Keratoakanthom (Übersicht) D23.-

Hutchinson, 1889

Initial schnell wachsender (laut typischer Anamnese meist wenige Wochen betehend), solitärer, seltener in Mehrzahl, dann auch im Rahmen von Syndromen (s.u. Einteilung; s. Leblebici C et al. 2017) oder unter Immuntherapie (z.B. mit Pembrolizumab/Freites-Martinez et al.2017) auftretender, 1,0 bis maximal 3,0 cm großer, fester, epithelialer Tumor, der sich vom Haarfollikel oder vom Oberflächenepithel der Haut (selten der Schleimhaut) aus entwickelt, zunächst infiltrativ wächst und nach Wochen bis Monaten unter Ausstoßung eines zentralen Hornpfopfes eine spontane Rückbildungstendenz haben kann (das Wachstumsverhalten wird als Analogie zum Haarzyklus interpretiert).  

Neben dem klassischen Typ des Keratoakanthoms wurden verschieden klinische Varianten beschrieben. Alle Varianten weisen ein identisches histologisches Bild auf und unterscheiden sich lediglich durch ihr makro-morphologisches Muster, ihre Lokalisation (z.B. beim subungualen KA) und ihr Wachstumsverhalten (destruierende Varianten).

Klinische Varianten des Keratoakanthoms (KA)

• KA, solitäres
  • KA, klassischer Typ (Beschreibung s. hier)
  • KA, plattenförmiger Typ.
• KA, multiple
  • KA, multiple, eruptive multiple (Typ Grzybowski)
  • KA, multiple, selbstheilende (Typ Ferguson-Smith -Mutation in TGFBR1)
  • KA, multiple, selbstheilende (Multiple selbstheilende Palmoplantarkarzinome/MSPC/Mutation in NLRP1)
  • KA, multiple mit Pruritus (Typ Witten Zak)
  • KA, multiple unter Immuntherapie (Freites-Martinez et al.2017)
• KA, multiple bei sonstigen genetischen Syndromen
  • Muir-Torre-Syndrom
  • Xeroderma pigmentosum.
• KA, destruierende:
  • KA, destruierendes, subunguales
  • KA, destruierendes, aggregiertes
  • KA, multiple, destruierende
  • Keratoacanthoma marginatum centrifugum (Typ Miedzinski-Kozakiewicz).
  • KA, destruierendes, Riesenkeratoakanthom.

Ungeklärt. Meist nach chronischen aktinischen Noxen (überwiegendes Auftreten in lichtexponierten Arealen), auch nach mechanischen Traumata, nach Kontakten mit chemischen Karzinogenen, bei Immunsuppression sowie paraneoplastisch bei Neoplasien innerer Organe (insbes. des Intestinaltraktes) auftretend.

Genetischer Faktor: Auftreten multipler KA bei genetischen Syndromen (s. Einteilung).

Der Nachweis von HPV (HPV 25) insbes. bei multiplen KA ist in seiner pathogenetischen Bedeutung bisher unklar.

Manifestation selten vor dem 20. LJ, gehäuft bei Männern ab dem 55. Lebensjahr (Häufigkeitsgipfel zwischen 50.-79. LJ). Gehäuftes Auftreten wird bei Immunsupprimierten beobachtet. Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Lichtexponierte Areale hellhäutiger Personen, vor allem Gesicht, auch Handrücken. Handflächen und Fußsohlen bleiben frei, ebenso die Schleimhäute.

Das hier beschriebene klassische Keratoakanthom imponiert als solitäres, 0,5 cm bis maximal 3,0 cm (Literatur: in Einzelfällen bis zu 9,0 cm!) großes, kugelig vorgewölbtes, hartes, rotes oder rot-braunes, zentral eingedelltes, schmerzloses Knötchen (oder Knoten), dessen Oberfläche von Teleangiektasien durchzogen ist.

Typisch ist ein wallförmig aufgeworfener Rand, der den zentralen, grau-gelben, keratotischen Pfropf lippenförmig umschließt.

Das Keratoakanthom ist auf seiner Unterlage gut verschieblich.

Typischerweise wird ein dreiphasiger klinischer Verlauf beobachtet:

1. Stadium der Proliferation (Dauer etwa 2-6 Wochen) mit schnellem Wachstum (Zeitraum der klinischen Vorstellung)
2. Stadium der Ausreifung (statische Phase; Dauer unbestimmt)
3. Stadium der Rückbildung (diese Phase ist umstritten und sollte nicht abgewartet werden).

Multiple eruptive Keratoakanthome werden als 0,1-1,2 cm große feste, hautfarbene bis rötliche Papeln und Knoten beschrieben. Sie treten unter Immunsuppression auf. Vereinzelt auch nach Tätowierungen.

Das Riesenkeratoakanthom (auch Keroakanthoma giganteum genannt) zeigt bei typischer klinischer und histologischer  Morphologie ein ungewöhnliches, überdimensioniertes (bis 10 cm) Größenwachstum.

Das Keratoacanthoma marginatum centrifugum, ist eine ungewöhnliche Variante des Riesenkeratoakanthoms und kennzeichnet sich durch ein plattenartiges Erscheinungsbild mit fehlender Rückbildungstendenz im Randgebiet der Geschwulst.     

 

Histologische Abgrenzung zum Plattenepithekarzinom bei Stanzbiopsien oder Teilexzidaten ist nicht möglich. Insofern ist die histologische Diagnose KA nur dann zu stellen, wenn sich dieses in seiner typischen histomorphologischen Gestalt präsentiert.

Hierbei zeigt sich ein zentraler Hornpfropf, der von breiten epidermalen Tumorproliferaten lippenförmig umschlossen ist. Die Tumorproliferate zeigen infiltrierendes und destruierendes Wachstum. Das umgebende Bindegewebe ist deutlich fibrosiert sowie kräftig rundzellig infiltriert. Die basalen Keratinozyten sind deutlich vergrößert und zeigen ein kräftig eosinophiles Zytoplasma. Insbes. im Proliferationsstadium sind die basalen Tumoranteile deutlich zell- und kernpolymorph mit Einzelzelldyskeratosen sowie zahlreichen auch pathologischen Mitosen. Daneben kleine Hornperlen mit konzentrisch geschichteten Keratinozyten. Die Zahl der Mitosen ist unterschiedlich und bei jungen KA deutlich, bei älteren nur mäßig vermehrt. Bei älteren KA findet sich im Tumorparenchym eine zunehmende entzündliche Komponente mit Mikroabszessen aus eosinophilen und neutrophilen Leukozyten sowie vereinzelten Riesenzellen vom Fremdkörpertyp.

Spinozelluläres Karzinom; Molluscum contagiosum; Trichoepitheliom; Basalzellkarzinom; Verrucae vulgares.

Röntgenweichteilbestrahlung: Wenig gebräuchlich, nur wenn infolge der Größe des Tumors, des Alters des Patienten oder infolge ungünstiger Lokalisation ein operativer Eingriff nicht infrage kommt. Dosierung: 4-5mal 5 Gy (jeweils 2 Fraktionen pro Woche). Keratoakanthome bilden sich sehr langsam, über einen Zeitraum von mehreren Wochen, zurück.

Bei multiplen Keratoakanthomen erweisen sich die meisten Therapieansätze als unbefriedigend. Versuche mit Acitretin (Neotigason) 0,5-1,0 mg/kg KG/Tag, Isotretinoin und Methotrexat sind beschrieben.

Exzision ist die Therapie der 1. Wahl. Sicherheitsabstand zur Seite und in die Tiefe von 2-3 mm.

Alternativ: Kürettage und anschließendes sofortiges Auftragen einer 5-Fluorouracil-Creme (z.B. Efudix). Efudix-Behandlung 3-4mal in 2-tägigen Abständen wiederholen.

Alternativ: Kürettage und anschließende sofortige Durchführung einer Kryochirurgie (2maliger Zyklus, geschlossenes Verfahren) oder Kürettage und Kauterisation der Basis.

Günstig. Spontane Rückbildung ist möglich. Auch Übergang in Plattenepithelkarzinom ist möglich, über Metastasenbildung in einzelnen Fällen wurde berichtet.

Das Keratoakanthom ist weder klinisch noch histologisch eindeutig von einem spinozellulären Plattenepithelkarzinom zu unterscheiden. Wegweisend ist die kurze Bestandsdauer von einigen Wochen! 

Es empfiehlt sich insofern nicht, eine "Selbstheilung" des Tumors abzuwarten.

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