Leishmaniasis kutane solitäre (klassische Orientbeule) B55.1

Durch Leishmanien verursachte, lokalisierte Infektionserkrankung der Haut, die sich nach dem Stich einer infizierten Mücke (Sandmücken -Phlebotomus papatasi) entwickelt und sich durch eine phasenhaft ablaufende klinische Symptomatik kennzeichnet.

Leishmanien spp; s. Tab.

Die Inzidenzraten liegenweltweit bei 0,7-1,2 Millionen pro Jahr.  

90% der Erkrankungen treten in der "Alten Welt" auf (dort, wo der Ölbaum wächst):  Mittelmeerregionen,  Afrika (Algerien, Kenia, Nordsudan, Äthiopien) Asien (Afganistan, Iran, Syrien), 10% in der "Neuen Welt" (Texas, Brasilien, Mexiko, Bolivien, Peru).  

Die Leishmanienspezies L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. infantum (L. infantum = typischer Erreger der Leishmaniose auf Mallorca) verursachen überwiegend die Erkrankungen der "Alten Welt".

L. mexicana und L. brasiliensis verursachen die Leishmaniasis der "Neuen Welt".

In nicht-endemischen Ländern betreffen die Infektionen Reisende oder Immigranten.

Der Mensch ist ein akzidenteller Wirt. Als natürliches Reservoir der Leishmanien dienen wild lebende Nagetiere v.a. Kaninchen.

In Afganistan (Einsatz der Bundeswehr) stellt in den wüstenähnlichen Regionen Nordafganistans Wüstenrennmäuse (Großer Gerbil) das natürliche Reservoir dar. In den Bauten dieser Nagetiere finden sich auch die Sandmücken, sodass hier ein rein zoonotischer Überträgerzyklus existiert. Der Mensch wird nur akzidentell zum Wirt.

In der Umgebung von Kabul sind mehr als 200.000 Menschen an Leishmaniasis erkrankt (Leishmania tropica. Der erkrankte Mensch ist hierbei das Hauptreservoir. Vektoren sind ebenfalls Sandmücken.     

Die kutane Leishmaniose wird in der "alten Welt" durch die weibliche Sand- bzw. Schmetterlingsmücke des Genus Phlebotomus übertragen; in der "Neuen Welt" durch Lutzomyia. Während des Stichvorganges werden Promastigoten in die Haut übertragen.     

Alter bei Erstmanifestation:

• 5-9 Jahre: 30% der Infizierten
• < 20 Jahre: 70% der Infizierten  

Prädilektionsstellen sind die unbedeckten Hautpartien:  

• Gesicht und Nacken: 60%
• obere Extremität: 35%
• untere Extremität: 10%

Nach dem Stich der Sandmücke kommt es zunächst zu einem Erythem und anschließend zu einer Papel.

Es werden unterschieden:

• Knotige Form (regelhaftes Bild): Inkubationszeit 2-3 Wochen bis zu 1 Jahr. Nach dem Stich der Sandmücke bildet sich zunächst ein Erythem und anschließend eine 0,1-0,3 cm große, rotbraune, sukkulente, langsam wachsende, juckende rote Papel. Regionäre Lymphadenitis möglich. Keine Allgemeinbeschwerden. Innerhalb von Wochen allmähliches aber stetes Wachstum zu einem rot-braunen, schmerzhaften (heller, schneidender jedoch nicht pochender Schmerz) Knötchen/Knoten mit straff gespannter Oberfläche. Seltener sind multiple Knötchen. Lymphangitis nur komplikativ bei bakterieller Überlagerung. Die Mehrzahl der Knötchen/Knoten heilt unbehandelt spontan nach einem Zeitraum von mehreren Monaten unter Narbenbildung ab. Bei Infektionen durch Leishmania tropica werden ausgeprägte lokale Entzündungsreaktionen mit deutlicher Schwellung und Erythem beobachtet.        
• Ulzeröse Form: Entwicklung aus der nodösen Form. Weiche, verkrustete, meist nach einem Jahr spontan abheilende Ulzerationen (Jahresbeule, selbstlimitierend). Bildung von markanten Narben.
• Rezidivansform (rezidivierende kutane Leishmaniasis - s. u. Leishmaniasis kutane rezidivierende
• Chronische hypererge kutane Leishmaniasis: Diese besondere Verlaufsform wird in eine persistierende und eine rezidivierende Form unterteilt. Sie kennzeichnet sich durch rötlich-bräunliche, lupoide Plaques, die an eine Sarkoidose oder an einen Lupus vulgaris erinnern.
• Diffuse (anerge) kutane Leishmaniasis: multiple, nicht ulzerierende Papeln und Knoten die sich im Laufe der Erkrankung symmetrisch über Gesicht und Stamm verteilen können.  Immunologisch findet sich eine selektive Anergie des Immunsystems gegenüber Leishmanien mit hoher Parasitendichte in den Läsionen. Auslöser sind L. amazonensis, L. mexicana, L. guyanensis, L. aethiopica. In Äthiopien und im Sudan kommt diese Form bei etwa 20% der Patienten vor.
• Mukokutane Leishmaniasis: schwere Form der initial kutanen Leishmaniasis (Espundia). Sie entwickelt sich aus ursprünglich kutanen Herden, die sich in den Schleimhautbereich hin ausbreiten. 

Akanthotisches, stellenweise pseudoepitheliomatöses Oberflächenepithel mit parakeratotischer Serumkruste. Dichtes, die gesamte Dermis durchsetzendes, diffuses, granulomatöses Infiltrat aus neutrophilen Granulozyten, Plasmazellen, Lymphozyten, epitheloidzelligen Histiozyten und mehrkernigen Riesenzellen in unterschiedlicher Dichte. V.a. in der Giemsa-Färbung finden sich bei frischen Formen zahlreiche intrazellulär gelegene Erreger. 

Nachweis des Leishmania-Antigens mittels PCR (auch an Formalin-fixiertem Material möglich). Eine Speziesdifferenzierung (PCR, Restriktionsfragment-Längen-Polymirphissmus-Analyse) ist möglich aber aufwendig (nur in Speziallabors).

 Bei älteren Herden überwiegt die histiozytäre Komponente mit kleinen, isolierten oder konfluierten, epitheloidzelligen Knötchen (DD: Tuberculosis cutis luposa). Der Erregernachweis gelingt dann sehr spärlich oder fehlt sogar.

Klinisch:

• Furunkel (hochakutes Geschehen, Schmerzhaftigkeit, Fluktuation)
• Basalzellkarzinom (fehlende Entzündungskomponente)
• Eosinophiles Granulom (braun-rot; Follikelbetonung der Oberfläche; Histologie ist diagnostisch)
• Ekthyma (hochakut, scharfrandig ulzeriert; Lokalisation meist untere Extremität)
• Frambösie (Herkunftsland)
• syphilitischer Primäraffekt (Lokalisation)
• lupoide Rosazea (Alter der Pat.; meist disseminierte follikuläre Papeln und Pusteln; Rosacea-Gesicht)
• Tuberculosis cutis luposa (wenig erhabene Plaques und Atrophie; eher braun-rot, nie kräftig-rot; Eigeninfiltrat).

Histologisch:

• Kutanes B-Zell-Pseudolymphom (Nachweis von Keimzentren, die bei Leishmaniose fehlen)
• Lupus vulgaris (wichtig bei langzeitig bestehender Leishmaniose, da hierbei der Erregernachweis häufig schwierig ist; plasmazellige Begleitreaktion spricht eher gegen Tuberkulose)
• Histoplasmose (granulomatöses Infiltrat; Nachweis der Sporen im PAS-Präparat).

Die Erreger sprechen auf unterschiedliche Behandlungen an: Während lokale Maßnahmen bei einer Infektion, ausgelöst durch Leishmania-Spezies aus Europa und Afrika ("Alte Welt"), häufig ausreichend sind, ist die systemische Therapie bei den kutanen und mukokutanen Formen der "Neuen Welt" Mittel der 1. Wahl.

Bei einzelnen Läsionen in kosmetisch nicht störender Lokalisation kann die Spontanheilung abgewartet werden (schlechte Narbenbildung). Exzision oder Kryochirurgie werden nicht mehr empfohlen, da Erreger aus der Läsion entfernt werden und somit die Ausbildung einer Immunität erschwert wird. Es besteht die Gefahr der Dissemination der Erreger, die bereits in den Lymphwegen vorliegen.

Eine in mehreren Studien nachgewiesene wirksame antibiotische Substanz gegen L. major ist eine 15% Paromomycin-Salbe in 12% Methylbenzethoniumchlorid (als Leshcutan/Teva über die internationale Apotheke erhältlich; in Israel zugelassen; bei magistraler Rezeptur in Vaselinum album anfertigen lassen). Anwendungen 2mal/Tag über einen Zeitraum von 10-14 Tagen. Ggf. Wiederholung des Therapiezyklus nach 14 Tagen.

Lokale Infiltration mit Antimonpräparaten: 1-3 ml Megluminantimonat (z.B. Glucantim) = 85 mg Sb/ml (je nach Größe des Herdes; mit oder ohne Triamcinolonacetonidzusatz); Infiltration zunächst v.a. im Randbereich durchführen, da hier die größte Erregerdichte. Später auch im Zentrum der Läsion injizieren. Prozedur an 5 Tagen der Woche durchführen; Zeitraum: 4-5 Wochen; in der Regel recht schmerzhaftes Verfahren.

Alternativ (oder ergänzend): Infrarottherapie ( Hyperthermie): 5 Min. auf etwa 55 °C erwärmen, ggf. nach 3 Wochen wiederholen (Absterben der Erreger; Immunantwort ist möglich).

Alternativ: Kryotherapie (flüssiger Stickstoff in Sprüh-oder Kontaktverfahren).

Alternativ: In Einzelfällen wurden Erfolge mit der photodynamischen Therapie (PDT) berichtet (2 Bestrahlungen pro Woche über 4 Wochen (Metvix; Waldmann PDT 1200 L, 100 J/cm²).

Antimonpräparate (Antimon = Stibium = Sb): Grundsätzlich Mittel der Wahl bei Infektionen mit Leishmania brasiliensis! Natrium-Stibogluconat (z.B. Pentostam) enthält 10% Stibium (100 mg/ml); Megluminantimonat (z.B. Glucantime) enthält 8,5% Stibium (85 mg/ml). Dosierung: 20 mg/kg KG/Tag i.m. (schmerzhaft) oder langsam (10-20 Min.) über kleinkalibrige Nadel i.v. Cave! Venöse Thrombose! Bei der i.v. Gabe soll das Medikament in 50 ml 5% Glukose gelöst werden. Therapiedauer: 20 Tage bei kutanen Formen und 28-30 Tage bei mukokutanen Formen. Bei Auftreten toxischer Nebenwirkungen Dosis um 2 mg/kg KG Sb reduzieren. Eine klinische Abheilung tritt vielfach erst 4-6 Wochen nach Behandlungsende ein. Einzelne unkomplizierte Leishmanioseherde können auch intraläsional behandelt werden (1-3 ml der unverdünnten Lösung vom Rande aus in die Läsion applizieren! Prozedur 1-2 mal/Woche durchführen. Therapiedauer: je nach Akuität der Läsion 3-6 Wochen. Cave! Schmerzhaftigkeit, Toxizität für Herz und Leber!

Pentamidindiisethionat (z.B. Pentacarinat): Therapie der Wahl für die diffuse kutane Leishmaniose sowie bei Therapieversagern der mukokutanen Formen. Dosierung: 4 mg/kg KG/Tag i.m. 1mal/Woche über mind. 4 Monate. Neuere Studien belegen auch eine Wirksamkeit bei kutaner Leishmaniose in einer niedrigen Dosierung von 2 mg/kg i.m. jeden 2. Tag bis zu einer Gesamtzahl von 7 Injektionen.

Liposomales Amphotericin B (z.B. Ambisome): Medikament der 2. Wahl, wenn pentavalentes Antimon kontraindiziert oder ineffektiv ist. ED: 0,5-1,0 mg/kg KG, jeden 2. Tag, insgesamt 20 Dosen.

Ketoconazol (z.B. Nizoral): Mittel der Wahl bei Infektion durch Leishmania mexicana, Leishmania panamensis und Leishmania major. Nicht oder unzureichend wirksam bei Leishmania brasiliensis, Leishmania tropica und Leishmania aethiopica. Dosierung: 600 mg/Tag (abends) über 4 Wochen.

Fluconazol (z.B. Diflucan): In Studien sehr wirksam bei Infektion mit L. major. Dosierung: 1mal/Tag 200 mg p.o. über 6 Wochen

Miltefosin (Impavido): Erwachsene und Kinder ab 3 LJ: 1,5-2,5 mg/kg KG/Tag über 28 Tage. Max. TD: 150 mg. Bei immungeschwächten Pat. ( HIV-Infizierte) ist evtl. eine längere Behandlung erforderlich. Vielversprechend sind auch die Therapieerfolge bei der kutanen Leishmaniose der Neuen Welt. Die Zulassung für diese Indikation ist in Pakistan und Kolumbien beantragt. Neuere Berichte wiesen daraufhin, dass Miltefosin auch bei der kutanen L. der Alten Welt erfolgreich eingesetzt werden kann.

Der Verlauf ist meistens komplikationslos.

Selten (!) begleitende Lymphangitis, Erysipel oder Pyodermie.

Narbige Spontanheilung nach ca. einem Jahr bei der Mehrzahl der Infizierten   

Die Erkrankung hinterläßt eine mehrjährige Immunität gegen die auslösende Spezies.

Insektizide, geeignete Kleidung, Moskitonetz zur Vermeidung von Mückenstichen. Ggf. Beseitigung von Reservoiren (Hunde, Nagetiere).

Wichtig ist auch die Vektorenkontrolle. Phlebotomus papatasi die Sandmücke besitzt nur begrenzte Flugeigenschaften mit einem täglichen Aktionsradius von nur 50 m und einer maximalen Flughöhe von 1.50m. An diesen Besonderheiten lassen sich weitere Präventionsmaßnahmen ausrichten.   

• Gehäuft wurden Resistenzen bei der Behandlung der Leishmaniasis mit Antimonpräparaten beobachtet.
• Ggf. Kultur und PCR in einem Speziallabor durchführen lassen (z.B. Bernhard-Nocht-Instiut für Tropenmedizin/Hamburg).
• Hinweis: Ein Giemsa-gefärbter Hautabstrich ist eine einfache Untersuchungsmethode, um Amastigoten nachzuweisen.

• Bei einem 5-Jahre alten Mädchen traten mehrere Monate nach einem Aufenthalt auf Mallorca rote, 0,4-0,7 cm große, gering schmerzhafte, an der Oberfläche teils glatte, teils auch krustenbedeckte, flach erhabene, unscharf begrenzte Plaques und Knoten auf. Insgesamt bildeten sich 3 Effloreszenzen aus. Die initial eingeleitete Behandlung mit einer Fusidinsäure-haltigen Salbe war erfolglos.
• Labor: Komplett unauffällig.
• Histologie: Typischer Befund mit Nachweis zahlreicher intrazellulärer Erreger v.a. subepidermal.
• Diagnose: Kutane Leishmaniose.
• Therapie: 5% Paromomycin-Salbe in 12% Methylbenzethoniumchlorid 2mal/Tag über 14 Tage. Nach 14 Tagen Wiederholung des Zyklus. Darunter komplette Abheilung.

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