Skabies (Übersicht) B86

Renucci 1835

Häufige, weltweit verbreitete, stark juckende parasitäre Hautinfektion durch Sarcoptes scabiei hominis. Die durch die Infektion induzierte reaktive Dermatitis ist als immunologische Reaktion des Organismus auf die Milben-Bestandteile zu interpretieren. Die Hauterscheinungen variieren erheblich je nach Alter der Erkrankung, individueller Reaktionslage und Intensität der Körperpflege.

Acarus siro var. Hominis o. Sarcoptes scabiei hominis. S.u. Milben. Weibliche Skabiesmilben werden 0,3-0,5 mm groß (männliche 0,21-0,29 mm) und sind gerade noch als schwarzer Punkt sichtbar. Die Begattung findet an der Hautoberfläche statt. Männliche Milben sterben dann ab. Weibliche Milben graben tunnelförmige Gänge in das Stratum corneum und bleiben etwa 30-60 Tage lebensfähig. Die Sauerstoffaufnahme der Milbe erfolgt durch Diffusion über der Hautoberfläche. Infolgedessen dringen die Milben nur in das Stratum corneum ein, selten tiefer. Sie legen pro Tag 2-3 Eier, aus denen nach 2-3 Tagen Larven entschlüpfen. Krätzemilben können außerhalb des Körpers nicht länger als 48 Stunden überleben. Bei immunkompetenten Patienten ist die gefundene Milbenzahl gering (10-12/Patient). Bei immuninkompetenten Patienten kann die Zahl auf > 1 Million Milben ansteigen (Bild der Scabies crustosa/S. norvegica=alter Begriff).

Häufig, 200-400 Mio. Erkrankungen/Jahr weltweit. Die Prävalenz orientiert sich wesentlich an den sozioökonomischen Verhältnissen, der Bevölkerungsdichte und hygienischen Umständen. Sie schwankt zwischen < 1% und 30-40% und tritt epidemisch auf. In subtropischen und tropischen Regionen ist die Prävalenz am höchsten, wobei Kinder überproportional oft betroffen sind. Skabies gehört seit dem Jahr 2017 zu den vernachlässigten Tropenkrankheiten („neglected tropical diseases“) der WHO , jedoch nahmen die Skabiesfälle in den letzten Jahren auch in Europa stark zu. Genaue Zahlen zur Prävalenz und Inzidenz liegen aufgrund fehlender Meldepflicht nicht vor.

Die Übertragung des begatteten Weibchens durch engen körperlichen Kontakt (Sexualkontakt, Bettwärme, Zusammenleben auf kleinen Raum, zwischen Kindern), seltener über Wäsche, Textilien oder flüchtigen Kontakt (Ausnahme: Scabies norvegica). Bei kurzen Berührungen wie Händeschütteln, Umarmungen oder Betasten der Haut im medizinischen Bereich ist nicht von einem Infektionsrisiko auszugehen. Das Risiko, sich durch Bettwäsche zu infizieren, in denen ein Skabieskranker gelegen hatte, ist < 1: 200. Ein hohes Übertragungsrisiko besteht bei der Scabies crustosa (Scabies norvegica = ältere Bezeichnung), die v.a bei immunkomprimierten Patienten auftritt. Bei dieser hochansteckenden Form befinden sich Millionen von Milben in der befallenen Haut oder in den Schuppen (Sunderkötter C et al. 2016).

Die Anzahl an Milben steigt im Laufe der ersten drei bis vier Monate nach Erstinfestation rasch auf mehrere Hundert an. Die Zahl fällt im Rahmen einer durch T-Helferzellen-Typ-1/-2 vermittelten Immunantwort sowie als Folge der mechanischen Beseitigung durch Kratzen oder Waschen wieder schnell auf etwa fünf bis fünfzehn Milben bei Immunkompetenten ab (s.a. die Besonderheiten bei Scabies crustosa).  Beim postskabiösem Ekzem handelt es sich nach der Klassifikation von Coombs und Gell um eine allergische Reaktion vom Typ IV (Allergische Reaktion vom Spättyp). Die weibliche Krätzmilbe legt täglich 4-6 Eier in sog. Milbengänge, die sich im Stratum corneum befinden und bis ins Stratum granulosum reichen können.  Der charakteristische Juckreiz und die typische Ekzemreaktion sind auf eine zellvermittelte Immunreaktion vom Spättyp zurückzuführen, die sich gegen Milbenbestandteile und -exkremente richtet. Bei Erstinfestation treten die Symptome nach zwei bis fünf Wochen auf, während diese bei Reinfestation bereits nach ein bis vier Tagen beobachtet werden. Des Weiteren werden IgE, IgM- und IgG-Antikörper gebildet, wobei die humorale Immunantwort keine protektive Immunität gegen weitere Infestationen hinterlässt (Sunderkötter C et al. 2016).

Rötung, lineare (kommaförmige) Papeln, Schuppen, Bläschen, Juckreiz.

Vor allem Interdigitalfalten der Hände und Füße, Ellenbeugen, vordere Achselfalte, Brustwarzenhof, Nabel, Gürtelregion, Penis, Knöchelregion, Kontaktflächen der Glutaeen. Der Rücken ist seltener befallen, Kopf und Nacken sowie Palmae und Plantae sind stets frei, (Ausnahme bei alten Menschen mit atrophischen Palmae und Plantae; bei verwahrlosten Patienten können ebenfalls die Handflächen und Fußsohlen betroffen sein). 

Bei langzeitig bestehender (ungepflegter) Scabies geht die Betonung der typischen "Scabiesregionen" verloren. Es zeigt sich dann ein generalisiertes Ekzembild (Bild des mikrobiellen Ekzems).

Bei Säuglingen und Kleinkindern: prinzipiell ubiquitär, auch Palmae und Plantae befallen; Finger- und Fußrücken, Gesicht.

Klinisch symptomatisch wird eine Skabies bei Ersterkrankung erst 3-6 Wochen nach der Infektion. Bei Reinfektion bildet sich die klinische Symptomatik bereits nach 24 Stunden aus. Dies führt dazu, dass die Milbe förmlich aus der Haut herausgekratzt wird.

Führendes Symptom der Skabies ist ein starker, vor allem nächtlich einsetzender Juckreiz. Daneben finden sich gewundene, millimeterlange, deutlich tastbare Milbengänge mit der als dunkles Pünktchen erkennbaren Milbe am Gangende (Milbenhügel). Kratzeffekte, Ekzematisation und bakterielle Sekundärinfekte prägen meist das klinische Bild.

Die makulopapulösen, z.T. urtikariellen und papulovesikulösen Hautveränderungen, sind meist Ausdruck einer allergischen Reaktion des organismus auf die Milbeninfektion (sog. Id-Reaktion, Scabid)

S.a.

• Scabies eczematosa
• Scabies crustosa (norvegica)
• Scabies granulomatosa
• Scabies larvata
• Räude (Tierräude)

Weitere Sonderformen:

• Gepflegte Skabies: Klinisch nur vereinzelte Papeln; diagnostisch wichtig ist der Nachweis von Milbengängen, die man allerdings suchen muss. Wegweisend ist der starke nächtliche Juckreiz.
• Verwahrloste Skabies: Klinisch Bild eines ausgedehnten "mikrobiellen Ekzems". Nach Gangstrukturen muss gesucht werden, sie stehen nicht im Vordergrund des klinischen  Bildes. Nicht selten bilden sich flächig verruköse Plaques. Auch nässende oder pustulöse Areale. 
• Scabies nodosa (persistierende Skabiesgranulome): Bei Kleinkindern und Erwachsenen können, selbst nach suffizienter antiskabiöser Therapie, heftig juckende, 2-4 mm große, meist zerkratzte Papeln persistieren, wahrscheinlich als hyperergische Reaktion auf das persistierende Skabiesallergen (Spättyp-Reaktion).
• Postskabiöser Juckreiz: Mehrere Tage bis u.U. Wochen persistierender Juckreiz nach durchgeführter suffizienter Skabiesbehandlung.
• Scabies incognita: Durch Glukokortikoide, systemisch oder lokal appliziert, können die klinischen Symptome komplett verschleiert werden.
• Lokalisierte Scabies: Beispielhaft für eine lokalisierte Scabies kann ein therapieresistentes Mamillenekzem sein.
• Skabies bei Säuglingen und Kleinkindern: Gesicht, Kopf, Hals, auch Genitalregion (!) und häufig (teilweise ausschließlich) Palmae und Plantae sind befallen. Effloreszenzen bei Kindern sind häufig sehr sukkulent. Es persistiert quälender Juckreiz. Bläschen und Pusteln können auftreten. Diese sind u.U. klinisch prägend.
• Skabies bei Senioren: v.a. bei dementen Patienten verläuft die Skabies häufig klinisch atypisch z.B. auch ohne den typischen Pruritus (in einer größeren Studie in 61% der Fälle/v.a. bei bestehendem Diabetes mellitus), nur erkennbar an therapieresistenten ekzmatoiden Läsionen (Cassell JA et al. 2018).  

Nachweismethode:

• Nativnachweis der Milben: Eröffnung des Milbenganges mittels feiner Kanüle, Aufbringung des Inhaltes auf einen Objektträger, native Untersuchung unter dem Mikroskop.
• Möglich ist auch die Darstellung des Milbenganges durch Auftupfen eines Farbstoffes (Filzschreiber) und Applikation eines Alkoholtropfens (Farbe wird durch Kapillarkräfte in den Gang gesogen).
• Mikroskopischer Milbennachweis mittels auflichtmikroskopischer Verfahren (hohe Sensitivität) (bräunliche Dreieckskontur, gebildet durch den Vorderleib der Milbe!).
• Histologischer Nachweis der Milben (v.a. bei Scabies norwegica leicht möglich; ansonsten ist Milbennachweis nur in Stufenschnitten, wenn überhaupt, möglich).

Akanthose, auch fokale Spongiose, Orthokeratose durchsetzt mit Parakeratosehügeln. Unterschiedlich ausgeprägtes dermales Ödem; dichtes, die obere und mittlere (nicht selten auch tiefe) Dermis durchsetzendes, diffuses und perivaskulär orientiertes lymphohistiozytäres Infiltrat. Häufig mehr oder weniger deutlich ausgeprägte Histoeosinophilie. Nicht selten kann man Milbenexkremente in Form runder oder ovaler Globuli (Skybala) im Str. corneum nachweisen. Der Nachweis von Milben gelingt in den meisten Fällen auch in Schnittserien nicht.

Liegen skabiestypische Symptome vor (z.B. Pruritus, verdächtige Hauteffloreszenzen an den Prädilektionsstellen), kann in Zusammenschau mit der epidemiologischen Lage (Infestation im engeren Umfeld) zunächst die Verdachtsdiagnose gestellt werden. Gemäß der Konsensuskriterien der International Alliance for the Control of Scabies (IACS) wird im Sinne einer Standardisierung der Diagnostik zwischen einer bestätigten Skabies, bei der die Milbe oder ihreProdukte direkt visualisiert werden (Level A), sowie einer klinischen (Level B) und vermuteten Skabies (Level C) unterschieden.

A: bestätigte Skabies mindestens ein Punkt zutreffend

• A1: Detektion von Milben, Eiern oder Fäzes in Hautproben mittels Lichtmikroskopie

• A2: Detektion von Milben, Eiern oder Fäzes mittels bildgebendem Geräta

• A3: Detektion von Milben mittels Dermatoskopie

B: klinische Skabies mindestens ein Punkt zutreffend

• B1: Vorhandensein von Milbengängen

• B2: typische Läsionen am männlichen Genital

• B3: typische Läsionen mit typischem Verteilungsmuster und zwei anamnestische Kriterienb

C: vermutete Skabies mindestens ein Punkt zutreffend

• C1: typische Läsionen mit typischem Verteilungsmuster und ein anamnestisches Kriteriumb

• C2: atypische Läsionen mit atypischem Verteilungsmuster und zwei anamnestischen Kriterienb

Die Diagnose kann auf drei Ebenen (A, B oder C) gestellt werden. Klinische (B) oder vermutete Skabies (C) sollten nur diagnostiziert werden, wenn andere Differenzialdiagnosen als weniger wahrscheinlich erachtet werden.

• Histologisch: Allergisches Kontaktekzem; atopisches Ekzem; andere Arthropodenreaktionen.
• Klinisch: Kontaktekzem; atopisches Ekzem; mikrobielles Ekzem; Impetigo contagiosa; Morbus Paget (bei Mamillenekzem), Dermatitis herpetiformis, Erkrankungen mit Erythrodermie, Pseudokrätze.

Entwicklung eines postskabiösen Pruritus, von persistierenden postskabiösen Papeln oder eines postskabiösen Ekzems ist möglich. Vereinzelt Provokation anderer Dermatosen wie Psoriasis, Lichen planus oder perforierende, reaktive Kollagenose.

Bei älteren Kindern und bei Erwachsenen wird der gesamte Körper lückenlos vom Unterkiefer abwärts mit dem Antiskabiosum behandelt. Bei Skabies norwegica ist der Kopf mitzubehandeln (Aussparung der Periokulär-und Perioralregion). Nach Abduschen oder Anwaschen des Mittels sollte jeweils neue Wäsche angelegt werden! Betten sind neu zu beziehen!

• Erwachsene und Jugendliche:
  • Permethrin 5% in einer Cremegrundlage (z.B. InfectoScab^®) ist Therapie der 1. Wahl. Einmalig für 8-12 Std. auftragen, ggf. nach 14 Tagen wiederholen. Bei schwerem Befall mit stationärer Behandlungsindikation empfehlen wir 3-tägige Lokalbehandlung.
  • Alternativ: Crotamiton (z.B. CROTAMITEX^®) (s.u.).
  • Alternativ: Benzylbenzoat (s.u.)., bei Juckreiz am Kapillitium Mitbehandlung der behaarten Kopfhaut mit Antiscabiosum 25% möglich, da dies als Emulsion aus den Haaren auswaschbar ist.
  • Alternativ: Allethrin I (z.B. Jacutin^® MethylprednisolonaceponatMethylprednisolonacepona, Spregal^® Spray (+ Piperonylbutoxid).
  • Alternativ: 0,5% wässrige Malathion-Lotion.
  • Alternativ: 1% Ivermectin-Lotion . 

  • Merke! Zusätzlich tgl. Wechsel der Oberbekleidung und Bettwäsche. Bettwäsche sollte bei > 60 °C gewaschen werden. Alternativ: 3-5 Tage in einem Plastiksack fest einlagern. Die Milben sterben dann ab.

  • Alternativ (selten angewendet): 5% Teebaumöl.
  • Alternativ (selten angewendet): 10% Präzipitatschwefel in Vaseline oder hydrophiler Grundlage (Schwefel-Creme 2,5–10%): 2mal/Tag für 3-7 Tage jeweils nach einem Seifenbad anwenden.
• Schwangerschaft (s.u. Schwangerschaft, Arzneiverordnungen):

  • Merke! Keines der o.g. genannten Mittel ist zugelassen, bei Schwangeren sind daher diese Therapiemodalitäten im Off-Label-Use anwendbar! Permethrin wird in der Roten Liste als Gruppe 4-Medikament geführt, d.h. es liegen keine ausreichenden Erfahrungen zur Anwendung beim Menschen vor, in Tierversuchen sind keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkung gegeben.

  • Permethrin 5% in einer Cremegrundlage (z.B. InfectoScab) ist Therapie der 1. Wahl. Einmalig für 8-12 Std. auftragen, ggf. nach 14 Tagen wiederholen.
  • Benzylbenzoat (z.B. Antiscabiosum Mago 25%; alterative NRF-Rezeptur:  Benzylbenzoat-Emulsion 10 oder 25 %: 1mal/Tag auftragen, über 3 Tage anwenden, danach abduschen.
  • Alternativ: 10% Crotamitonsalbe (z.B. Crotamitex® Gel/Lotion/Salbe)an 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen anwenden. Die Heilungsraten schwanken zwischen 50-70%.
• Stillende Mütter: Therapie wie bei Schwangeren.
  • In erster Linie Permethrin und Benzylbenzoat anwenden, s.o. (Pyrethroide gehen in die Muttermilch über; bei Benzylbenzoat ist hierüber nichts bekannt). Entsp eingehalten werden.rechend der S1-Leitlinie der Deutchen Dermatologischen Gesellschaft (Stand 2016) soll nach einer Behndlung mit Permethrin und Benzybenzoaten eine Stillpause von 5 Tagen eingehalten werden. 
• Neugeborene und Säuglinge:
  • Permethrin 2,5% ( R194 ), einmalig über 8-12 Std. einwirken lassen. Behandlung des gesamten Integumentes einschließlich des Kopfes (Aussparung des Mund- und Augenbereiches).
  • Alternativ: Crotamitonsalbe an 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen anwenden.
  • Benzylbenzoat ist nicht zu empfehlen; in den USA ist es wegen des sog. Gasping-Syndroms (schwere progressive Enzephalopathie mit metabolischer Azidose u.a. Symptomen) verboten. Dieses Syndrom trat bei Säuglingen auf, deren Katheter und Infusionssystemen mit Benzylalkohol gespült wurden.
• Kleinkinder oder ältere Kinder:
  • Permethrin: Bis 2. Lebensjahr 2,5% ( R194 ), ab dem 2. Lebensjahr 5% (z.B. Infectoscab 5,0% Creme, nicht am Kapillitium, da aus Haaren nicht auswaschbar) einmalig über 8-12 Std. anwenden.
  • Alternativ: Benzylbenzoat 10% (z.B. Antiscabiosum Mago 10% für Kinder, bei Bedarf Mitbehandlung des Kapillitiums möglich, da als Emulsion aus den Haaren auswaschbar; oder Benzylbenzoat-Emulsion 10 oder 25 % ( R027 ) 1mal/Tag auftragen, über 3 Tage anwenden, danach abduschen.

    Merke! Anwendung von Benzoylbenzoat ist bei Neugeborenen in den USA verboten (Todesfälle bei Anwendung von mit Benzylalkohol gereinigten Infusionssystemen [sog. Gasping-Syndrom = progressive Encephalopathie, metabolische Azidose, Knochenmarksdepression])!

  • Alternativ: 2,5% Präzipitatschwefel in Vaseline oder hydrophiler Grundlage ( R232 ): 2mal/Tag für 3-7 Tage jeweils nach einem Seifenbad anwenden (Cave: Geruchsbelästigungen).
• Immunsupprimierte Patienten:
  • Permethrin 5% wie für Erwachsene empfohlen. Wiederholung nach 14 Tagen.
  • Bei Rezidiv zusätzlich zur Lokaltherapie perorale Anwendung von Ivermectin.
• Stark ekzematisierte Patienten:
  • 2-3 tägige Vorbehandlung mit einem Glukokortikoidexternum (z.B. 1% Hydrocortison-Creme); anschließend klassische antiskabiöse Therapie.

Bei Therapieresistenz (gehäuft bei Patienten mit HIV-Infektion) ist die systemische Therapie mit Ivermectin (z.B. Driponin^® oder Scabioral^®) empfehlenswert. Dosierung: 200 µg/kg KG p.o. (max. bis zu 400 μg/kg KG) als Einmaldosis, in Zweifelsfällen immer auf ganze 3-mg-Tabletten aufrunden. Es gibt keine Höchstgrenze für die Zahl der einzunehmenden Tabletten. Berechnete Zahl der Tabletten auf einmal (mit Wasser) und im Abstand von 2 Stunden zu einer Mahlzeit (leerer Magen) einnehmen. Es handelt sich üblicherweise um eine Einmalbehandlung. Die Behandlung muss ggf. nach 2-4 Wochen wiederholt werden. Eine Rückkehr in Gemeinschaftseinrichtungen kann entsprechend den RKI-Empfehlungen (s. Quelle 1) bei korrekter Einnahme von Ivermectin nach 24 Stunden erfolgen.

Über den alternativen Einsatz von 5% Teebaumöl sind einige kleinere Studien publiziert, die den antiskabiösen Effekt dieser Behandlung belegen. Weitere Einzelheiten s.u. Teebaumöl.

Vor- und Nachbehandlung: Zur Nachbehandlung und bei stark nässender, gereizter Haut vor der Therapie kommen Glukokortikoid-haltige Externa zum Einsatz, wie 0,25% Prednicarbat (z.B. Dermatop®Creme) oder Methylprednisolonaceponat (Advantan^® Creme oder Lotion).  Da abgetötete Milben noch über Wochen in der Haut als Allergen wirken, bleibt der Juckreiz häufig nach der Behandlung eine Zeit lang erhalten. Bei offenen, nässenden Stellen feuchte Umschläge mit antiseptischen Zusätzen wie Kaliumpermanganat, s.a. Ekzem, postskabiöses.

Merke! Persistierende juckende Ekzeme bei behandelter Skabies sind häufig durch Sensibilisierung gegen abgetötete Milben, gelegentlich jedoch durch Resistenzen gegenüber Antiskabiosa oder durch Reinfektionen bedingt! Skabiesgranulome sollten mittels topischen Glukortikoiden (ggf. unter Okklusion) behandelt werden. In einigen Fällen sind lokale Unterspritzungen mit Glukokortikoid-Kristallsuspensionen notwendig.

Bei Kontaktpersonen: Untersuchung, Mitbehandlung bei Verdacht auf Erkrankung.

Unbehandelt verläuft die Skabies chronisch, kann aber auch nach mehreren Jahren spontan abheilen.

Resistenzen sind beschrieben worden für Permethrin, Crotamiton, Lindan und Benzoylbenzoat.

• Eine kdr-Mutation (knock-down Resistenz-Mutation) im VSSC (voltage-sensitive sodium channel) in den neuronalen Membranen von S. scabiei var. hominis bewirkt eine verringerte Wirksamkeit von topischem Permethrin.
• Bei der beschriebenen Mutation handelt es sich um eine nicht-synonyme A-zu-T-Transversion: Änderung der Aminosäure von Methionin zu Leucin an Position 918 (M918L Mutation) 
• Permethrin bindet bevorzugt an den geöffneten/aktiven VSSC. Die kdr-Mutation bewirkt eine Verlagerung des Kanals in den geschlossenen Zustand, woraus eine schlechtere Bindung des Wirkstoffes und eine herabgesetzte Wirkung, jedoch keine Resistenz, resultiert. Nach wie vor besteht derzeit noch kein in-vivo Nachweis von Resistenzen gegenüber Permethrin.

Merke! Untersuchungen zu Evidenz und Effizienz topischer Antiskabiosa belegen die besten Erfolge mit Permethrin.

Schulbesuch ist nach einmaliger Anwendung von Permethrin wieder möglich!

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