 1 Woche. Kinder: 3mal/Tag 10 mg/kg KG Chininsalz Tag für 7-10 Tage. Cave! Therapie wegen starker Nebenwirkungen ausschließlich stationär!

• Chemoprophylaxe (s. Tabelle): Die Art der Prophylaxe muss in Abhängigkeit vom Reiseziel, Reisedauer und Reisestil individuell gewählt werden. Chloroquin kann in Gebieten ohne Chloroquinresistenzen zur Prophylaxe eingesetzt werden (s. Tabelle 1). In Gebieten mit Resistenzen lässt sich durch Kombination mit Proguanil eine additive Schutzwirkung erreichen. In Gebieten mit sehr hohem Malariarisiko bietet Mefloquin derzeit den besten Schutz. Andere Malariamittel sind nur bei speziellen Kontraindikationen einzusetzen.
• Expositionsprophylaxe: Anwendung von Moskitonetzen, Einreiben unbedeckter Hautstellen mit Mückenabweisenden Mitteln (z.B. Repellents mit den Wirkstoffen Diethyltoluamid (DEET) in einer Konzentriton von 30-50% (z.B. No-Bite) oder Bayrepel (z.B. Autan) oder Icaridin. Tragen von hautbedeckender, heller Kleidung, die sinnvollerweise auch mit geeigneten Präparaten eingesprüht werden sollten; Aufenthalt in mückensicheren Räumen mit Klimaanlage u. Fliegengittern vor den Fenstern. Verwendung von Insektenvertilgungsmitteln (Insektiziden) in Aerosolen, Verdampfern, Räucherspiralen ("mosquito coils") u.ä. sowie zur Imprägnierung von Moskitonetzen.

In der traditionellen chinesischen Medizin wird der Tee des einjährigen Beifußes (Artemisia annua) wirksam gegen Malaria eingesetzt. Aus dem einjährigen Beifuß wird Artemisin,  die Grundlage für den derzeit wirksamsten Malariawirkstoff gewonnen. Die Entdeckung des Wirkstoffes Artemisinin durch Youyou Tu  erhielt im Jahre 2015 den Nobel Preis. Ausser gegen Malaria wirkt Artemisinin gegen eine Vielzahl von Karzinomarten: Brust, Prostata, Darm.

Dosierung von Antimalariamitteln zur Prophylaxe und notfallmäßigen Selbstbehandlung

Artemisia annua, s.a. Cinchonae cortex, Chinin,  s.a. unter Flores Helianthi annui

• Meldepflicht bei Erkrankung und Tod.
• Aktuelle Therapieempfehlungen sind den DTG- und AWMF-Leitlinien zu entnehmen.

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