Penicillinallergie T88.7

Eine Allergie gegen Penicilline oder andere Betalaktamantibiotika kann als IgE-vermittelte anaphylaktische Sofortreaktion oder als nicht IgE-vermittelte exanthematische Spätreaktion auftreten (Trautmann A et al. 2018). S.a. unter Antibiotikaallergie.

 

Bis zu 10% der Bevölkerung berichtet über eine „Penicillinallergie“. Die vorliegenden Zahlen der Literatur schwanken zwischen 2% und 25% der Verdachtsfälle (Arroliga ME et al. 2003; Macy E et al. 2014). Hauptursache für diese Diskrepanzen sind häufig infektiöse Exantheme die in zeitlichem Zusammenhang mit der Einnahme des Antibiotikums standen (Trautmann A 2018).

Grundsätzlich kann eine Penicillinallergie jeden Patienten treffen. Bestimmte Faktoren erhöhen jedoch das individuelle Risiko.

Dazu zählen:

• Allergische Diathese 
• Multiple vorherige  Penicillintherapien.
• Virusinfektionen (z.B. Epstein-Barr-Virus-Infektionen) steigern die Wahrscheinlichkeit auf eine „Überempfindlichkeit„ auf ein Aminopenicillin (z.B. Ampicillin, Amoxicillin); sie sind später häufig nicht mehr reproduzierbar (s.u. Mononukleose infektiöse) 

Die eigentlich antigene Komponente der Penicilline sind entweder die Aminobenzyl-R-Seitenkette am Kohlenstoffatom 6 vom Beta-Lactamring oder bestimmte Strukturen die sich über andere Teile des Ringes erstrecken. Da diese antigenisch relevanten Seitenketten bei versch. Penicillinen und Cephalosporinen strukturell gleichartig sind, werden hierin die Ursache von Kreuzreaktivität vermutet.

Kreuzreaktivitäten:

• Amoxicillin und Ampicillin sind strukturbedingt 100% kreuzreaktiv (s. Strukturformel).
• Kreuzreaktionen zwischen Aminopenicillinen und Cephalosporine (Cefalexin, Cefaclor) werden v.a. durch gleichartige R1-Seitenkettenstrukturen an C7 des Cepaholosporinmoleküls und an C6 des Beta-Lactamrings des Ampicillins bzw. Amoxicillins ausgelöst.
• Allergiker auf Aminopenicilline vertragen meist Cephalosporine mit differenten R1-Seitenketten, so z.B. Cefpodoxim, Ceftriaxon oder Cefuroxim. 
• 40% der Allergiker auf Benzyl-/Phenoxymethylpenicillin reagieren kreuzreaktiv mit Aminobenzylpenicillinen (z.B. Ampicillin).  

Am häufigsten werden Penicillinallergien durch die Aminopenicilline Amoxicillin oder Ampicillin ausgelöst. Als Auslöser der weniger häufigeren IgE-vermittelten Anaphylaxien spielen bestimmte Cephalosporine eine größere Rolle, z.B. Cefazolin, Ceftriaxon , Cefuroxim.

Eine generelle allergische Reaktion auf alle Betalactamantibiotika wurde nur in wenigen Einzelfällen nachgewiesen, obwohl der gemeinsame chemisch-pharmakologische Gruppennamen das Gegenteil suggeriert (Romano A et al. 2004)

IgE-vermittelte Sofortreaktionen induzieren urtikarielle und anaphylaktische Reaktionen (Angioödem) die sich innerhalb weniger Minuten ausbilden können.

Exanthematische Spätreaktionen, überwiegend makulo-papulöse Exantheme, sind klinisch heterogen. Sie treten bei vorsensibilisierten Patienten wenige Stunden nach der Applikation des Medikamentes auf. In der Phase der Erstsensibilisierung dauert es 7-10 Tage bis zu dermatologisch relevanten Erscheinungen.

Am häufigsten sind sog. unkomplizierte Exantheme. Hierunter werden definitionsgemäß makulo-papulöse Exantheme ohne wesentliche Systemkomponenten  verstanden.

Seltener sind:

• Symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema
• Akute generalisierte Pustulose
• Fixe Arzneimittelreaktionen.
• In Einzelfällen: Hypersensitivitätsreaktionen mit Hepatitis und Nephritis.
• DRESS
• Stevens-Johnson-Syndrom

IgE-Bestimmung: Das spezifische IgE gegen bestimmte Betalaktamantibiotika kann mithilfe validierter Immunassays erfolgen.

Hauttest: Prick-Tests und Intrakutantests ermöglichen wie bei anderen Allergien die kurzfristige Diagnose IgE-vermittelter Sofortreaktionen gegen Penicillin. Mit Epikutantests oder Spätablesungen des Intrakutantests können nach 2-4 Tagen auch Spätreaktionen erfasst werden.

Expositionstest: Die kontrollierte Gabe von Betalaktamen ist die aussagekräftigste. Sie sollte unter kontrollierten stationären Bedingungen erfolgen. Der Patient erhält testweise die Wirkstoffe in aufsteigenden Dosen.

Basophilenaktivierungstest und Lymphozytentransformationstest: Beide Testverfahren werden hinsichtlich ihrer biologischen und methodischen Variabilität kontrovers diskutiert. Sie eignen sich nicht für eine klinische Routinediagnostik (Ebo DG et al. 2011).

 

Nicht irritierende Hauttestkonzentrationen (Pricktestkonzentrationen) von Beta-Laktamantibiotika

Benzylpenicilloyl octa-Lysine - Pricktestung: 8,6x10¯5 mol/l

Minordeterminante Benzylpenicilloat - Pricktestung: 1,5x 10¯3 mol/l

Benzylpenicillin (Penicillin G) -  Pricktestung: 10.000I.E./ml

Amoxicillin -  Pricktestung: 20mg/ml

Ampicillin -  Pricktestung: 20mg/ml

Cephalosporine -  Pricktestung: 2mg/ml

Initial hoch dosiert Glukokortikoide i.v. (z.B. 250 mg Solu Decortin H) und Antihistaminika i.v. (z.B. 1 Ampulle Tavegil). Stationäre Überwachung empfehlenswert.

Der eingängige Begriff „Penicillinallergie“ wird meist verwendet. Er ist aber angesichts der großen Gruppe von Beta-Lactamantibiotika ungenau. So wäre die Bezeichnung „Beta-Lactamantibiotika-Allergie“ korrekter. Sie lässt sich derzeit infolge ihrer schlechten Lesbarkeit kaum durchsetzen.

In der Allergiedokumentation ist eine exakte Bezeichnung zu fordern (z.B. Amoxicillin-/Ampicillinallergie).

Wenn eine gesicherte (Klinik, Serologie, Hautttest, Provokationstest) Penicillinallergie besteht, sollte der Patient dies vor jeder ärztlichen Behandlung erwähnen (Allergieausweis).

Die Penicillinallergie ist deutlich im Notfallausweis mit Benennung des auslösenden Medikaments  zu dokumentieren.  

In keinem Fall sollte leichtfertig der „Verdacht auf eine Pencillinallergie“ geäußert werden, da dem Patienten in diesem Fall mit der (theoretisch möglichen) Kreuzreaktivität mit anderen Antibiotika der Beta-Lactamgruppe eine große Zahl von klinisch wertvollen Antibiotika verwehrt bleibt.

 

1. Ebo DG et al. (2011) The in vitro diagnosis of drug allergy: status and perspectives. Allergy 66:1275-1286. 
2. Macy E (2014) Penicillin and beta-lactam allergy: epidemiology and diagnosis. Curr Allergy Asthma Rep 14: 476. 
3. Romano A et al. (2004) Cross-reactivity and tolerability of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann Intern Med 141:16-22. 

4. Romano A et al. (1997) Aminopenicillin allergy. Arch Dis Child 76: 513-517.

5. Stephanie A et al. (2014) Prevalence and characteristics of reported penicillin allergy in an urban outpatient adult population. Allergy Asthma Proc 35: 489–494.
6. Trautmann A et al. (2018) Allergien gegen Penizilline und andere Beta-Laktamantibiotika – Empfehlungen zu Diagnostik und Patientenmanagement. Allergo J 27: 103-113
7. Trcka, J et al. (2004) Penicillintherapie trotz Penicillinallergie? Plädoyer für eine allergologische Diagnostik bei Verdacht auf Penicillinallergie. Dtsch Ärztebl 101: A-2888 / B-2444 / C-2331