Leishmaniasis viszerale B55.0

Schwerwiegende, meist subakut bis  chronisch verlaufende Allgemeinerkrankung (auch Kala-Azar von Hindi kala=schwarz, azar=Fieber) mit Befall des retikulohistiozytären Systems von Milz, Leber und Knochenmark durch Leishmania donovani. Die Ko-Infektion mit HIV führt zu einer unbehandelbaren Form der  viszeralen Leishmaniasis mit hoher Mortalität (Henn GAL et al. 2018). 

Im südwestlichen Asien ist Kala Azar durch L. infantum endemisch (Persien, Irak, Jemen, Oman).

In Ostafrika, Äthiopien, Kenia, Sudan erfolgt die Infektion durch L. infantum und L.donovani.

L. chagasi verursacht die viszerale Leishmaniose in Mittel- und Südamerika.  

Etwa 90% aller Fälle treten in Brasilien, Indien, Bangladesch, Nepal und Sudan auf. In bestimmten Regionen ist der Mensch der einzige Zwischenwirt der Leishmanien (anthroponotische Infektion).  

In Endemiegebieten:

• Etwa 20% der Infizierten sind Kinder < 9 Jahre
• 40-50% der Infizierten sind Jugendliche < 15 Jahre

Bei HIV-Infizierten: 

• In HIV-Endemiegebieten und in Südeuropa sind rund 70% der Infizierten Erwachsene.

Die initiale Hauteffloreszenz am Ort der Inokulation besteht häufig aus einer unscheinbaren Papel, die meist unbemerkt bleibt.  Die Inkubationszeit ist variabel von 3 Monate bis zu 2 Jahren. Danach treten die systemischen Erscheinungen auf.  

• Leitsymptome: Fieber (80-100% derf Patienten) , Hepatosplenomegalie wobei die Splenogmegalie (bei > 90% der Patienten nachweisbar) exzessviv sein kann, Lymphadenopathie (50-80% der Patienten) normochrome Anämie mit Hb-Werten < 4g/dl , Thrombozytopenie mit grau-fahler Veränderung des Hautkolorits und Blutungsneigungen (daher der aus dem Hindi stammende Begriff Name "Kala azar"  schwarze Krankheit) wie Epistaxis, Hautblutungen, Blutungen aus dem GI-Trakt, Dysproteinämie mit Erhöhung des Globulinanteils >30g/l (90% der Patienten) mit Umkehr des Albumin/Globulin-Verhältnisses.
• Ikterus, Diarrhöen und Aszites sind prognstisch ungünstige Zeichen und weisen auf eine Ko-Infektion mit HIV-hin ((Henn GAL et al. 2018). 
• Hautveränderungen (spielen diagnostisch keine wesentliche Rolle): fleckige braun-schwärzliche hämorrhagische Flecken (daher der Name Kala-Azar), gelegentlich auch Ausbildung von wenig spezifischen Knoten. das gesamte Integument ist trocken und schuppig, glänzende atrophische Haut, vor allem an den Beinen.
• Haut- und Schleimhautblutungen, Haarausfall.

Unbehandelt tritt Tod (meist durch Sekundärinfektionen) in 90% der Fälle ein.

normochrome Anämie mit Hb-Werten < 4g/dl

Leukopenie (> 80% der Patienten)

Thrombozytopenie (> 70% der Patienten)

Dysproteinämie mit Erhöhung des Globulinanteils >30g/l (90% der Patienten) und Umkehr des Albumin/Globulin-Verhältnisses: Albumin <30g/l (90% der Patienten)

pathologische Leberwerte

positive Leishmanien-Serologie (> 70% der Patienten)

Mittel erster Wahl: Liposomales Amphotericin B (AmBisome). Die Toxizität ist im Vergleich zu Amphotericin B geringer. Die Gesamtdosis beträgt 20-30 mg/kg KG, verteilt auf mindestens 5 Einzeldosen von jeweils 3-4 mg/kg KG über einen Zeitraum von 10-21 Tagen (z.B. 3-4 mg/kg KG/Tag an den Tagen 0, 1, 2, 3, 4 und 10).

Mittel zweiter Wahl: Miltefosin (Impavido): 1,5-2,5 mg/kg KG/Tag p.o. Behandlungsdauer 28 Tage (Kapseln zu den Mahlzeiten einnehmen).

Pentavalente Antimonpräparate (Antimon = Stibium/Sb) sind sehr toxisch und sollten vermieden werden. Natrium-Stibogluconat (z.B. Pentostam) enthält 10% Sb (100 mg/ml), Megluminantimonat (z.B. Glucantim) enthält 8,5% Sb (85 mg/ml). Dosierung: 10-20 mg/kg KG/Tag i.m. (schmerzhaft) oder langsam über kleinkalibrige Nadel i.v. für mind. 20 aufeinander folgende Tage oder 2 Wochen über die parasitologische Abheilung hinaus. Cave! Thrombosegefahr. Ggf. Kombination mit Allopurinol.

In anderen Ländern werden weitere Therapiemodalitäten eingesetzt, sie sind insbes. von Bedeutung in der Rezidivprophylaxe bei HIV-Patienten:

• Paromomycin (Aminosidinsulfat ): evtl. synergistischer Effekt mit Antimon-Präparaten.
• Pentamidin.
• Ketoconazol/ Itraconazol.
• Interferon gamma: Anwendung zusätzlich zu Antimon-Präparaten.

Bei rechtzeitiger Therapie Ausheilung in 95% der Fälle. Unbehandelt liegt die Mortalität bei ca. 80%. Dauerhafte Immunität.

Merke! Patienten dennoch jedes 1/2 Jahr für 2 Jahre auf Rezidivfreiheit untersuchen.Charak

Nach viszeraler Leishmaniasis kann sich eine chronische kutane Form entwickeln, die als Post-Kala-Azar-Leishmaniasis oder Post-Kala-Azar-dermales Leishmanoid bezeichnet wird. Charakteristisch sind makulo-papulöse  auch knotige Hautveränderungen. Diese Form tritt in Ostafrika bei etwa 5% der Patienten in der Rekonvaleszenzphase auf. 

1. Barbosa JFet al. (2015) New Approaches on Leishmaniasis Treatment and Prevention: A Review on Recent Patents. Recent Pat Endocr Metab Immune Drug
   Discov PubMed PMID: 26392062.
2. Copeland NK et al. (2015) Leishmaniasis: treatment updates and clinical practice guidelines review. Curr Opin Infect Dis 28:426-437
3. Elliott J (1863). Report on epidemic and remittent fever occurring in parts of Burdwan and Neddea divisions. Bengal Secretarial Office, Calcutta, India S. 1–23
4. Donovan C (1903) The etiology of the heterogeneous fevers in India. Br Med J ii: 1401
5. Henn GAL et al. (2018) Is Visceral Leishmaniasis the same in HIV-coinfected adults?
   Braz J Infect Dis 22:92-98.
6. Leishman WB (1903) On the possibility of the occurrence of trypanosomiasis in India. Br Med J i: 1252–1254
7. Lun ZR et al. (2015)  Visceral Leishmaniasis in China: an Endemic Disease under Control. Clin Microbiol Rev 28: 987-100