Lupus erythematodes subakut-kutaner L93.1

Sontheimer, 1979

Eigenständige, photosensitive (Photosensitivität ist bei etwa 80% der Pat zu erwarten - Black et al. 2002) Untergruppe des kutanen Lupus erythematodes mit schubweiser Aktivität und Auftreten von disseminierten, roten, meist unscharf begrenzten, homogen scheibenförmigen, aber auch anulären, sattroten Plaques, die bevorzugt in lichttexponierten Hautarealen auftreten.

Die Lichtbezogenheit ergibt sich aus dem "Makromuster", das nicht UV-belastete Hautflächen häufiger (nicht immer) ausspart (Bemerkung: es existiert nicht immer ein zeitlicher Bezug zwischen dem Auftreten der Hautveränderungen und der vorausgegangenen UV-Exposition, die Monate zuvor stattgefunden haben kann). 

 Es besteht ein höheres Risiko zur systemischen Mitbeteiligung als bei der chronisch diskoiden Variante (Lupus erythematodes chronicus discoides).

Bei älteren Patienten kann der SCLE mit Malignomen assoziiert sein (Paraneoplastischer subakut-kutaner Lupus erythematodes), wobei Non-Hodgkin-Lymphome und Karzinome der soliden Organe am häufigsten beobachtet werden (Lazar AL 2022). 

Sonnenexposition. Es besteht in unterschiedlichem Maße eine UV-Empfindlichkeit. 

Bei etwa 25-30% werden Medikamente als Auslöser angenommen. Möglicherweise bedingt durch Abnormitäten in der Arzneimetabolisierung (Polymorphismus der hepatischen Acetyltransferase, Langsam-Acetylierer) oder es handelt sich um Medikamente, die per se lichtsensibilisierend wirken. 

Folgende Medikamente wurden im Zusammenhang mit der Auslösung oder der Exzerabation des SCLE beschrieben: Nichtsteroidale Antiphlogistika (z.B. Piroxicam), Tetracycline, Antimykotika (Griseofulvin; Terbinafin), Antihypertensiva (Captopril, Cilazapril, Hydrochlorothiazid), Protonenpumpen-Inhibitoren.

Ebenfalls beschrieben ist Auftreten nach Einnahme von Spironolacton, Cinnarizin, D-Penicillamin, Interferon beta, Ranitidin, Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe), Doxorubicin, Docetaxel, Carboplatin (s.u. Zytostatika, Paravasate).

Pathogenetisch relevant erscheint eine vermehrte Suszeptibilität bei Vorliegen der HLA-Typen B8, DR2, DR3, DQw2, DRw52.

Überwiegend betroffen sind hellhäutige (kaukasische) Frauen; Erstmanifestation zwischen 30-50 Jahren.

Lichtexponierte Areale: Gesicht (wobei die Gesichtsmitte und die periorbikulare Region eher ausgespart wird), oberer Thorax, Arme. 

Integument: Akute, chronisch aktive, mehrere oder zahlreiche, disseminierte, scharf oder auch unscharf begrenzte, 0,2-5,0 cm messende (selten > 10,0 cm), scheibenförmige, anuläre oder gyrierte, rote auch rot-braune Flecken oder Plaques mit glatter, aber auch krustiger Oberfläche. Blasenbildung ist möglich. 

Auch Erythema multiforme-artige Hautläsionen sind möglich. In diesen Fällen ist die klinische Abgrenzung zum Rowell-Syndrom schwierig. 

Charakteristisch sind (zeitweise persistierende) Hypopigmentierungen (seltener auch Hyperpigmentierungen) nach Abheilung der Herde.

Extrakutane Manifestationen:

• renale (16%)
• hämatologische Pathologika (8%)
• geringfügiger viszeraler Befall mit Polyarthritis, Serositis (1%)
• seltener sind zerebrovaskuläre Erscehinungen. 
• Das klinische Bild des Medikamenten-induzierten SCLE (drug induced SCLE) ist identisch, meist jedoch in Form eines disseminierten Exanthems auftretend. Die Auslöser sind v.a. Hydrochlorothiazid, Terbinafin, Protonenpumpenhemmer. Es sind weiterhin Fälle von arzneimittelinduziertem SCLE bekannt, die durch Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer,  Allylamin-Antimykotika, Kalziumkanalblocker,  Antikonvulsiva, antimikrobielle Mittel,  Gemcitabin, und Aromatasehemmer (Anastrozol) verursacht wurden.

Bei 75% höhertitrige ANA-, seltener Anti-DNS-Antikörper. Besonders charakterisch ist der Nachweis von Anti-SSA/Ro-Antikörper (etwa 50% der Fälle) und Anti-SSB/La-Antikörper. Evtl. Leukopenie (Zytopenie), Hypergammaglobulinämie.

Grundsätzlich wie bei kutanem Lupus erythematodes, allerdings weniger deutlich ausgeprägte Hyperkeratose. Atrophisches Epithel, Orthokeratose, vakuolige Degeneration der basalen Epithelzellen, Civatte-bodies (Interface-Dermatitis). Kräftiges dermales Ödem mit Muzinablagerungen, dichtes, perivaskulär orientiertes lymphozytäres Infiltrat.

Die Diagnose des subakut-kutanen Lupus erythematodes  Lupus erythematodes basiert auf der Anamnese, dem klinischen Bild, den Labortests und den Hautbiopsieproben des Patienten.

Externe Glukokortikoide (z.B. Dermatop) sind nur mäßig erfolgreich. Wichtig ist Lichtschutz - sowohl im UVB- wie auch im UVA-Bereich!

Initial Glukokortikoide wie Prednison (z.B. Decortin) 20-40 mg/Tag p.o., evtl. auch höher dosiert. Alternativ Cloprednol (Syntestan) 10-15 mg/Tag. Dosierung je nach Klinik reduzieren.  Mit diesem Behandlungsansatz kann eine exanthematische Akutsituation  gut überbrückt werden.

Antimalariamittel sollten die erste Wahl für die systemische Therapie sein  z.B.  Chloroquin  Beginn mit 250 mg/Tag, nach 2-4 Wochen Reduktion auf 250 mg jeden 2. Tag).

Thalidomid und Lenalidomid, systemische Retinoide, Dapson und Methotrexat stellen in ausgewählten Fällen Optionen der zweiten Wahl dar.

Die therapeutischen Optionen der dritten Wahl sind Mycophenolatmofetil und andere immunsuppressive Medikamente.

Der monoklonale Antikörper Belimumab, der auf den löslichen humanen B-Zell-aktivierenden Faktor abzielt, stellt eine Behandlung der vierten Wahl für refraktäre Fälle dar.

Quoad vitam günstig. Chronischer Verlauf ist kennzeichnend.

Hautveränderungen heilen meist komplett und narbenlos ab. Hypo- oder Hyperpimgentierungen sind möglich.

Bei mehr als 50% der Patienten sind mehr als 4 ARA-Kriterien (s. Lupus erythematodes, systemischer) positiv.

Etwa 15% der Patienten entwickeln im Verlauf ihrer Ekrankung eine interne Beteiligung (Arthralgien, Nephritis, kardiale Beteiligung, hämatologische Komplikationen) und erfüllen die Kriterien eines systemischen Lupus erythematodes.

Es gibt mehrere Autoren die den subakut kutanen Lupus erythematodes als fakultative paraneoplastische Dermatose einordnen. SCLE-Patienten sollten sich smit einem gründlichen Krebsscreening unterziehen, um eine zugrunde liegende bösartige Erkrankung mit einer klinisch stillen Entwicklung auszuschließen (Lazar AL 2022). 

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