Keloide (Übersicht) L91.0

1700 v. Ch. erstmalige Erwähnung im "Smith-Papyrus"; Alibert prägte 1816 den Begriff "cheloide", abgeleitet von dem griechischen Wort "chele" - Krebsschere.

Gutartige, umschriebene, ein Narbenfeld sowie die umgebende gesunde Haut betreffende, häufig schmerzhafte oder juckende, (inflammatorische) Bindegewebsproliferationen, die selten spontan (Minimaltrauma), ansonsten Monate oder auch wenige Jahre nach Verletzungen oder fokalen chronischen Entzündungen auftretn können. Der Unterschied zu hypertrophen Narben besteht darin, dass ein Keloid definitionsgemäß das ursprüngliche Narbenareal überschreitet, eine hypertrophe Narbe dagegen nicht. Fließende Übergänge sind jedoch bekannt.

S. hierzu unter Narbe - Einteilung der Narben nach Mustoe 

Besonders disponiert sind Jugendliche, Schwarze, Asiaten (Keloidprävalenz: 4,5-16%). Das Risiko an einem Keloid zu erkranken liegt bei dunkelhäutigen ethnischen Gruppen 15-20fach höher als bei Kaukasiern.

Der exakte Pathomechanismus ist unbekannt.

In Keloiden nachgewiesen ist eine um den Faktor 20 gesteigerte Kollagensynthese. Strukturproteine wie Fibrin, Fibronektin, Glykosaminoglykane, Kollagen Typ III werden durch extrazelluläre Matrixproteine, hauptsächlich Kollagen Typ I, ersetzt. Unklar ist, ob Keloide Folge einer vermehrten Kollagensynthese oder eines verminderten Abbaus sind.

Die Aktivität von Fibroblasten (Keratinozyten) und inflammatorischen Zellen ist in Keloiden erhöht. Fibroblasten überexprimieren den IGF-I-Rezeptor (Insulin-like growth factor-I-receptor) und produzieren vermehrt potente Zytokine wie TGF-beta (transforming growth factor), PDGF (platelet derived growth factor) und CTGF (connective tissue growth factor). Keratinozyten setzen vermehrt TGF-beta frei.

Die Expression von Runx2 in Keloidgewebe und humanen Keloid-Fibroblasten ist im Vergleich zu normalem Hautgewebe und normalen menschlichen Fibroblasten hochreguliert. Nach der Transfektion mit si-Runx2 können die Proliferations- und Migrationsfähigkeiten von Keloid-Fibroblasten signifikant reduziert werden, die Apoptoserate erhöht sich (Lv W et al. 2021).

Der vom SERPINE1-Gen kodierte Plasminogen activator inhibitor I (PAI-I) sowie der HIF-I-alpha (Hypoxia inducible factor I alpha) sind beide in Keloidfibroblasten erhöht.

Inhibitoren der Kollagensynthese wie Interferone, Interleukin-1 und TNF-α stellen Ansatzpunkte für neue Therapiestrategien dar.

Das Auftreten des Juckreizes (bzw. Schmerzes) ist durch das Aussprossen regenerierender, hypersensitiver Nerven zu erklären. Inflammatorische Mediatoren und ein erhöhter Gehalt an NGF verstärken dies.   

Genetik (bestimmende genetische Faktoren): Bevorzugung bestimmter Ethnien -insbesondere farbige Menschen mit den Fitzpatrick-Hauttypen IV-VI, familiäre Häufungen, Auftreten in Verbindung mit versch. Syndromen. Hierzu gehören:

• Rubinstein-Taybi-Syndrom (Mutation im CREBB-Gen)
• Dubowitz-Syndrom (1965 benannt nach dem Kinderneurologen Victor Dubowitz (* 1931) aus Sheffield), OMIM: 223370 (polygenetisches Syndrom u.a. Mutationen im HDAC8-Gen das für die Histon-Deacetylase 8 kodiert.  
• Noonan-Syndrom (polygenetisches Syndrom bei dem Mutationen in den Genen SOS1, BRAF, KRAS, RAF1 und PTPN11 nachgewiesen wurden)
• Goeminne-Syndrom (Zuffardi und Fraccaro (1982) kartierten den Locus für dieses Syndrom auf Xq28)
• Bethlem-Myopathie (bekannt sind Mutationen in den Genen: COL6A1, COL6A2 und COL6A3) (Jfri A et al. 2018)
• Keloidbildung bei Polyfibromatose (Cinotti E et al. 2013)
• X-chromosomal bedingte Herzklappen-Dysplasie mit Keloiden und Arthropathien (FLNA-Gen-Muationen/FLNA steht für Filamin-A/Atwal PS et al. 2016)

Überwiegend bei jungen Erwachsenen auftretend. Im höheren Alter zunehmend seltener. Das Durchschnittsalter der Erstmanifestation beträgt bei beiden Geschlechtern 23 Jahre (11-30 Jahre/Shaheen A et al. 2016). Geschlechtsprädominanz besteht nicht. 

Außer Handtellern und Fußsohlen überall, vor allem obere Körperhälfte, prästernal, Schulterregion, Oberarme, Ohrläppchen (Ohrringe).

Wochen bis Monate nach einer Verletzung oder aber spontan auftretend. Entwicklung einer unterschiedlich dicken, die Umgebung überragenden, scharf abgesetzten, platten- oder knotenförmigen Wucherung, die durch rasches Wachstum das eigentliche Narbengebiet überschreitet und oft krebsscherenartige Ausläufer an den Rändern zeigt.

Verlust des Hautreliefs, der Haare und Talgdrüsen im betroffenen Bereich. Die Farbe ist zunächst rötlich bis braunrot, später weißrötlich bis elfenbeinfarben. Gehäuft treten Teleangiektasien an der Oberfläche der Hautveränderungen auf.

Nicht selten besteht deutlicher Druck- oder Spontanschmerz, aber auch lokaler Juckreiz, Parästhesien, Taubheitsgefühl, Kontrakturen (bei gelenküberschreitender Lokalisation) können vorhanden sein. Keloide werden von den Betroffenen sehr häufig als kosmetische Beeinträchtigung empfunden.

Bild eines zellreichen Fibroms. Unveränderte oder mäßig verdünnte, seltener akanthotische Epidermis. Die regelmäßige Anordnung des Kollagens wie in normalen Narben ist aufgehoben. In frischen Keloiden zeigen sich zahlreiche Fibroblasten, vermehrt myxoide Grundsubstanz, kollagene Fasern sowie Kapillaren und entzündliche Infiltrate. Später zellarme, dichte Knoten von homogenisierten Fasern. Atrophische Haare, Talg- und Schweißdrüsen. Ungeordnete Ausrichtung der Kollagenfasern.

Hypertrophische Narbe: Überschreitet per Definition das ursprüngliche Narbenfeld nicht! Somit leicht zu unterscheiden.

Dermatofibrom (Histiozytom): Meist symptomloser, derber, gelb-rötlicher oder rot-brauner, das umgebende Hautniveau nicht oder wenig überragender (wichtige DD), manchmal auch zentral eingesunkener, gut umschriebener, mit der Oberhaut fest verbackener Knoten. Größe selten > 1,0 cm.

Dermatofibrosarcoma protuberans: Bis zu 10 cm großer, sehr derber, hautfarbener bis bräunlich-livider (es fehlt immer die hochrote Farbe des Keloides), höckriger Knoten, der aus einem knotigen und einem darunterliegenden plattenartigen Anteil besteht. Meist nicht schmerzhaft. typisch ist das "Eisbergphänomen". Histologie ist diagnostisch.

Leiomyom: Meist oberflächenglatte, für das Keloid ortsuntypisch lokalisierte, kaum 0,5cm große, häufig auch gruppiert auftretende Knötchen.Histologie ist diagnostisch.

Metastase eines systemischen Tumors (meist schnelles Wachstum; Keloid-untypische Lokalisation, Konsistenz prall-fest aber nicht hart)  

Lymphome der Haut (Keloid-untypische Lokalisation, Konsistenz prall-fest aber nicht hart, Histologie ist diagnostisch)  

 

Die Therapie des Keloids gestaltet sich äußerst schwierig und langwierig: Die Keloide sollten vor Korrektur zur Ruhe gekommen sein, sich also nicht mehr vergrößern. Die Therapie sollte außerdem nur bei sehr strenger Indikationsstellung erfolgen (s.a. Prophylaxe).

• Glukokortikosteroide (Evidenzlevel III): Therapie der 1. Wahl ist die mehrfache, streng intraläsionale Applikation von Glukokortikoiden, z.B. Triamcinolonacetonid und Lokalanästhetika (1 ml Volon A 10 (40) + 1-2 ml 1%iges Scandicain). Bemerkung: Sich Zeit lassen beim Injizieren, dünne Nadel verwenden und nur mit geringem Kraftaufwand den Binnendruck des Keloids überwinden (in diesem Moment tritt ein sog."blanching Effekt" ein, der die ausreichende Therapiemenge anzeigt). Anwendung (je nach Größe und Erfolg) z.B. 1mal/Monat über 6-12 Monate. Rückbildungsraten zwischen 50-100%; Rezidivraten zwischen 9-50%. Die subläsionale Applikation ist zwar einfacher, aber sinnlos. Cave! Gefahr der Fettgewebsatrophie, besonders bei Frauen!
• Okklusivtherapie (Evidenzlevel III); Ergänzungstherapie: Permanente Okklusion und Hydratation des Stratum corneum mit Silikon-Gelfolie (z.B. Mepiform, Cicacare, Dermatix) oder Polyurethanpflaster (Hansaplast Narbenreduktionspflaster) führt bei konsequenter und dauerhafter Anwendung (> 3 Monate) zu bemerkenswert guten Resultaten.
• Kompressionstherapie (Evidenzlevel III); Ergänzungstherapie: Bei größeren Keloiden je nach Alter, Größe und Lokalisation differentes Vorgehen: Falls topographisch möglich, über mehrere Monate konsequentes Tragen einer Druckpelotte. Der kontinuierliche Dauerdruck und die externe Sauerstoffreduktion verringern das Fibroblastenwachstum. Bei frühzeitiger konsequenter Durchführung oft ausgezeichnete Wirksamkeit. Durch elastische Binden, Pelotten und speziell angefertigte Kompressionskleidung ist dieses Vorgehen gut durchführbar an Gelenken und Thorax, jedoch technisch erschwert an Lokalisationen wie Gesicht und Hals. Diese Therapie muss mindestens 1 Jahr durchgeführt werden.
• Alternativ: Kryochirurgie: 2facher Zyklus, Temperatur im Keloidzentrum -30 °C. Unmittelbar nach dem Auftauen Injektion von 40-80 mg Triamcinolonacetonid in den ödematösen Keloidbereich. Methode ggf. wiederholen. Evtl. in Kombination mit Druckpelotte und Silikon-Gel-Folie.
• Alternativ: Lasertherapie: Lasersysteme zur Vaporisation und Ablation. Keloide können z.B. mit CO 2 -Laser bis in das Hautniveau abgetragen werden. Nach Abtragen der exophytischen Anteile Weiterbehandlung mit Kryokontakttherapie oder mittels intraläsionaler Glukokortikoidinjektionen. Alternativ werden gepulste Farbstofflaser (585-595nm) empfohlen.
• Alternativ: UV-Therapie: Neuere Beobachtungen sprechen auch für eine UVA-Bestrahlung nach operativer Planierung/Exzision mit einer Stärke von 20 J/cm2, 4mal/Woche über 4-6 Wochen.
• Alternativ : Intraläsional, 5-Fluorouracil-Behandlungen (1mal/Woche; Konzentration des Injektates: 50 mg/ml. Gesamtdosis pro Injektionsbehandlung 50-150 mg), max. 16 Injektionen (NW: Injektionen sind schmerzhaft; in seltenen Fällen Ulkusbildung. Bemerkung: Dieser monotherapeutische Ansatz wird von Experten nicht empfohlen!. Empfohlen wird in den Leitlinien eine monatliche intraläsionale Therapie einer Kombination von 5-Fluorouracil mit Triamcinolonacetonid in einem Mischungsverhältnisvon 9:1 (0,9ml 50mg/ml 5-Fluorouracil: 0,1ml 40mg/ml Triamcinolonacetonid). In versch. Studien wurden gute Ergebnisse mit einem Mischungsverhältnis von 1:3 ( 5-Fluorouracil/Trimacinolonacetonid) erzielt.  
• Alternativ (Third line Therapie): Operative Teilresektion und unmittelbar nach dem operativen Eingriff großzügige intraläsionale Applikation von 40-80 mg Triamcinolonacetonid. Nur anwenden bei Keloiden mit begleitender Bewegungseinschränkung, bei Nichtansprechen auf andere Therapien, bei sehr großen und kosmetisch erheblich störenden Keloiden! Es besteht eine nicht zu unterschätzende Rezidivgefahr (50-100% bei monotherapeutischem operativem Vorgehen!) mit u.U. aggressiverem Wachstumsverhalten als zuvor und Vergrößerung des ursprünglichen Keloids.
• Alternativ (experimentell): Avotermin (TGF-beta3), ein potentes antifibrinolytisches Zytokin, das in frische Inzisionwunden appliziert wird (Placebo-kontrollierte Studien liegen vor). 
• Alternativ (experimentell): Behandlung von großflächigen Keloiden mittels Eintätowierung ("Einpricken mit einer Pricknadel")  einer Bleomycin Lösung (Konzentration 1,5 IU/ml und 40 Einstiche/mm2) stellt eine gute Therapiealternative dar.
• Alternativtherapie, topisch: (Evidenzlevel III): Zwiebelextrakte, Heparin oder Allantoin sollen die überschießende Fibroblastenproliferation hemmen. Im therapiefreien Intervall mehrmals das Keloid mit einem Narbentherapeutikum (z.B. Contractubex) über mehrere Minuten massieren, wobei der Erfolg in der Regel aber eher mäßig ist.
• Alternativ als Ultima ratio und absoluter Therapieresistenz: Kombinationstherapie von unmittelbar an die Operation anschließende lokale Kortikoid-Injektion, Kompression oder  Röntgenweichstrahlbestrahlung (ED: 3 Gy in wöchentlichem Abstand, GD: 12 Gy).
• Abschließende allg. Bemerkungen:
  • In vielen Fällen empfiehlt sich wegen der Komplexizität der Pathogenese und des nicht voraussagbaren Ansprechens der zu wählenden Behandlung eine Kombination mehrerer Therapieverfahren, wie z.B. Kompression- und/oder Silikon-Gel-Folie und/oder (bei fehlendem Erfolg) operatives Verfahren, ggf. mit innerer Massenreduktion und direkt folgender Kryochirurgie oder Kompression und/oder wiederholte Kryochirurgie.
  • Das anzuwendende Verfahren hängt auch von der jeweiligen Lokalisation, Wachstumsverhalten, Größe des Keloids und der Erfahrung des Therapeuten ab (z.B. gibt es für die Kompressionstherapie bei Keloid des Ohrläppchens keine Alternative).
  • Von entscheidender Bedeutung ist neben einer Evidenzlage die persönliche Erfahrung des Therapeuten, der es versteht, mit den anzuwendenden Therapeutika sicher umzugehen!  

Prävention! Risiken der Keloidbildung vor jeder Operation bedenken! Vermeidung elektiver Eingriffe bei disponierten Patienten (Eigen- und Familienanamnese) in jugendlichem Alter, sowie an disponierten Arealen wie Decolleté-, Schulter- und Rückenbereich.

Falls Operationen nicht zu vermeiden sind, sollte beim Wundverschluss auf eine spannungsfreie Naht geachtet werden.

Pflasterzüge über 12 Wochen können das Keloidrisiko signifikant reduzieren.

Ergänzend können nach Epithelisierung Silikon-Gele oder -Pflaster (s.o.) aufgetragen werden.

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