Covid-19-Infektionen J12.1

Im Dezember 2019 meldete China die ersten Fälle der Coronavirus-Erkrankung 2019 (COVID-19). Diese Krankheit, die durch das schwere akute respiratorische Syndrom - Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursacht wird, hat sich zu einer Pandemie entwickelt. Bis heute hat sie zu etwa 10 Millionen bestätigten Fällen (Tendenz steigend) geführt und fast 500 000 damit verbundene Todesfälle weltweit verursacht.  Die COVID-19-Pandemie ist zweifelsohne die schwerste gesundheitliche und sozioökonomische Krise unserer Zeit.

Neues „Schweres akutes respiratorisches Syndrom“, das durch die neue Corona-Virusart „SARS-CoV-2“ ausgelöst wird und das als COVID-19 bezeichnet wird. Die Inkubationszeit beträgt bis zu 14 Tage (Angaben des RKI und der WHO; Jiang X et al. 2020). Sie unterscheidet sich diesbezüglich damit nicht wesentlich von SARS und MERS-CoV (s.u. Coronavirusinfektionen)

SARS-CoV-2 ist von Mensch zu Mensch übertragbar. Der Hauptübertragungsweg ist die Tröpfcheninfektion. Diese kann direkt von Mensch-zu-Mensch über die Schleimhäute geschehen oder auch indirekt über Hände mit anschließendem  Kontakt von Mund- oder Nasenschleimhaut sowie die Augenbindehaut. Es sind inzwischen Fälle bekannt, in denen die Ansteckung über Personen erfolgte, die nur leichte oder unspezifische Krankheitszeichen zeigten. Die neuartigen Coronaviren wurden auch in Stuhlproben einiger Betroffener gefunden. Ob SARS-CoV-2 auch fäkal-oral verbreitet werden kann, ist noch nicht abschließend geklärt.

Das Spike-Protein gilt als schärfste Waffe des Virus und gleichermaßen auch als Schwachstelle des Coronavirus. Das Virus nutzt sein Oberflächen-Protein, um an ACE2-Rezeptoren menschlicher Zellen anzudocken und so durch die Zellmembran eindringen zu können. Allerdings, so ist zwischenzeitlich bekannt, können spezifische Antikörper die Anbindung des Spike-Proteins verhindern, indem sie sich selbst anheften. Neue Impfstoffe wie beispielsweise der von den Firmen BioNTech und Pfizer entwickelte RNA-basierte Covid-19-Pandemieimpfstoff BNT162-01 (in Deutschland und der Europäischen Union sowie in USA seit 21. Dezember 2020 zugelassen) zielt exakt auf dieses Virusprotein.  

w:m=1:1; zu Beginn der Pandemie selten bei Kindern; zwischenzeitlich sind alle Altersgruppen betroffen. 

Der Verlauf der Erkrankung mit dem Coronavirus ist abhängig vom Alter des Patienten und dessen weiteren Erkrankungen. Häufigste Symptome sind:

• Beginn wie grippaler Infekt mit Fieber (91,7%)
• Trockener Husten (75,0%)
• Leichte Atemnot
• Fatigue (75,0%)

Seltenere Symptome:

• Gliederschmerzen
• Halsschmerzen
• gastrointestinalen Symptomen (39,6%),  Durchfallsymptomatik
• Bindehautentzündung
• Kopfschmerzen
• Verlust des Geschmacks- oder Geruchssinns

• Hautveränderungen (1-10%): Exanthematische und vaskulitische Hautveränderungen (frostbeulenartiger Chilblain-Lupus = "COVID-Zehen", urtikarielle, vesikulöse (varizelliform), makulo-papulöse (morbilliliform),  schmerzhafte; kissenartige; livide frostbeulenartige Veränderungen (Chilblain) an Fingern oder Zehen  (sog. COVID-Zehen)

Schwere Symptome:

• Atembeschwerden oder Kurzatmigkeit
• Schmerzen oder Druckgefühl im Brustbereich
• Verlust der Sprach- oder Bewegungsfähigkeit

An Komorbiditäten waren in einem Kollektiv von 140 Patienten Hypertension (30,0%) und Diabetes mellitus (12,1%) zu verzeichnen. Weiterhin: Drug Hypersensitivitäten (11,4%) (Zhang JJ et al. 2020).

Menschen, die nur leichte Symptome haben und ansonsten nicht unter anderen Krankheiten leiden, sollten sich daheim auskurieren.Im Durchschnitt vergehen ab der Infektion mit dem Virus 5–6 Tage, bis bei einer Person Symptome auftreten. Es kann jedoch auch bis zu 14 Tage dauern.
Schwerere Verläufe mit Pneumonie und Atemnotsyndrom, evtl. Nierenversagen wurden v.a. bei älteren Personen mit Vorerkrankungen beobachtet. Grundsätzlich ist der Verlauf bei jüngeren, zuvor gesunden Personen milder.

Kinder und Jugendliche (Multisystemisches Entzündungssyndrom in Verbindung mit COVID-19): Weltweit nimmt die COVID-19-Infektion, verursacht durch das Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen einen milderen klinischen Verlauf. Jedoch beobachteten europäische und US-amerikanische Pädiater Fälle (>200) von Myokarditis, die einige klinische Merkmale mit dem Toxin-Schocksyndrom, dem Kawasaki-Syndrom (Pseudo-Kawasaki-Syndrom) und dem Makrophagen-Aktivierungssyndrom bei ansonsten gesunden Patienten teilen (Berardicurti O et al. 2020). Das Spektrum des Schweregrades reichte von der Standard-Hospitalisierung bis zur Behandlung auf pädiatrischen Intensivstationen (Ebina-Shibuya R et al. 2020).

Bilaterale Milchglasinfiltrate (Areale mit gering angehobener Lungendichte, in denen die Gefäße und Bronchien noch abgrenzbar sind) oder fleckige Opacitäten (89,6%).

Lymphopenie (75,4%); Eosinopenie (52,9%). D-Dimere ↑, C-reaktives Protein ↑, Procalcitonin↑.

Reiseanamnese+Klinik+Bildgebung+Erregernachweis (PCR), Schnelltests

Pneumonien anderer Genese

Zu den Komplikationen zählen:

- akutes Nierenversagen

- Sepsis

- TVT oder/und Lungenartienembolie

- hypoxämische respiratorische Insuffizienz 

- Guillain-Barré-Syndrom

- Myokarditis

Potenzielle Behandlungen sollten sorgfältig in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) bewertet werden. Es laufen mehrere groß angelegte, multizentrische Studien, die eine entsprechend robuste Methodik zur Bewertung potenzieller Therapeutika anwenden, darunter der WHO Solidarity Trial, mehrere Studien der United States (US) National Institutes of Health sowie internationale und nationale Studien in Europa.

Mehrere Arzneimittel wurden oder werden noch in klinischen Studien untersucht, um ihre Sicherheit und Wirksamkeit als potenzielle Behandlungen für COVID-19 zu bewerten, darunter Kortikosteroide, das antivirale Nukleotid-Analogon Remdesivir, systemische Interferone und insbesondere Interferon β-1a, monoklonale Antikörper gegen Komponenten des Immunsystems wie Interleukin-6 (IL-6) und Interleukin-4, andere Immunmodulatoren und Antikörper gegen Komponenten von SARS-CoV-2.

• Dexamethason: Am 16. Juni 2020 zeigten vorläufige Ergebnisse einer offenen RCT von Dexamethason, dass es die 28-Tage-Mortalität signifikant reduzierte, insbesondere bei kritisch kranken COVID-19-Patienten, die mechanisch beatmet wurden. Für Patienten, die keinen Sauerstoff benötigen, gab es keinen Hinweis auf einen Nutzen. Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen die US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH) die Gabe von Dexamethason für COVID-19-Patienten, die entweder mechanisch beatmet werden oder zusätzlichen Sauerstoff benötigen. Am 17. Juli 2020 veröffentlichte die Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY (RECOVERY)-Gruppe Ergebnisse von 2 100 Patienten, die zu dem Schluss kamen, dass der Einsatz von Dexamethason zu einer niedrigeren 28-Tage-Mortalität bei denjenigen führte, die bei der Randomisierung entweder invasive mechanische Beatmung oder nur Sauerstoff erhielten, aber nicht bei denjenigen, die keine Atemunterstützung erhielten. Am 2. September 2020 veröffentlichte die WHO, basierend auf einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse der Ergebnisse von acht RCT, eine starke Empfehlung für den Einsatz von systemischen Kortikosteroiden bei schwer erkrankten Patienten mit COVID-19 und eine bedingte Empfehlung, keine systemischen Kortikosteroide bei Patienten mit nicht-schwerer COVID-19 einzusetzen (7. Group WHOREAfC-TW et al. (2020).
• Remdesivir:  Die Zwischenergebnisse der SOLIDARITY-Studie, einer RCT, die vier Wirkstoffe mit einer Kontrollbehandlung aus 405 Krankenhäusern in 30 Ländern verglich, zeigten, dass Remdesivir keinen Effekt auf die Sterblichkeit bei 2 743 Patienten im Vergleich zu 2 708 Kontrollen hatte (relatives Sterberisiko=0,95, 95% CI 0,81-1,11, p=0,50) (Pan H et al. 2020). Die Ergebnisse einer doppelblinden RCT, ACTT-1, bei 1 062 hospitalisierten COVID-19-Patienten zeigten, dass Remdesivir mit einer kürzeren medianen Erholungszeit im Vergleich zu Placebo assoziiert war (10 vs. 15 Tage). Die 14-Tage-Mortalität betrug 6,7 % in der Gruppe der Patienten, die Remdesivir erhielten, und 11,9 % in der Placebogruppe, der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der Befund von unsicherer klinischer Bedeutung ist. Am 25. Juni 2020 empfahl der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der EMA, Remdesivir eine bedingte Zulassung für die Behandlung von COVID-19-Patienten mit Pneumonie, die zusätzlichen Sauerstoff benötigen, zu erteilen (European Medicines Agency 2020).
• Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat vor dem Einsatz von Remdesivir in Kombination mit Hydroxychloroquin gewarnt.
• Hydroxychloroquin: RCTs wie die WHO SOLIDARITY-Studie und RECOVERY fanden keinen Hinweis auf einen signifikanten Nutzen von HCQ für die Behandlung von COVID-19 und brachen ihren HCQ-Arm ab. Die Ergebnisse der RECOVERY RCT, in der 1 542 Patienten, die randomisiert HCQ erhielten, mit 3 132 Patienten verglichen wurden, die die übliche Versorgung erhielten, fanden keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Mortalität, Krankenhausaufenthalt oder andere Endpunkte. Zwei klinische Studien, die die Wirkung von HCQ bei frühem Beginn (innerhalb von 4-5 Tagen nach Symptombeginn) bei nicht hospitalisierten Patienten mit leichten Symptomen untersuchten, zeigten keinen signifikanten Effekt auf die Symptomschwere. Ein RCT zur Postexpositionsprophylaxe, an dem 821 Personen mit häuslicher oder beruflicher Exposition zu bestätigten COVID-19-Fällen teilnahmen, zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Inzidenz von mit COVID-19 kompatiblen Erkrankungen zwischen der Gruppe, die HCQ erhielt, und der Gruppe, die Placebo erhielt (RECOVERY Collaborative Group et al. 2020).
• Lopinavir/Ritonavir: Ein RCT mit Lopinavir/Ritonavir bei 199 COVID-19-Patienten in China zeigte keinen statistisch signifikant günstigen Effekt auf den klinischen Verlauf oder die Mortalität im Vergleich zur Standardbehandlung. Auch die britische RECOVERY-Studie, in der 1 616 Patienten auf Lopinavir/Ritonavir randomisiert und mit 3 424 Patienten, die auf die übliche Behandlung randomisiert wurden, verglichen wurden, zeigte keinen Vorteil von Lopinavir/Ritonavir auf das Überleben, den klinischen Verlauf oder die Dauer des Krankenhausaufenthalts (World Health Organization WHO, 2021).
• Tocilizumab: In der BACC Bay Tocilizumab Trial, einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie mit 243 Patienten mit Covid-19 in den USA, war Tocilizumab nicht wirksam zur Verhinderung von Intubation oder Tod bei mäßig kranken hospitalisierten Patienten mit Covid-19. Am 19. November gaben die Prüfärzte einer anderen RCT, der REMAP-CAP-Studie, in einer Pressemitteilung jedoch bekannt, dass eine frühe Analyse der Daten zeigte, dass die Behandlung mit Tocilizumab bei kritisch kranken Patienten mit schwerem COVID-19 wirksam zur Verringerung der Todesfälle und der auf der Intensivstation verbrachten Zeit war (Stone JH et al. 2020).
• Antikörper: Es wurden Zwischenanalysen der Phase-II-Studie (BLAZE-1) des humanen Antikörpers Ly-CoV555 veröffentlicht, in der die Wirksamkeit von LY-CoV555 bei der ambulanten Behandlung von leichter oder mittelschwerer Covid-19 untersucht wurde (Chen P et al. 2020). Die Ergebnisse zeigten eine verringerte Hospitalisierung insbesondere in der Altersgruppe >65 Jahre. Die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA hat Casirivimab plus Imdevimab als monoklonale Antikörper-Kombinationstherapie für Patienten mit leichter bis mittelschwerer COVID-19 zugelassen, die ein hohes Risiko für die Entwicklung einer schweren Erkrankung haben [26].
• Konvaleszenzplasma-Therapie (Plasma mit Antikörpern von genesenen COVID-19-Patienten): Die Verabreichung von COVID-19-Konvaleszenzplasma (CCP), das von Personen gespendet wurde, die sich von der Krankheit erholt haben, ist sowohl eine prophylaktische als auch therapeutische Option. Erste Ergebnisse aus verschiedenen Nicht-RCTs legten nahe, dass die Transfusion von CCP, das einen hohen Titer neutralisierender Antikörper enthält, die Sterblichkeit von hospitalisierten Patienten wirksam reduzieren könnte (Joyner M et al. 2020, Liu STH et al. 2020). In einer RCT, an der 333 hospitalisierte Patienten mit COVID-19 teilnahmen, wurde jedoch kein Unterschied in der Sterblichkeit oder anderen klinischen Ergebnissen zwischen der Rekonvaleszenzplasma- und der Placebogruppe an Tag 30 beobachtet. Die Gesamtmortalität betrug 10,96 % in der Rekonvaleszenzplasmagruppe und 11,43 % in der Placebogruppe . Die Gesamt-SARS-CoV-2-Antikörper-Titer waren in der Rekonvaleszenz-Plasmagruppe am Tag 2 nach der Intervention tendenziell höher. Unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren in beiden Gruppen ähnlich (Simonovich VA et al. 2020).

Mehrere Impfstoffe stehen in China, der UDSSR, Europa und den USA zu Verfügung und werden bereits eingesetzt.  Der in den Europäischen Union und den USA zugelassene Impfstoff BNT162b2 (BioNTech/Pfizer), ist ein mit Lipid-Nanopartikeln formulierter, nukleosid-modifizierter RNA-Impfstoff, der für ein präfusionsstabilisiertes, membranverankertes SARS-CoV-2-Spike-Protein in voller Länge kodiert.

Da Coronaviren durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion übertragen werden, empfiehlt das Robert-Koch-Institut folgende Maßnahmen gegen eine Ansteckung mit dem Coronavirus:

• gute Handhygiene
• Husten- und Nies-Etikette
• Abstand zu Erkrankten und möglichen Erkrankten (ca. 1,5 - 2 Meter)

Diese Maßnahmen gelten jedoch angesichts der aktuellen Grippewelle nicht nur als Vorbeugung gegen das Coronavirus, sondern auch zur Vermeidung einer Grippe (Influenza).

Durchimpfung der Bevölkerung gegen Covid 19

COVID-19 als Berufskrankheit (s.a. Newsletter: Covid-Berufserkrankung-das-geht-jeden-Arzt-etwas-an): Von der Nummer 3101 der Berufskrankheitenliste (BK 3101) werden Personen erfasst, die infolge ihrer Tätigkeit im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 infiziert werden und deshalb an COVID-19 erkranken. Gleiches gilt für Personengruppen, die bei ihrer versicherten Tätigkeit der Infektionsgefahr in einem ähnlichen Maße besonders ausgesetzt waren. Zum Gesundheitsdienst zählen z.B. Krankenhäuser, Arztpraxen, Apotheken, Physiotherapieeinrichtungen, Krankentransporte, Rettungsdienste oder Pflegedienstleistungen. Ob eine Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus im Gesundheitsdienst oder in der Pflege eine Berufskrankheit sein kann, hängt wesentlich davon ab, ob die betroffene Person persönlichen Kontakt zu Patientinnen, Patienten oder zu betreuenden Personen hatte. Allein die Tätigkeit in einer Einrichtung des Gesundheitsdienstes – zum Beispiel im Verwaltungsbereich – reicht dafür nicht aus.

Neben wissenschaftlichen und medizinischen Laboratorien werden sonstige Laboratorien (zum Beispiel für Zahntechnik) mit besonderen Infektionsgefahren erfasst, soweit die dort Tätigen mit Kranken in Berührung kommen oder mit Stoffen umgehen, die kranken Menschen zu Untersuchungszwecken entnommen wurden. Bei der Beantwortung der Frage, ob einzelne Personen durch ihre Tätigkeiten in anderen Bereichen in ähnlichem Maße einer Infektionsgefahr ausgesetzt sind, kommt es auf die Art der Kontakte mit infizierten Personen an. Diese müssen bestimmungsgemäß mit unmittelbarem Körperkontakt (z.B. Tätigkeiten des Friseurhandwerks) oder mit gesichtsnahen Tätigkeiten (z.B. kosmetischen Behandlungen) verbunden sein.

COVID-19-Infektion als Arbeitsunfall: Kommt es nach einer Infektion mit dem Corona-Virus zu einer Erkrankung kann dies auch als Arbeitsunfall anerkannt werden unter der Voraussetzung, dass die Infektion auf die jeweilige versicherte Tätigkeit (Beschäftigung, (Hoch-) Schulbesuch, Ausübung bestimmter Ehrenämter, Hilfeleistung bei Unglücksfällen o.a.) zurückzuführen ist ("infolge").In diesem Rahmen muss ein intensiver Kontakt mit einer infektiösen Person ("Indexperson") nachweislich stattgefunden haben. Dieser Kontakt muss nach Angaben des Robert-Koch-Institutes (RKI) zwischen zwei Tagen vor dem Auftreten der ersten Symptome bei der Indexperson und 10 Tagen nach Symptombeginn erfolgt sein, bei schwerer oder andauernder Symptomatik ggf. auch noch später. Ohne das Auftreten von Symptomen muss der Kontakt zwischen zwei Tagen vor der Probennahme für den positiven Labornachweis der Indexperson und 10 Tagen danach stattgefunden haben.

Es ist anzunehmen, dass der Vorläufer von SARS-CoV-19 von Wildtieren stammt. Derzeit wird davon ausgegangen, dass sich die ersten Patienten Anfang Dezember 2019 auf dem Huanan-Seafood-Markt in Wuhan (11 Millionen Einwohner) angesteckt haben, der am 1.1.2020 geschlossen wurde.

Personen, die sich in einem vom Robert Koch-Institut ausgewiesenen Risikogebiet aufgehalten haben, sollten – unabhängig von Symptomen – unnötige Kontakte vermeiden und nach Möglichkeit zu Hause bleiben. Beim Auftreten von akuten respiratorischen Symptomen sollten sie die Husten- und Niesetikette sowie eine gute Händehygiene beachten und, nach telefonischer Voranmeldung mit Hinweis auf die Reise, einen Arzt aufsuchen.

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