Leishmaniasis (Übersicht) B55.-

Durch Protozoen der Gattung Leishmania hervorgerufene granulomatöse Infektionskrankheit.

Häufig isolierte Erreger von Leishmaniasis (s.unter Leishmania) :

• Leishmania donovani (S.a.u. viszerale Leishmaniasis).
• Leishmania brasiliensis (S.a.u. südamerikanische Leishmaniasis).
• Leishmania mexicana, L.braziliensis, L.amazonensis, L. peruvia, L.panamensis,  Chiclero ulcer (Solitäre kutane Leishmaniasis; s.a.u. südamerikanische Leishmaniasis mit den verschiedenen klinischen Varianten).
• Leishmania tropica (Orientbeule; s.a.u. kutane Leishmaniasis).
• Leishmania major, L. infantum, L. aethiopicum (Orientbeule; s.a.u. solitäre kutane Leishmaniasis).

Vektoren: Leishmanien werden durch Sandmücken übertragen, in der Alten Welt durch Phlebotomus spp., in der Neuen Welt durch Lutzomyia-Arten. Sandmücken leben an dunklen und feuchten Orten und können sich im Biotop nur 20-50 m von ihrer Brutstätte entfernen. Die Sandmücken der Neuen Welt fliegen nicht besonders hoch und stechen daher ihr Opfer meist in Bodennähe (z.B. Unterschenkel). Aufgrund ihrer biologischen Anpassungsfähigkeit sind sie in Tropen, Subtropen, Wüsten, Regenwäldern und Hochebenen verbreitet.

Stechen nicht infizierte Sandmücken einen infektiösen Wirt, werden die Amastigoten während des Blutsaugens aufgenommen und in der Mücke in Promastigote umgewandelt. In Abhängigkeit von der Leishmanienspezies und dem Wirtsfaktor kann es zu einer lokalen oder disseminierten Verteilung der Parasiten kommen. Spontanheilung erlangt der Organismus durch Prägung von Parasiten-spezifischen T-Zellen, die in die Haut einwandern und dort mittels Interferon gamma und anderen Zytokinen Makrophagen aktivieren. 

Abhängig von Klinik und Erreger unterscheidet man:

• Leishmaniasis der Alten Welt
  • Kutane Leishmaniasis der Alten Welt
    • Solitäre kutane Leishmaniasis der Alten Welt (klassische Orientbeule)
    • Erysipel-artige kutane Leishmaniasis der Alten Welt (seltene Variante)
    • weitere seltenere Varianten wie: paronychiale, chankriforme, ringförmige, palmoplantare, zosteriforme oder auch ekzematoide kutane Leishmaniasis.    

    • Rezidivierende kutane Leishmaniasis der Alten Welt (Leishmaniasis recidivans - lupoide Leishmaniasis)

    • Diffuse (anerge) kutane Leishmaniasis der Alten Welt
  • Mukokutane Leishmaniasis der Alten Welt
• Leishmaniasis der "Neuen Welt"
  • Kutane Leishmaniasis der Neuen Welt (Süd-)Amerikanische Leishmaniasis
    • Solitäre kutane Leishmaniasis der Neuen Welt (klassische Form, analog zur Orientbeule) 
    • Rezidivierende kutane Leishmaniasis der Neuen Welt
    • Diffuse (anerge) kutane Leishmaniasis der Neuen Welt
  • Mukokutane Leishmaniasis der Neuen Welt
• Viszerale Leishmaniasis 

Etwa 10% der Weltbevölkerung leben in Endemiegebieten und unterliegen einem erhöhten Erkrankungsrisiko.

Inzidenz: Ca. 1,6 Mio. Neuerkrankungen/Jahr weltweit; hiervon entfallen 1,2 Millionen auf die kutanen Formen. Die Leishmaniasis ist nach Malaria und Dengue-Fieber die dritthäufigste von Vektoren übertragene Infektionskrankheit. 

Prävalenz: weltweit (ausgenommen Australien und Südostasien) sind ca. 12 Millionen Menschen erkrankt.

Zunehmend tritt die Leishmaniasis bei Touristen und HIV-Patienten auf.

Etwa 90% der Neuerkrankungen treten in der Alten Welt (Afghanistan, Algerien, Saudi Arabien, Iran, Irak, Äthiopien, Mittlerer Osten, spanische Mittelmeerinseln!) auf. Erreger sind hier vorwiegend: L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. infantum.

Etwa 10% der Neuerkrankungen treten in der Neuen Welt (Brasilien, Mexiko, Bolivien, Peru) auf. Erreger sind hier vorwiegend: L. mexicana, L. brasiliensis.

Problematisch wird die Koinfektion von Menschen mit HI-Virus und Leishmanien-Parasiten gesehen. Durch die HIV-Infizierten auftretende protrahierte Parasitämien steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der Mensch als Reservoirwirt dient.    

Leishmanienübertragung erfolgt durch den Stich von Vektoren (Sandmücken der Gattungen Phlebotoma, Lutzomyia, Psychodopygus). Selten erfolgen viszerale Infektionen durch den Gebrauch infizierter Nadeln bei Drogenabhängigkeit, infizierte Blutkonserven oder kongenital.

Auftreten ist in jedem Lebensalter möglich.

Hauptsächlich werden unbedeckte Körperpartien (Gesicht, Arme, Unterschenkel) befallen.

Klinischer Befund (unterschiedliche Klinik)

Nachweis der Erreger in Abstrich, Abklatschpräparat (nur für geübte Untersucher) oder Biopsie einer frischen Läsion (Biopsie aus unvorbehandelter Läsion mit Erregernachweis ist als Primäruntersuchung die Option der 1. Wahl!).

Abklatschpräparat: In der Giemsa- und HE-Färbung erscheinen die Amastigoten als hellblaue, ovale Körperchen mit einem dunklen Nukleolus und einem kleinen, punktförmigen Kinetoplasten innerhalb des Zytoplasmas der Makrophagen.

Antigennachweis mittels PCR: hoch sensitivenMethode, die sowohl an Nativmaterial, als auch aus Formalin-fixiertem Material durchgeführt werden kann. 

Kultur: Identifizierung der Erregerspezies (wichtig für Therapie und Prognose) aus Nativpräparaten, z.B. nichtfixiertem Biopsat, in hierfür spezialisierten Laboratorien (z.B. Bernhard-Nocht-Insitut für Tropenmedizin in Hamburg -www.bni-hamburg.de).

Serologische Nachweisverfahren: Leishmanien-spezifische Immunglobuline können nachgewiesen werden (Direkter Agglutinationstest (DAT), Immunfluoreszenzantikörpertests (IFAT), Enzym-linked Immunosorbent Assyays (ELISA). Sie sind bei einer unkomplizierten Leishmaniasisinfektion wenig hilfreich (meist negativ). Bei komplizierten Fällen kann der serologische Nachweis von Antikörpern diagnostisch hilfreich sein. 

Eine abwartende Haltung kann bei solitären Läsionen von Alte-Welt-Formen gerechtfertigt sein; die Läsionen heilen meist spontan ab und führen zu einer bleibenden Immunität (gegenüber dem Erreger, nicht auch gegenüber anderen Leishmania spp.).

Multiple Läsionen und Läsionen in kosmetisch bedeutenden Arealen sollten so früh wie möglich behandelt werden.

Die systemische Therapie ist meist effektiver als die topische Therapie, aber auch mit deutlichen Nebenwirkungen behaftet.

Falls eine Infektion mit L. brasiliensis vorliegt, ist immer eine systemische Therapie indiziert, da dadurch ein Übergang in eine mukokutane Form verhindert werden kann.

Die Prognose ist entscheidend von Spezies des Erregers und Immunstatus des Infizierten abhängig. Nach erfolgter Abheilung besteht erregerspezifische Immunität.

Die beste Vorbeugung gegen dieInfektion ist das Vermeiden der Sandmückenstiche.

Personen, die in Gebiete reisen, wo die Infektion weit verbreitet ist, oder Personen, die in solchen Gebieten leben, können folgende Maßnahmen ergreifen:

• Auftragen von Insektenschutzmitteln, die DEET (Diethyltoluamid) enthalten, auf freiliegender Haut
• Verwendung von Fliegengittern, Moskitonetzen und Kleidung, die mit Insektiziden wie Permethrin imprägniert sind
• Tragen von langärmeligen Hemden, langen Hosen und Socken
• Vermeidung von Aktivitäten im Freien zwischen Sonnenuntergang und Sonnenaufgang, wenn die Sandmücken am aktivsten sind

Geographische Verbreitung von Leishmanien und Leishmaniosen (modifiziert nach Lainson)

 

Dei Leishmaniasis wird von der WGO zu den neglected tropical diseases (NTD) gezählt. Hierbei handelt es sich um Armuts-assoziierte Infektionskrankheiten, die v.a. in Tropen (Subtropen) vorkommen, mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden sind und gegen die es bisher keine sicheren und langanhaltende Therapien gibt. 

1. Davies CR et al. (2003) Leishmaniasis: new approaches to disease control. BMJ 326: 377-382
2. del Giudice P et al. (2002) Impact of highly active antiretroviral therapy on the incidence of visceral leishmaniasis in a French cohort of patients infected with human immunodeficiency virus. J Infect Dis 186: 1366-1370
3. Dereure J et al. (2003) Visceral leishmaniasis. Persistence of parasites in lymph nodes after clinical cure. J Infect 47: 77-81
4. Donovan C (1903) The etiology of one of the heterogeneous fevers of India. BMJ 2: 1401
5. Fernandez-Flores A et al. (2015) Morphological and immunohistochemical clues for the diagnosis of cutaneous leishmaniasis and the interpretation of CD1a status. J Am Acad Dermatol doi: 10.1016/j.jaad.2015.09.038
6. Handler MZ et al. (2015) Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: Differential diagnosis, diagnosis, histopathology, and management.J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):911-26; 927-8.
7. Harms G et al. (2003) Leishmaniasis in Germany. Emerg Infect Dis 9: 872-875
8. Leishman WB (1903) On the possibility of the ocurrence of trypanosomiasis in India. BMJ 2: 1376-1377
9. Luz JGG et al. (2019) Where, when, and how the diagnosis of human visceral leishmaniasis is defined: answers from the Brazilian control program. Mem Inst Oswaldo Cruz 114:e190253.

10. Parajuli N et al. (2020) Case Report: Erysipeloid Cutaneous Leishmaniasis Treated with Oral Miltefosine. Am J Trop Med Hyg 104:643-645

11. Zijlstra EE et al. (2003) Post-kala-azar dermal leishmaniasis. Lancet Infect Dis 3: 87-98