Psoriasis, Therapie und Schwangerschaft

Die Psoriasis ist eine Systemerkrankung. Sie führt nicht nur zu einer verminderten Lebensqualität, sondern auch zu einer systemischen Inflammation, die die gesamte Schwangerschaft beeinflussen kann. In mehreren Kohortenstudien konnten unterschiedliche Risiken für Frühsterblichkeit oder niedriges Geburtsgewicht der Kinder in Abhängigkeit vom Schweregrad der Psoriasis identifiziert werden (Bobotsis R et al. 2016) Insgesamt gibt es jedoch keine eindeutigen Hinweise auf eine Zunahme unerwünschter Ergebnisse bei Schwangeren mit Psoriasis. 30-40% der Schwangerschaften sind ungeplant und finden überwiegend zwischen dem 20. und 44. Lebensjahr statt, einem Alter, in dem die Psoriasis häufig zum ersten Mal auftritt. Insofern sind mögliche Schwangerschaften bei Therapieentscheidungen zu berücksichtigen. 

Bei leichten Formen der Psoriasis reichen in der Regel schwach bis mittelstark wirksame Topika aus. In therapierefraktären Fällen kann eine UVB-Therapie in Erwägung gezogen werden. Probleme ergeben sich bei schweren Exazerbationen der Psoriasis oder bei systemisch behandelten Patientinnen, die schwanger werden.

In den letzten zehn Jahren wurden zahlreiche systemische Medikamente zur Behandlung der Psoriasis vulgaris und der Psoriasisarthritis (PsA) zugelassen.  Bei Frauen mit Kinderwunsch sowie bei schwangeren und stillenden Frauen ist die Entscheidung für eine Behandlung jedoch nicht einfach, da für diese Fälle nur wenige Daten vorliegen.

Topische Medikamente

• Kortikosteroide: Die beste Evidenz für eine Behandlung der Psoriasis während der Schwangerschaft liegt für topische Kortikosteroide vor.
• Topisches Calcipotriol sowie topisches  Dithranol und topisches Tacrolimus scheinen ebenfalls sichere Optionen zur Kontrolle der lokalisierten Psoriasis in der Schwangerschaft zu sein (Tauscher AE et al. 2002).
• UVB: Die ärztlich kontrollierte Anwendung von UVB ist die sicherste Behandlung für ausgedehnte Psoriasis während der Schwangerschaft, insbesondere wenn die topische Anwendung anderer Wirkstoffe nicht praktikabel ist.

Systemische Medikamente

Kontraindiziert sind in der Schwangerschaft (Balakirski G et al. 2022; Sheet N et al. 2009):

• Fumarsäureester (FAE): die Datenlage ist hinsichtlich einer Schwangerschaft bei der Psoriasis unklar. Es wird empfohlen bei Eintritt der Schwangerschaft die Medikation zu beenden. Ein elektiver Schwangerschaftsabbruch allein auf Grund einer vorausgegangenen Therapie mit FAE nicht notwendig (Embryotox-FAE).
• Methotrexat (erwies sich in Tierstudien als teratogen)
• Retinoide (nachgewiesenes teratogenes Potenzial – Fetales Retinoidsyndrom durch Retinoidapplikationen im 1. Schwangerschaftstrimenon). Der Einsatz von Retinoiden in der Stillzeit ist nicht gerechtfertigt. Die aktuelle S3-Leitlinie zur PV-Therapie sieht das Stillen als eine absolute Kontraindikation für eine Acitretingabe (Balakirski G et al. 2022).
• Leflunomid (als Pyrimidin-Synthese-inhibitor, wird bei diesem Präparat ein teratogenes Potenzial angenommen.

Systemische Therapeutika während der Schwangerschaft:

Ciclosporin: Unter den klassischen systemischen Therapeutika liegen die größten klinischen Erfahrungen für Ciclosporin vor, das bei medizinischer Notwendigkeit auch während der Schwangerschaft weiter verabreicht werden kann. Ciclosporin ist wahrscheinlich die sicherste Option zur Behandlung schwerer Psoriasis bei Schwangerschaft , die nicht auf eine topische oder UVB-Behandlung angesprochen hat. 

TNF-alpha-Inhibitoren: Die beste Evidenz für eine systemische Therapie während der Schwangerschaft und Stillzeit liegt für die Gruppe der TNF-alpha-Inhibitoren vor, was sich auch in den jeweiligen medizinischen Produktinformationen widerspiegelt. Dies ist insbesondere bei der Psoriasisarthritis von Bedeutung. Adalimumab, Etanercept und Infliximab als Vertreter deiser Gruppe müssen bei guter Erkrankungskontrolle bei Kinderwunsch nicht abgesetzt werden. Die Fortführung  der Therapie ist auch über die gesamte Schwangerschaft möglich. Studien über einen Übergang dieser Substanzen in die Muttermilch sind für die gesamte Gruppe der TNF-alpha Inhibitoren selten. Es wird von einer geringen Sekretion (aufgrund der Molekülgröße) ausgegangen.

• Certolizumab-pegol: Ein Vertreter dieser Gruppe – Certolizumab-pegol – kann bei klinischer Notwendigkeit in der Schwangerschaft aber auch in der Stillzeit angewendet werden. Der Wirkstoff geht nur in sehr geringen Mengen durch die Placenta in den fetalen Kreislauf. Er wird nur in geringen Mengen in der Muttermilch nachgewiesen.
• Adalimumab: Hier liegen Erfahrungen zur Anwendung in der Schwangerschaft bei Pat. mit chronischen entzündlichen Darmerkrankungen vor. In der Literatur sind mehr als 1000 Schwangerschaften unter laufender Therapie dokumentiert. Hinweise auf Teratogenität liegen nicht vor (Balakirski G et al. 2022).    
• Etanercept und Infliximab: Es liegen mehrere hundert Berichte über Anwendungen beider Präparate während der Schwangerschaft aus den Bereichen Gastroenterologie und Rheumatologie vor (Balakirski G et al. 2022). Hinweise für erhöhte Mißbildungsrisiken bzw. Teratogenität unter Therapie ergaben sich nicht.

Interleukin -23-Inhibitoren:

• Ustekinumab: In Tierstudien fanden ich keine Hinweise auf eine fetale Toxizität bzw. auf eine Teratogenität (Martin PL et al. 2010). Da die Datenlage beim Menschen limitiert ist, empfiehlt die Fachinformation die Therapie während der Schwangerschaft zu vermeiden.
• Guselkumab/Risankizumab/Tildrakizumab:  Zu diesen spezifischen IL-23p19 -Inhibitoren liegen keine Erfahrungsberichte zu Schwangerschaften und Stillzeiten vor. Als Vorsichtsgründen sollte ihre Anwendungen während der Schwangerschaft vermieden werden.  

Interleukin-17-Inhibitoren:

• Secukinumab: in einer größeren Beobachtungsstudie mit Psoriasis, Psoriasisarthritis oder Spondylitis ankylosans (n=238) konnten keine fetalen oder maternalen Risiken nachgewiesen werden (Warren RB et al. 2018). Die Raten an fetalen Aborten oder fetalen Malformationen waren vergleichbar zu denen der Normalbevölkerung. Insgesamt wurden bisher 177 schwangere Psoriatikerinnen untere Secukinumab beschrieben. Die Fachinformation rät aus Vorsichtsgründen von der Anwendung dieses Präparates in der Schwangerschaft ab (Balakirski G et al. 2022).

IL-17RA-Blocker/IL-17A-Hemmer:

• Brodalumab (IL-17RA-Inhibitor):
• Ixekizumab (IL-17A-Inhibitor):
• Die Datenlage hinsichtlich Psoriasis und Schwangerschaft ist spärlich. Aus Vorsichtsgründen wird von der Anwendung dieser Präparate in der Schwangerschaft abgeraten. Auch das Stillen wird nicht empfohlen (Balakirski G et al. 2022).

IL-17A/F -Hemmer

• Bimekizumab: Die Datenlage hinsichtlich Psoriasis und Schwangerschaft ist spärlich. Aus Vorsichtsgründen wird von der Anwendung dieses Präparates in der Schwangerschaft abgeraten. Auch das Stillen wird nicht empfohlen (Balakirski G et al. 2022).

Rekombinante Fusionspräparate (CTLA-4/Fc-Anteil von humanem IgG1)

• Abatacept: Das Präparat ist zur Therapie der aktiven Psoriasisarthritis zugelassen. Tierexperimentell wurden keine embryotoxischen Effekte beim Nachwuchs festgestellt. Bei stark erhöhter Dosierung wurden begrenzte Veränderungen der Immunfunktion nachgewiesen – Anstieg der T-Zell-abhängigen Antikörperantwort. Abatacept darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Während der Behandlung und bis zu 14 Wochen danach, sollten Frauen im gebärfähigen Alter zuverlässig verhüten. Auch während der Stillzeit wird die Applikation von Abatacept nicht empfohlen.

Neuere Therapien (Small molecules)

• Apremilast (PDE4-Inhibitor): Das Präparat ist seit 2015 zur Therapie der Psoriasis vulgaris und der Psoriasisarthritis zugelassen. Literatur über Apremilast und Schwangerschaften existieren bis dato nicht. Tierexperimentell ist die Substanz in der Milch laktierender Mäuse nachweisbar. Die Anwendung des Präparates wird in der Schwangerschaft und bei Stillenden nicht empfohlen.

Januskinase (JAK)-Inhibitoren

• Tofacitinib: Der JAK-Inhibitor ist zur Therapie der Psoriasisarthritis zugelassen, allerdings nur in Kombination mit MTX. Es ist anzunehmen, dass die Substanz auf Grund ihrer geringen Größe die Blut-Plazenta-Schranke passieren kann. Tierexperimentell ist Teratogenität nachgewiesen. Da die Zulassung nur in der MTX-Kombination gültig ist, ist diese in der Schwangerschaft kontraindiziert. Das Präparat sollte auch während der Stillzeit nicht appliziert werden.
• Upadacitinib: Analog zu Tofacitinib ist auch dieses Präparat in der Schwangerschaft kontraindiziert. Das Präparat sollte auch während der Stillzeit nicht appliziert werden.

1. Balakirski G et al. (2022) Therapy of psoriasis during pregnancy and breast-feeding. J Dtsch Dermatol Ges 20:653-683.
2. Bobotsis R et al. (2016) Psoriasis and adverse pregnancy outcomes: a systematic review of observational studies. Br J Dermatol 175:464-472.
3. Embryotox Fumarsäureester. Available from: https://www. Embryotox. De/arzneimittel/details/Fumarsäureester (12.2024)
4. Martin PL et al. (2010) Development in the cymomologus macaque following andministration of ustekinumab, a human anti-IO-12(23p40 monoclonal antibody, during pregnancy and lactation. Birth defects research. Part B, Developmental and Reprod Toxicol 89: 351-363 .
5. Sheet N et al. (2009) Generalized pustular psoriasis of pregnancy treated with infliximab. Clin Exp Dermatol 34: 521-522
6. Tauscher AE et al. (2002) Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 6:561-570.
7. Warren RB et al. (2018) Secukinimab in pregnancy: outcomes in psoriasis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis from global safety database. Br J Dermatol 179:1205-1207