Mixed connective tissue disease M35.10

Relativ gutartig verlaufende, systemische, multiorganische, Autoimmunerkrankung mit Überlappungssymptomen von systemischer Sklerodermie, Dermatomyositis und systemischem Lupus erythematodes sowie dem Nachweis von Antikörpern gegen extrahierbare nukleäre Antigene (U1nRNP= nukleäre Ribonukleinproteine). Je nach Autor sind verschiedene diagnostische Kriterien beschrieben.

Vor allem bei Frauen auftretend, Erstsymptome vor allem zwischen 20-40 Jahren. Die Erkrankung ist auch bei Kindern beschrieben.

Integument: Beginn mit indurierten Schwellungen der Finger (Wurstfinger- "puffy finger"), Handrücken und Füße (88%).

• Es bestehen Ödeme und Akrosklerose, Raynaud-Phänomen (84%), häufig Ösophagusbeteiligung wie bei systemischer Sklerodermie. Sehr charakteristisch sind die schweren Raynaud-Attacken z.T. mit Fingernekrosen. Hinzu kommen Merkmale des systemischen Lupus erythematodes.

Allgemeine interne Symptome: Abgeschlagenheit, Fieber, Arthralgien, Myositis, Polyserositis, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, Lungenveränderungen (Fibrose, pulmonale Hypertonie = lebenslimitierender Faktor!). Arthralgien bzw. Arthritis (96%). Motilitätsstörungen des Ösophagus (72%). Myositiden (72%). Fieberschübe u. Lymphadenopathie. Selten Beteiligung von Nieren, Herz und ZNS.

Bei Vorliegen des serologischen Kriteriums (positive U1nRNP-AK ) und 3 der folgenden 5 klinischen Kriterien (puffy finger, Synovitis, gesicherte Myositis, Raynaud-Sndrom, Sklerodaktylie mit oder ohne weitere Sklerodermiezeichen) kann die Diagnose mit einer Spezifität von 83% gestellt werden.   

Serum: Meist hochtitrige antinukleäre Faktoren, gesprenkeltes Muster, (> 1:160).

In 100% der Fälle ebenso positiver Nachweis von U1-RNP-Antikörper, ENA.

Fehlender Nachweis von Autoantikörpern gegen ds-DNA, Smith, Scl-70, PM-Scl, Ro, La und andere Kernantigene. Vermehrung der Gamma-Globuline, positive Rheumafaktoren in 60% der Fälle. Allgemeine Entzündungszeichen, Leukopenie, Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie.

Merke!  U1-RNP-Antikörper sind nicht auf die MCTD beschränkt sondern werden auch beim SLE und bei der PSS beobachtet.

Diagnosekriterien:

1. Anti-ENA-Antikörper der Spezifität U1.nRNP (U1 small nuclear ribonucleoprotein autoantigen) Titer: >1:1600

2.Charakteristische klinische Manifestation von mindestens 2 Systemerkrankungen:

• Lupus erythematodes systemischer
• Systemische Sklerodermie
• Myositis
• Rheumatoide Arthritis

3. Mindestens 3 der folgenden Hauptsymptome

• Raynaud-Phänomen
• Sklerodermie
• geschwollene Hände (puffy hands)
• proximale Muskelschwäche (Myositis-typische Erscheinungen)
• Synovitis 

Diagnose: Alle 3 Kriterien müssen für die Diagnose zutreffend sein.

Es liegen keine systematischen Berichte über die Behandlung der Mixed connective tissue disease vor. Insbes. fehlen Placebo-kontrollierte Studien.

Methode der Wahl ist die monotherapeutische (!) immunsuppressive Therapie mit systemischen Glukokortikoiden, zunächst in mittlerer Dosierung, z.B. 1mal/Tag 1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent p.o., rasche Dosisreduktion auf 7,5 mg Prednislolonäquivalent/Tag.

Falls unter dieser Therapie die Absenkung der steroidalen Medikation unter die Cushing-Schwelle nicht gelingt, Kombination mit Azathioprin (z.B. Imurek) 100 mg/Tag oder Ciclosporin A (z.B. Sandimmun) zunächst 5 mg/kg KG/Tag, später Reduktion.

Therapieversuch mit Photopherese ist möglich.

Einige positive Erfahrungsberichte liegen über den Einsatz von Mycophenolatmofetil vor. Ansonsten Therapie entsprechend der im Vordergrund stehenden Symptome. S.u. Lupus erythematodes, systemischer und Sklerodermie.

Die klinische Nachbeobachtung der primär von Sharp beschriebenen Patienten ergab bei nahezu allen Patienten die Transformation des Krankheitsbildes in eine progressive systemische Sklerodermie. 

Andere Untersucher konnten nachweisen, dass rund 10 Jahre nach der Erstdiagose eines Sharp-Syndroms >40% der Patienten die ursprünglichen Diagnosekriterien nicht mehr erfüllten. Diagnostiziert wurden: Systemische Sklerodermie, Lupus erythematodes oder eine undfífferenzierte Kollagenose (s.a. Alves MR et al. 2020).   

Die Entität der Erkrannkung wird vielfach bestritten. Weder sind die klinischen Symptome, noch ist der Nachweis der U1nRNP-AK spezifisch für MCTD.  

1. Alarcon-Segovia D et al. (1989) Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Study of 593 patients. J Rheumatol 16: 328-334

2. Alves MR et al. (2020) "Mixed connective tissue disease": a condition in search of an identity. Clin Exp Med 20:159-166.

3. Bodolay E et al. (2003) Five-year follow-up of 665 Hungarian patients with undifferentiated connective tissue disease (UCTD). Clin Exp Rheumatol 21: 313-320
4. Crowson AN et al. (2003) Cutaneous vasculitis: a review. J Cutan Pathol 30: 161-173
5. Haustein U-F (2005) MCTD-Mixed connetive tissue disease. JDDG 3: 97-104
6. Maddison PJ (1991) Overlap syndroms and mixed connective tissue disease. Current Opinion in Rheumatology 3: 995-1000
7. Maverakis E et al. (2014) International consensus criteria for the diagnosis of Raynaud's phenomenon. J Autoimmun 48-49:60-5
8. Meurer M et al. (1989) Das Spektrum antinukleärer und antizytoplasmatischer Antikörper bei Dermatomyositis und Polymyositis-Overlap-Syndromen. Hautarzt 40: 623-629
9. Michels H (1997) Course of mixed connective tissue disease in children. Ann Med 29: 359-364
10. Mosca M et al. (2014) The diagnosis and classification of undifferentiated connective tissue diseases. J Autoimmun 48-49:50-2
11. Nimelstein SH et al. (1980) Mixed connective tissue disease a subsequent evaluation of the original 25 patients. Medicine (Baltimore) 59: 239
12. Pope JE (2002) Scleroderma overlap syndromes. Curr Opin Rheumatol 14: 704-710
13. Sharp GC et al. (1972) Mixed connective tissue disease-an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with an spezific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med 52: 148-159
14. Sharp GC, Irvin W, Holman H, Tant E (1969) A distinct rheumatic disease syndrome associated to a particular nucleoantigen. Clin Res 17: 359