Sarkome kutane (Übersicht)

Heterogene Gruppe von malignen mesenchymalen Geschwülsten mit Ursprung in der Kutis oder Subkutis (s.a. unter den gutartigen kutanen Weichteiltumoren - Weichteiltumore, kutane).

Primäre Sarkome der Haut sind selten. Prinzipiell können jedoch alle Sarkome der tiefen Weichteile mit unterschiedlicher Inzidenz auch in der Haut auftreten.

Sarkome werden unterteilt nach ihrem jeweiligen Ursprungsgewebe bzw. ihrer Ähnlichkeit zu vorhandenen Gewebstypen (Sarkome des Fett-; Muskel,- Bindegewebes, der Blutgefäße und der Nerven) und ihren Differenzierungsgraden.

Beschrieben werden nach der WHO-Einteilung von 1994 etwa 15 klinisch bedeutende Untergruppen von Sarkomen, die von unterschiedlicher dermatologischer Relevanz sein können.  

• Fibrös
  •  Fibrosarkom
  •  Dermatofibrosarcoma protuberans
• Fibrohistiozytär
  •  Malignes fibröses Histiozytom (pleomorph/ myxoid - s.u. Sarkom, Myxofibrosarkom- / Riesenzell/ Inflammatorisch)
  •  Sarkom, Myxofibrosarkom
  •  Atypisches Fibroxanthom
  •  Sarkom, akrales myxoinflammatorisches fibroblastisches
• Fettgewebe
  •  Liposarkom (gut differenziert/ myxoid/ rundzellig/ pleomorph/ undifferenziert)
• Sarkome der Muskulatur
  • Skelettmuskulatur
    •  Rhabdomyosarkom (embr./ botryoid/ spindelzellig/ alveolär/ pleomorph/ Ektomesenchymoma)
  • Glatte Muskulatur
    •  Leiomyosarkom
• Sarkome der Gefäße (Endotheliale Tumoren)
  •  "Aktinische" Angiosarkom (klassisches Angiosarkom v.a. der Kopfhaut)
  •  Kaposi-Sarkom
    • Epidemisches Kaposi-Sarkom
    • Endemisches Kaposi-Sarkom
  • Angiosarkom bei Lymphödem
  • Angiosarkom nach Strahlentherapie (s.a. Lymphangiosarkom nach Mastektomie)
• Perivaskuläre Tumoren
  •  Hämangioperizytom
  • Maligner Glomus-Tumor (s.u. Glomustumor)
• Synoviale Tumoren
  • Maligner tendosynovialer Riesenzelltumor
• Mesotheliale Tumoren
  • Mesotheliom (epithelial/spindelzellig/biphasisch)
• Neurogene Sarkome
  • Maligner Granularzelltumor (s.u. Schwannom)
  •  Klarzellsarkom, kutanes
  • Malignes melanozytäres Schwannom
  • Neuroblastom
  • Ganglioneuroblastom
• Knorpel-/Knochentumoren (dermatologische Affektion  extrem selten)
  • Extraskelettales Chondrosarkom (gut differenziert/ myxoid/ mesenchymal/ undifferenziert)
  • Extraskelettales Osteosarkom
• Pluripotente mesenchymale Tumoren
  • Malignes Mesenchymom
• Verschiedene Tumoren
  • Alveoläres Weichteilsarkom
  •  Epitheloidzellsarkom
  • Extraskelettales Ewing-Sarkom
  • Synovial-Sarkom (monophasisch)
  • Maligner (extrarenaler) Rhabdoid-Tumor
  • Desmoplastische Rundzelltumoren
• Unklassifizierte Tumoren (NOS)
  •  Sarkom, undifferenziertes pleomorphes

• Tumore mit komplexen genomischen Aberrationen mit Nachweisbarkeit diverser chromosomaler "Gains und Losses". Diese sind häufig verknüpft mit p53-Genmutationen (Genomwächterfunktion). Hierzu gehören:
• Leiomyosarkom
• Atypisches Fibroxanthom
• Angiosarkom
• Tumore mit einfachen genomischen Aberrationen:
• Hierbei ist das Produkt einer solchen Translokation ein funktionelles Fusionsgen. Im typischen Fall handelt es sich bei dem "neuen" Genprodukt um einen neuen Transkriptionsfaktor durch die Fusion der Regulatorabschnitte (Promotor) eines Gens A und der DNA-Bindungsdomäne eines Transkriptionsfaktorgens. So gerät die komplexe Funktion eines Transkriptionsfaktors unter eine völlig falsche Kontrolle. Am Beispiel des DFSP ( Dermatofibrosarcoma protuberans) ist dies anschaulich erklärbar: Hierbei enstehen chromosomale Translokationsmutationen ("Ringchromosomen"), die durch eine Fusion der Chromosomenregionen 17q22 und 22q13 entstehen. Das fusionierte COL1A1-PDGFß-Gen wird als "Ringchromosom" aus den übrigen Genen ausgelagert. Die Folge ist, dass unter dem Einfluss von Transkriptionsfaktoren exzessve Mengen an funktionellem Wachstumsfaktor PDGF-beta gebildet werden, die den Tumor autokrin über PDGF-Rezeptorstimulation zum Wachstum treiben. Diese Fehlfunktion ist hochcharakteristisch für das DFSP (Nachweis in >90%) und gleichzeitig der Schlüssel für die molekular gezielte Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren vom Typ des Imatinib (Glivec).
• Neben dem DFSP gehören u.a. zu dieser Gruppe:
• Klarzellsarkom
• Myxoides Rundzellliposarkom

• Gut differenzierten weniger aggressiven und
• schlecht differenzierten, sehr aggressiven Tumoren.

• GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
• G1 Gut differenziert Geringer Malignitätsgrad
• G2 Mäßig differenziert Mittlerer Malignitätsgrad
• G3 Schlecht differenziert Hoher Malignitätsgrad
• G4 Undifferenziert Hoher Malignitätsgrad

• TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
• T0 Kein Anhalt für Primärtumor
• T1 Tumor maximal 5 cm in größter Ausdehnung
• a) oberflächlich
• b) tief
• T2 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
• a) oberflächlich
• b) tief

• IA (G1 oder G2; Tumor < 5 cm oberflächlich oder tief lokalisiert; keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen)
• IB (G1 oder G2; Tumor > 5 cm oberflächlich lokalisiert; keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen)
• IIA ( G1 oder G2; Tumor > 5 cm tief lokalisiert; keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen)
• IIB ( G3 oder G4; Tumor > 5cm oberflächlich oder tief lokalisiert; keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen)
• IIC (G3 oder G4; Tumor > 5 cm oberflächlich lokalisiert; keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen)
• III ( G3 oder G4; Tumor > 5 cm tief lokalisiert; keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen)

Weichteilsarkome treten in etwa zu 40% an den Beinen, zu je 15% am Hals und den Armen sowie zu 30 % am Körperstamm bzw. im Brustkorb oder Bauchraum auf. Nur ein kleinerer Teil dieser Patienten wird primär dermatologisch auffällig. Bei den Angiosarkomen (der Haut) liegen unterschiedlich präferierte Lokalisationen vor (z.B. Angiosarkom der Kopf- und Gesichtshaut), ebenso beim Dermatofibrosarcoma protuberans (Schulter-und Rückenpartien) oder beim malignen fibrösen Histiozytom (Kopfhaut). 

Die Prognose ist wesentlich von der Sarkomart  (S.z.B.  u. Dermatofibrosarcoma protuberans oder Angiosarkom der Kopf- und Gesichtshaut) und vom Grading des Primärtumors abhängig. Bei gut differenzierten Tumoren haben 5 Jahre nach abgeschlossener Behandlung 75% der Patienten keinen Rückfall ihrer Erkrankung, bei mäßig differenzierten Tumoren sind es nur 50% und bei schlecht differenzierten Tumoren 25%. Dabei kommen lokale Rückfälle am Ort des Primärtumors nur bei 10 bis 20% der Patienten vor, häufiger (40 bis 60% aller Patienten) sind Absiedelungen in anderen Organen, vor allem in der Lunge, seltener in den Knochen oder der Leber. Lymphknotenabsiedelungen sind (außer bei Synovialsarkomen und Rhabdomyosarkomen) sehr ungewöhnlich.

• Im vorliegenden Kapitel werden unter "Sarkom, kutanes" alle Sarkome zusammengefasst, die für den Dermatologen von diagnostischer Bedeutung sein können. Nicht gemeint ist unter dieser Bezeichnung, dass diese Tumoren ihren Ausgangspunkt in der Haut haben.
• Relativ häufige Sarkome, die der Dermatologe in allen Details kennen sollte sind:
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• Leiomyosarkom
• Atypisches Fibroxanthom
• "Aktinisches" Angiosarkom
• Undifferenziertes pleomorphes Sarkom in Abgrenzung zum malignen Melanom
• Es besteht eine gewisse Gefahr, derartige hochmaligne Tumoren auf Grund ihrer klinischen Inhomogenität und Seltenheit (etwa 0,7% der Malignome bei Erwachsenen) als kutane Sarkome zu verkennen und über einen verzögerten Therapieeintritt eine Prognoseverschlechterung zu verantworten.

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