Schwimmbadgranulom A31.1

Nichttuberkulöse (atypische) Mykobakteriose durch Mycobacterium marinum.

Mycobacterium marinum (syn. Mycobacterium balnei), vor allem bei ca. 26-31 °C in feuchter Umgebung wachsender Organismus. Überträger sind infizierte Fische und Schnecken. S. a. u. NTM. In bis zu 80 % der Fälle handelt es sich um eine Aquarien-assoziierte Infektion. Daneben kann auch die Infektion durch direkten Kontakt mit Fischen bzw. Meeresfrüchten oder bei Verletzungen durch Muscheln erfolgen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht bekannt. 

Inokulation von atypische Mykobakterien (z. B. Mycobacterium marinum, s. a Kasuistik; z. B. Mycobacterium aubagnense) nach Bagatellverletzungen bei Zierfischzüchtern oder seltener beim Baden in Schwimmbädern, Flüssen, Baggerlöchern.

Akrale (kühle) Lokalisationen sind bevorzugt befallen, v.a. allem Finger, Handrücken (rund 90% der Fälle), seltener  Fußrücken, Ellbogen und Knie. Der Grund hierfür liegt in der niedrigen optimalen Wachstumstemperatur der Erreger, die mit 30-32 °C deutlich unter der Körpertemperatur liegt.

Nach einer Inkubationszeit von 2-3 Wochen (dies ist die durchschnittliche Inkubationszeit. Sie kann aber auch bis zu 2 Monaten dauern), Entwicklung einer roten, zunächst oberflächenglatten, dann hyperkeratotischen oder krustigen, symptomarmen Papel, die sich innerhalb von 2-3 Monaten zu einem entzündlichen, grau-braunen, warzenartigen, häufig auch ulzerierten Knoten oder einer plattenartigen Erhöhung entwickelt. Größe: 1,5 - 2,5 cm im Durchmesser.

Die durchschnittliche Dauer bis zum Zeitpunkt der Diagnosestellung lag in größeren Kollektiven bei 3,5 Monaten. Ggf. sporotrichoide Ausbreitung mit entzündlichen Knotenbildungen im Verlauf der ableitenden Lymphgefäße bzw. Lymphknoten. 

Hämatogene Disseminierung mit Befall von Hoden und Nebenhoden sind bekannt. Bei Immunsupprimierten kann ein ausgedehnterer Weichteilbefall auftreten mit Ausbreitung Infektion auf Subkutis, Gelenke und Knochen ausbreiten. Eine systemische Beteiligung ist selten.   

Frische Herde zeigen eine (relativ uncharakteristische) lymphozyten- und neutrophilenreiche gemischtzellige Entzündungsreaktion. In späteren Stadium wird ein akanthotisch verbreitertes Oberflächenepithel häufig mit Papillomatose und parakeratotischer Verhornung angetroffen. In der Dermis ist ein meist tiefreichendes, unterschiedlich dichtes, gemischtes, vorwiegend mononukleäres entzündliches Infiltrat mit fokal eingestreuten Riesenzellen vom Fremdkörpertyp zu sehen. Stellenweise sind auch kleine Epitheloidzellknötchen nachweisbar. Intraepithelial können kleinere Aggregationen von neutrophilen Granulozyten angetroffen werden.

Klinik, Histologie (Nachweis der epitheloidzelligen Granulome, Nachweis von Erreger-Genmaterial mittels PCR), kultureller Erregernachweis mit Resistenzanalyse der Kulturisolate (der Nachweis gelingt auf einem Löwenstein-Jensen-Medium bei 33 °C).

• Klinisch:
  • Tuberculosis cutis verrucosa (Berufe:Tierärzte, Metzger; heute selten): meist unscharf begrenzte, runde, ovale oder polyzyklische, indolente oder leicht berührungsempfindliche, braunrote, derbe, verruköse Papeln oder Plaques, vereinzelt auch Papulopusteln, Erosionen mit Krustenbildungen. Läsionen sind häufig von einem entzündlichen Hof umgeben. Periphere Progredienz, zentral narbige Rückbildung. Gehäuft Sekundärinfektion, regionäre Lymphknotenschwellung).
  • Sporotrichose (in Europa extrem selten): meist wenig symptomatische, multiple, in Ketten längs der Lymphbahnen angeordnete (lymphogene Verbreitung, ähnlicher Verlauf wie Schwimmbadgranulom), bläulichrote oder braune, 0,2-10,0 cm große, glatte oder schuppende, manchmal auch verruköse Papeln, Plaques und Knoten mit Tendenz zur Ulzeration oder mit Entleerung eitrigen Sekretes (keine sichere klinische Differenzierung).
  • Syphilis III (mehrjährige Anamnese, positive Syphilis Serologie; keine sporotrichoide Ausbreitung der Plaques oder Knoten)
  • Leishmaniose (Typische Reiseanamnese, je nach klinischer Form zu differenzieren; Histologie mit Erregernachweis)
• Histologisch:
  • Tuberculosis cutis verrucosa (Klinische Angaben sind hilfreich, meist keine sporotrichoide Ausbreitung; Erregernachweis oder PCR)
  • Leishmaniose, kutane: Analoges histologisches Bild mit Akanthose, stellenweise pseudoepitheliomatösem Oberflächenepithe, dichtem, die gesamte Dermis durchsetzendem granulomatösem Infiltrat aus neutrophilen Granulozyten, epitheloidzelligen Histiozyten und mehrkernigen Riesenzellen; in unterschiedlicher Dichte, Lymphozyten und Plasmazellen. V.a. in der Giemsa-Färbung finden sich bei frischen Formen zahlreiche intrazellulär gelegene Erreger. Bei älteren Herden überwiegen der histiozytären Komponente mit kleinen isolierten oder konfluierten epitheloidzelligen Knötchen).
  • Systemische Mykosen (z.B. Sporotrichose): Gemischtzellige entzündliche Reaktion der Dermis mit Lymphozyten, Granulozyten, Histiozyten und Plasmazellen. Vereinzelt kleinere und größere Abszesse. Bei zunehmender Dauer der Infektion bildet sich ein zunehmender granulomatöser Entzündungscharakter heraus mit Histiozyten, Plasmazellen und Riesenzellen. In HE-Schnitten können in ca. 30% der Fälle sog. "asteroid bodies" nachgewiesen werden; Nachweis mittels Grocott-Färbung).
  • Katzenkratzkrankheit: Epidermale Hyperplasie mit Ulzerationen, gemischtzelliges Infiltrat aus Histiozyten, Lymphozyten, Plasmazellen und epithelpiden Granulomen. Nachweis des Erreger mit der Warthin-Starry-Silberfärbung.

Ersttherapie: Kombination von Clarithromycin (2x 500 mg/Tag p. o.) und Rifampicin (z. B. Rifa 1x 600 mg/Tag p. o.). Diese Therapie wird von vielen Autoren als Therapie der 1. Wahl angesehen. Je nach Granulomausdehnung und Heilungsverlauf ist meist eine mehrmonatige Therapiedauer zu empfehlen (vier Monate oder mehr) (Aubry A et al. 2002).

Alternativ: Bei lokalisierten Herden werden bevorzugt Doxycyclin (200 mg/Tag p. o.) oder Clarithromycin (2x 500 mg/Tag p. o.) eingesetzt.

Alternativ: Kombinationen von z. B. Cotrimoxazol (z. B. Eusaprim forte 2mal/Tag 1 Tbl. p. o.), ggf. in Kombination mit Doxycyclin (z. B. Supracyclin) 2mal/Tag 100 mg p.o.

Alternativ: Bei ausgedehnter Infektion oder systemischer Beteiligung oder bei nachgewiesener Resistenz gegen die o. g. Antibiotika (Doxycyclin/Cotrimoxazol/Clarithromycin) Kombinationstherapie mit Rifampicin (z. B. Rifa) 1mal/Tag 600 mg p. o. und Ethambutol (z. B. EMB-Fatol) 15-25 mg/kg KG/Tag p. o., s. a. Nichttuberkulöse Mykobakteriosen.

Spontane Abheilung in 1–2 Jahren, häufig unter Narbenbildung.

Erregernachweis: Nachweis von Erreger-Genmaterial mittels PCR, kultureller Erregernachweis mit Resistenzanalyse der Kulturisolate (der Nachweis gelingt auf einem Löwenstein-Jensen-Medium bei 33 °C)

Grundsätzlich sollte die Therapie 4-8 Wochen über die klinische Erscheinungsfreiheit hinaus erfolgen

Weitere klinische Abbildungen s. u. Nichttuberkulöse Mykobakteriosen

Fall 1:

Bei einem 60-jährigen, ansonsten gesunden Aquariumbesitzer zeigte sich seit einigen Monaten nach Bildung eines uncharakteristischen Erythems eine allmähliche, flächenmäßig wachsende, vollkommen schmerzlose, rote Plaquebildung am linken Zeigefingergrundgelenk. Nach 4 Monaten erfolgloser Lokaltherapie (mit Steroidexterna) bildeten sich 2 weitere (sporotrichoide) schmerzlose Knötchen und Knoten im Verlauf der regionären Lymphbahnen. Dieser klinische Verlauf führte zu einem "pragmatischen" Therapieansatz mit Doxycyclin 100 mg/Tag p.o.

Der klinische Effekt war (infolge der Therapiedauer) unbedeutend, so dass eine Systemtherapie mit 50 mg Prednisolon angeschlossen wurde. Hierunter trat eine inkomplette Regression der Knoten ein. Nach Ausschleichen dieser Behandlung (Dauer 3 Wochen) rasche Progression und Ausbildung zweier weiterer Knoten am Unterarm.

Befund: Es zeigten sich 5 zwischen 1,0 und 3,0 cm große, rot-livide, entweder mit glatter Oberfläche versehene aber auch krustige und groblamelläre schuppende (Primärknoten mit zentraler Rhagade und groben Schuppen bedeckt), schmerzlose, rote Knoten am Grundgelenk des linken Zeigefingers sowie am Unterarm, hier im Verlauf der regionären Lymphbahnen angeordnet. Allgemeine Krankheitszeichen wie Fieber, Abgeschlagenheit, Lymphadenitis fehlten.

Labor: o.B.

Histologie: In den histologischen Schnitten gelingt kein Nachweis von Mykobakterien mittels PCR

Nach Diagnosesicherung erfolgte eine Kombinationstherapie durch Vereisung mittels flüssigem Stickstoff 1mal monatlich (flüssiges Sprayverfahren, 40 Sekunden) sowie einer internen Therapie mit Minocyclin 2mal/Tag 50 mg p.o. über 3 Monate. Darunter vollständige Abheilung unter leichter Narbenbildung.

Fall 2:

Ein 44-jähriger Patient bemerkte seit 8 Wochen am rechten Unterarm 3 eng gruppierte, deutlich progrediente, bräunlich livid verfärbte, wenig schmerzende Papeln und Knoten mit einer schuppenden Oberfläche. Das übrige Integument war unauffällig. Der Patient war Aquariumbesitzer und hatte etwa vor 4 Wochen sein Aquarium intensiv gereinigt. Hierbei habe er sich eine kleine Bagatellverletzung zugezogen, der er keine besondere Aufmerksamkeit widmete.

Befunde: Keine Lymphadenopathie, keine pathologischen Laborparameter; Quantiferon-Test neg.

Histologie: Darstellung von epitheloidzelligen Granulome; kein Nachweis von säurefesten Stäbchen.

Kultur: Initialbefund: Nachweis von Mycobacterien.

Therapie: Unter der Behandlung mit Doxycyclin (200mg/p.o./Tag) nur zögerliche Besserung.

Kultur (Nachfolgebefund): Nachweis von M. chelonae (Resistenz gegenüber den üblichen Antibiotika wie: Doxycyclin, Cotrimoxazol, Streptomycin und Rifampicin). Sensibilität gegen Clarithromycin.

Anschlußtherapie: Clarithromycin 2x250 mg p.o/Tag, darunter allmähliche Abheilung der Knoten nach 12 Wochen. Die Behandlung wurde weitere 6 Wochen nach klinischer Abheilung fortgesetzt.

Schlussfolgerung: Ursache von Aquariumsgranulomen können neben dem klassischen, langsam wachsenden atypischen Mycobacterium marinum auch schnell wachsende atypische Mykobakterien (z.B. M. chelonae) sein. Wichtig ist hierbei, dass sich die Therapie der schnell wachsenden atypischen Mykobakterien aufgrund von zunehmenden Resistenzen gegenüber den üblicherweise eingesetzten Antibiotika (Doxycyclin, Rifampicin) von den bei langsam wachsenden Mykobakterien unterscheidet.

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