Leishmania

Die zu den Flagellaten zugehörigen Erreger wurden 1903 von Leishman und Donavan entdeckt 

Protozoen (Flagellaten) der Klasse Mastigophora; Leishmanien sind geißeltragenden Protozoen, die sich im Blut in Makrophagen vermehren. Leishmanien leben obligat als intrazelluläre Parasiten mit einem Wirtswechsel zwischen Insekten und Wirbeltieren. Erreger wie auch das  durch Leishmanien hervorgerufene Krankheitsbild bezeichnet man nach dem Erstbeschreiber William Boog Leishman als Leishmaniasis bzw. Leishmaniose.

Einteilung der Erreger: 

• Leishmania donovani (Afrika, Asien, Europa) – systemisch/viszeral
• Leishmania infantum (Mittelmeergebiet) – systemisch/viszeral
• Leishmania chagasi (Mittel- und Südamerika) – systemisch/viszeral
• Leishmania amazonensis (Südamerika) – systemisch/viszeral
• Leishmania tropica (Afrika, Asien, Europa)-kutan
• Leishmania major  (Afrika, Asien, Europa) -kutan
• Leishmania aethopica (Afrika, Asien, Europa) -kutan
• Leishmania mexicana (Mittel- und Südamerika) -kutan
• Leishmania peruviana (Südamerika) -kutan
• Leishmania brasiliensis (Mittel- und Südamerika)-mukokutan
• Leishmania mexicana (mukokutane Form) -mukokutan

Die in Deutschland auftretende Fälle sind importierte viszerale Leishmaniasen stammen meist aus dem Mittelmeerraum.  Genaue Zahlen zur Häufigkeit der Leishmaniasis als Reisedermatose liegen nicht vor, jedoch gehört sie sicher zu den Top 3 der Infektionserkrankungen nach Reisen.

Pro Jahr werden ca. eine Million Fälle an kutaner Leishmaniasis und 300 000 Fälle mit viszeraler Leishmaniasis gemeldet. Die Zahl chronischer Leishmaniasis wird auf 15-20Millionen geschätzt. Bei der Leishmanisosis handelt es sich um unterschiedliche Kranbkheitsbidler, die sich bezüglich ihrer Manifestation Ukutan/mukokutan/ sytemisch-viszeral) und ihres geographischen Auftretens erheblich voneinander unterscheiden (v.Stebut 2015).

Die Krankheit ist in Ländern des Mittelmeerraumes endemisch und klassischerweise eine Erkrankung im Kindesalter, L. infantum ist der häufigste Erreger. Die weltweit meisten Fälle treten im indischen Subkontinent auf, in den indischen Bundesstaaten Bihar, Uttar Pradesh, Westbengalen und Jharkhand sowie in Bangladesh und Nepal. Hier ist die viszerale Leishmaniasis  eine Anthroponose durch L. donovani. Andere Endemiegebiete Asiens befinden sich in Kashmir,Pakistan und Nordwestchina. Im südwestlichen Asien ist Kala-Azar im Iran, Irak, Jemen und Oman endemisch verbreitet. Sporadisch sind Fälle aus Afghanistan, Israel, Libanon, SaudiArabien und Syrien bekannt. In Ostafrika kommt die viszerale Leishmaniasis ebenfalls alsAnthroponose durch L. donovani im Sudan, in Äthiopien, Kenia und fokal in Uganda endemisch vor. Sporadisches Auftreten von Kala-Azar (schwarze Haut)  ist aus Angola, Djibouti, Eritrea, Gambia, Guinea Bissau, Kamerun, Malawi, Niger, Senegal, Somalia, Tschad und der Zentralafrikanischen Republik bekannt. Weiterhin kommt die Erkrankung als Zoonose durch L. chagasi/infantum in Brasilien, insbesondere in Nordostbrasilien in den Bundesstaaten Alagoas, Ceara, Pernambuco und Bahia vor. Sporadisches Vorkommen von Kala-Azar ist  auch aus Argentinien, Bolivien, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Kolumbien,Mexiko, Nikaragua und Venezuela sowie in der Karibik aus Martinique und Guadeloupe bekannt.

Die Haut- und Schleimhautleishmaniosen der Neuen Welt: Die in Mittel- und Südamerika vorkommenden vielfältigen Leishmaniosen sind noch nicht vollständig klassifiziert. 90% aller Fälle von Schleimhautleishmaniasis der Neuen Welt kommen in Bolivien, Brasilien und Peru auf (Desjeux et al. 2000). Es befinden sich viele unterschiedliche Ausbildungsformen darunter. Angefangen von einem harmlosen Krankheitsbild mit Knotenbildung und kleinen Geschwüren bis hin zu zerstörerischen Läsionen. Risikogruppen sind Reisende nach Aufenthalten in Endemiegebieten, ausländische Mitbürger, Migranten, Asylsuchende, Flüchtlinge aus Endemiegebieten; HIV-infizierte Personen (opportunistische Infektion) und andere Patienten mit Immundefizienz.

Leishmanien werden durch Phlebotomen (Sandmücken) von Mensch zu Mensch übertragen (Anthroponose) oder von Tieren, wie Hunden und kleinen Nagetieren, die als Reservoir dienen, auf den Menschen übertragen (Zoonose). In Einzelfällen kann die Infektion auch von asymptomatischen Trägern vertikal, also prä- oder perinatal von der Mutter auf ihr Kind, oder horizontal von Blut- und Organspendern übertragen werden.

Der Vektor: Sandmücken leben vor allem in warmen, südlichen Regionen. Doch auch nördlich der Alpen gibt es schon dauerhafte Vorkommen. Sandmücken leben zirka 40 Tage und sind sogenannte „Pool“‐Sauger, da sie mit den breiten Mundwerkzeugen die Haut aufritzen und dann das sich ansammelnde Blut aufsaugen. Sie sind im Vergleich zu den hiesigen Mücken mit 0,2 cm sehr klein und überwinden Mückenabwehrnetze mit normaler Maschengröße. Sandmücken sind vorwiegend nachtaktiv, meiden Wind und können nur kurze Strecken überwinden. Vergrößert betrachtet sind Sandmücken aufgrund ihrer charakteristisch großen Augen leicht von anderen Mückenarten zu unterscheiden . Die Übertragung erfolgt aus der Speicheldrüse von weiblichen Sandmücken während des Stichs. Innerhalb weniger Minuten wird die flagellierte promastigote Lebensform des Parasiten von Haut residenten Makrophagen/Histiozyten in der Dermis aufgenommen. In diesen wandeln sich die Erreger in die obligat intrazelluläre Lebensform, die amastigote Form, um. Diese amastigoten Parasiten sind hoch spezialisiert und bestens adaptiert auf ein Überleben im Phagolysosom der Zelle.

Lebenszyklus der Leishmania‐Parasiten: Innerhalb der Wirtsphagozyten (insbes. Makrophagen und neutrophile Granulozyten) vermehren sich die Parasiten, bis sie freigesetzt werden und weitere Zellen infizieren können. Durch eine Ansammlung von Entzündungszellen (Makrophagen, neutrophile Granulozyten, dendritische Zellen, T‐Zellen) kommt es nach einigen Wochen zur Ausbildung des charakteristischen Granuloms mit Epitheloidzellen und Plasmazellen.

Der Lebenszyklus des Erregers ist vollständig, wenn eine Sandmücke erneut amastigote Leishmanien beim Saugakt aufnimmt, die dann im Darm der Mücke erneut zur promastigoten Form transformieren. Am Ende stehen promastigote Formen, die sich im Stechrüssel der Mücke sammeln, diesen verstopfen und die Nahrungsaufnahme stören. Die derart in eine Hungersituation gebrachte Mücke wird immer wieder Stichversuche unternehmen und dabei die Erreger auf Säugetiere wie den Menschen übertragen. Auch beim Zerdrücken der Insekten auf der Haut werden die Erreger freigesetzt, die über Mikroläsionen in den Organismus eindringen können.

Der Mensch gilt bei der Leishmaniasis als Fehlwirt, überwiegend werden kleine Nagetiere, Hunde und seltener Pferde infiziert. Aus diesem Grund ist die Erkrankung in der Humanmedizin in Deutschland weniger bekannt als in der Veterinärmedizin.

Die kutane Form ist mit 90 % die häufigste Verlaufsform. Prädilektionsstellen sind alle unbedeckten Körperstellen (Gesicht, Hals, Arme, Beine. Nach zwei bis zehn Jahren findet sich eine starke Gewebezerstörung, beginnend am Nasenseptum mit möglicher Perforation, Destruktion, Superinfektion und Obstruktion im Verlauf. Letztlich bildet sich eine typische dunkle Pigmentierung der Haut aus (Hindi: Kala‐Azar = schwarze Haut).

Leishmania/HIV Co-Infektion: Die Co-Infektion Leishmania/HIV ist eine ernstzunehmende Erkrankung. Sie ist dabei sich rasant zu verbreiten. Viele der mit Leishmanien infizierten Menschen entwickeln kein Krankheitsbild. Jedoch entwickeln immunsuppremierte Menschen (z.B. HIV-Infektion, nach Organtransplantation, autoimmunen Krankheiten) schnell ein Vollbild aller klinischerSymptome einer viszeralen Leishmaniasis. HIV erhöht in den endemischen Gebieten die Verbreitungsrate von VL um das bis zu 100- 1000fache. Diese Kombination produziert einen kumulativen Mangel der immunen Antwort, da die Parasiten Leishmania und HIV die gleichen Zellen zerstören.

Leishmaniasis kann direkt von Mensch auf Mensch übertragen werden, durch Teilen der Nadeln vor allem bei intravenösen Drogenabhängigen. Diese Bevölkerungsgruppe hat die höchste Ansteckungsgefahr für eine Co-Infektion. Über Fälle von Co-Infektionen bei Leishmania/HIV wird aus verschiedenen Teilen der Welt berichtet.

Goldstandard der Diagnostik ist bei der kutanen Leishmaniasis die Gewinnung einer Biopsie. Innerhalb der Histiozyten (präferentiell in der Nähe der Epidermis) zeigen sich intrazelluläre Amastigoten von Leishmania, die für die weitere Diagnostik richtungsweisend sind. Im Verdachtsfall empfiehlt sich die Durchführung von Stufenschnitten des fixierten Gewebes mit Nachweis Leishmanien-spezifischer Nukleinsäure mittels PCR

Bei der viszeralen Form erfolgt der Nachweis im gefärbten Blutausstrich (Giemsa-Färbung). Ebenfalls möglich ist der Nachweis aus Organbioptaten (Knochenmark, Leber,Milz)

Der serologische Nachweis ist meist entbehrlich. Serologische Befunde sollten immer durch den direkten Erregernachweis bestätigt werden.

Bei Reisen in Risikogebiete ist es ratsam, auf einen guten Schutz vor Mückenstichen zu achten. So sollte die Kleidung möglichst viel Haut bedecken. Auch Repellents zum Auftragen halten die lästigen Blutsauger fern. An Türen und Fenstern und über dem Bett angebrachte feinmaschige Moskitonetze sind eine weitere Möglichkeit, Mückenstichen vorzubeugen.

Ansonsten s. Therapie bei den einzelnen Krankheitsbildern

1. Desjeux, P (2001). Worldwide increasing risk factors for leishmaniasis.  Medical Microbiology and Immunology 190: 77-79
2. Hof H et al. (2019) Hof H et al. (2019) Leishmanien In: Hof H, Schlüter D, Dörries R, Hrsg. Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie. 7., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart: Thieme S 552-544
3. Ritmeijer K H et al. (2011) Limited effectiveness of high-dose liposomal amphotericin B (AmBisome) for treatment of visceral leishmaniasis in an Ethiopian population with high HIV prevalence. Clin Inf Dis 53:e152-158
4. Schraner C et al. (2005) Successful treatment with Miltefosin of disseminated cutaneous leishmaniasis in a severely immunocompromised patient infected with HIV-1". Clin Infect Dis 40:e120-4.
5. S1-Leitlinie 042/004: Diagnostik und Therapie der viszeralen Leishmaniasis akuteller Stand: 11/2016
6. v. Stenbut (2015) Leishmaniasis JDDG 13: 191-201