Onchozerkose B73

O'Neill 1875; Blacklock 1927; 

Durch Onchocerca volvulus hervorgerufene chronische Form einer Filariose (Flussblindheit). Die Wurmlarven werden durch Kriebelmücken (black flies) übertragen und führen zu  Haut- und Augenbefall mit Ausbildung subkutaner Knoten (Onchozerkome, Onchozerkose-Knoten, Onchocercomata).

• Lokalisierte Form: Sowda.
• Generalisierte Form: Onchodermatitis, Augenveränderungen (Flussblindheit).

In 30 Ländern des tropischen Afrikas südlich der Sahara endemisch verbreitet ("afrikanischer Onchozerkosegürtel" zwischen Senegal und Äthiopien), seltener in Zentral- und Südamerika, Jemen und Saudi-Arabien. In den Endemiegebieten leben weltweit ca. 85 Mio. Menschen und sind somit durch diese Infektion bedroht.  

Prävalenz (weltweit): 37 Millionen Menschen (WHO-Angaben); mit Hautbeteiligung: 4 Mio. Menschen; mit Augenbeteiligung (z.B. Photophobie, Erblindung, Visusminderung): 2 Mio. Menschen.

Infektion mit Nematoden im Larvenstadium L3. Übertragung durch die fliegenähnlichen Kriebelmücken der Gattung Simulium (Lebensraum: fließende Gewässer). Im Laufe von 12-20 Monaten entwickeln sich getrenntgeschlechtliche adulte Würmer, die bis zu 15 Jahre alt werden können und sich in subkutanen Knoten (Onchozerkomen; Onchocercomata) sammeln. Diese Knoten können 1 bis zu 40 Würmern enthalten und bis zu 3,0 cm im Durchmesser groß sein.

Adulte Würmer werden 2,0-8,0 cm (männliche Formen) bzw. 15-20-50 cm (weibliche Formen) lang. Weibliche Filarien können bis zu 15 Jahre leben und täglich 500-700 Mikrofilarien (ca. 0,3 mm lang) produzieren.Sie wandern aus den Knoten aus und leben 6-18 Monate in der Haut und Subkutis. Die Onchozerkome selbst verursachen keine Beschwerden. Probleme verursachen die dermalen Mikrofilarien die in großer Menge (die Mikrofilarienlasten betragen häufig >100/mg Haut) vorhanden sind. Sie führen zu den versch. Formen der Onchodermatitis.   

Die Mikrofilarien werden während einer Blutmahlzeit von einer Mücke aufgenommen und entwickeln sich dort in der Thoraxmuskulatur des Insekts in 6-10 Tagen zur infektiösen Larve.

Onchozerkome (Onchozerkose-Knoten; Onchocercomata): In Afrika: vorwiegend über dem Beckenkamm, am Femurtrochanter oder am Sakrum, seltener in der Thoraxwand auftretend. In Mittelamerika sind > 50% der Knoten an Kopf oder am Thorax lokalisiert.

Onchodermatitis: Das gesamte Integument kann befallen sein. Leopardenhaut tritt vorwiegend an den Schienbeinen auf. Erisipelas de la costa (in Mittelamerika): Erythem und Ödem (mit Fieber) im Bereich der Gesichtshaut lokalisiert.

• Integument:
  • Onchozerkome (Onchozerkose-Knoten; Onchocercomata): Parasitenhaltige, schmerzlose, subkutan gelegene, verschiebliche, feste, ca. 0,5-10 cm im Durchmesser große Knoten, zum Teil zu Konglomeraten verbacken. Prädilektionsstellen: Knie, Beckenkamm, Trochanter, Os sacrum, Thorax, Kopf)
  • Onchodermatitis: Auftreten können Pruritus, Pigmentverschiebungen, juckende Papeln (Craw craw; Gale filarienne), Peau d´orange (Schwellung), Echsenhaut (trockene, schuppende Dermatitis in mosaikförmiger Anordung), Leopardenhaut (fleckförmige Depigmentierung), hängende Leisten (Elastizitätsverlust), Erisipelas de la costa (Mittelamerika: Erythem und Ödem der Gesichshaut mit Fieber), gelegentlich auch Elephantiasis und Hydrozele.
  • Sowda (chronisch-hyperreaktive Onchodermatitis): lokalisierte makulo-papulöse Dermatitis mit regionaler Lymphknotenschwellung.
• Augenbeteiligung:
  • Keratitis, Iritis, Retinitis, Optikusatrophie, Hornhauttrübung mit Erblindung durch Einwandern der Mikrofilarien ins Auge.

Nachweis der Mikrofilarien in Haut oder Augen:

• Oberflächliche Kürettage von Hautläsionen (skin snip): Proben werden in Kochsalz unter dem Mikroskop auf Mikrofilarien untersucht. Nachteil: Bei früher oder latenter Erkrankung negatives Ergebnis (Nachweis frühestens 10 Monate nach Infektion).
• Immundiagnostik: Keine Unterscheidung zwischen durchgemachter oder akuter Infektion möglich. Hohe Sensitivität, aber niedrige Spezifität (Kreuzreaktionen mit anderen Helminthenantigenen)
• PCR: Detektion der repetitiven DNA-Sequenz 0-150, die nur bei O. volvulus vorkommt (hohe Sensitivität).
• Mazotti-Patch-Test: Kontaktallergische Hautreaktion nach topischer Applikation von Diethylcarbamazin (1,6%ige Lösung) bei Anwesenheit von Mikrofilarien (hohe Sensitivität u. hohe Spezifität). Alternativ Therapieversuch mit 50 mg Diethylcarbamazin (Hetrazan): ergibt nach 24 Std. juckende Papeln (unzuverlässig wegen fehlender Indentifizierbarkeit von Pat. mit leichter Manifestation).
• Eosinophilen-Kinetik: Kombination mit Mazotti-Reaktion: Verminderung der Eosinophilen nach DEC-Gabe, im Verlauf nach 2-14 Tagen erneut signifikante Zunahme
• Außerdem: Spaltlampenuntersuchung des Auges (bei Befall des Auges sind Mikrofilarien mittels Spaltlampe zu sehen).

Die Behandlung ist in der Regel langwierig, da adulte Würmer medikamentös nur schwer erreichbar sind. Mikrofilarien werden auf diese Weise innerhalb weniger Monate nach Therapie wieder reproduziert. Überwachung der Augen, um Erblindung zu vermeiden.

Bemerkung: die systemische Therapie kann von einer schweren Allgemeinreaktion begleitet sein (Mazzotti-Reaktion), die durch den plötzlichen Zerfall der Würmer ausgelöst wird.

• Ivermectin: (Therapie der 1. Wahl; [z.B. Mectizan, nur über die internationale Apotheke erhältlich]): 1mal 150-200 μg/kg KG p.o. zu Beginn und im Monat 5 oder 6 nach Erstdosis (Blutbild- und Transaminasenkontrolle erforderlich!). Ivermectin reduziert die dermalen Mikrofilarien. Ivermectinzeigt aber keine Wirkung gegen die adulten Würmer. Der Wirkstoff ist wesentlich besser verträglich als die alternativen Präparate Diethylcarbamazin oder Suramin. Mit einmaliger Dosis von 150-200 μg/kg KG sinkt die Mikrofilarienkonzentration in der Haut schnell ab. Behandlung über Jahre in angegebener Dosis in Abständen von einigen Monaten bis zu einmal jährlich (in Abhängigkeit vom Wiederanstieg der Mikrofilarienanzahl) sind i.d.R. notwendig, bis die Makrofilarien endgültig vernichtet sind. Die Ansprechrate auf adulte Würmer ist weniger gut. Regelmäßige Kontrolle der Vitalität der adulten Würmer ist deshalb wichtig. Wenn möglich Exzision.
• Doxycyclin: Wichtig für die neuen Chemotherapieansätze ist die Präsenz  von Endosymbionten der Gattung Wolbachia in den Würmern. Diese obligat intrazellulären Bakterien sind für Fertilität und Überleben der Würmer von Bedeutung. Eine 6-wöchige Therapie mit 100 mg Doxycyclin/Tag p.o. führt zur langfristigen Wurmsterilität. Die unfruchtbaren Würmer sterben nach 18-20 Monaten ab. Es wird empfpohlen eine Doxycyclin-Therapie zuerst durchzuführen und anschließend eine Behandlung mit Ivermectin (s.o.). Bei diesem Prozedere lassen sich die schweren immunologischen Begleitreaktionen die bei der initalen Therapie mit Ivermectin oder  Diethylcarbamazin auftreten vermindern.  
• Diethylcarbamazin (z.B. Hetrazan) wirkt ebenso vorwiegend auf Mikrofilarien und zeigt bei erheblich höherer Nebenwirkungsrate keine Vorteile in der Wirksamkeit gegenüber Ivermectin. Einschleichende Dosierung: 0,5 mg/kg KG p.o. an Tag 1, steigern an Tag 2 und 3 auf 2,0 mg/kg KG, dann 2mal/Tag 2,0-2,5 mg/kg KG an den darauf folgenden Tagen. Übliche Dauerdosierung: 3mal/Tag 2,0 mg/kg KG über 3-4 Wochen. Die NW (Mazzotti-Reaktion) können durch prophylaktische Gabe von Glukokortikoiden wie Prednison (z.B. Decortin) 60-80 mg/Tag 2 Tage vor DEC-Therapie reduziert werden; rasch ausschleichen. Sind im Anschluss noch lebende, operativ nicht entfernbare, adulte Würmer vorhanden oder besteht Erblindungsgefahr, erfolgt eine 6-wöchige Behandlung mit Suramin.
• Suramin: (z.B. Germanin, Naphoride) wird aufgrund seiner toxischen NW heute nur noch bei akuter Erblindungsgefahr durch Makrofilarien eingesetzt. Bei Patienten mit Vorerkrankungen wie Nierenschäden oder schlechtem Allgemeinzustand sollte das Präparat vermieden werden. Initial Injektion von 2 mg/kg KG (max. 100 mg) Suramin langsam i.v. zum Ausschluss einer Mazzotti-Reaktion. Anschließend Dosierung über 6 Wochen wie folgt:
  • 1. Woche: 3,3 mg/kg KG/Woche.
  • 2. Woche: 6,7 mg/kg KG/Woche.
  • 3. Woche: 10,0 mg/kg KG/Woche.
  • 4. Woche: 13,3 mg/kg KG/Woche.
  • 5. Woche: 16,7 mg/kg KG/Woche.
  • 6. Woche: 16,7 mg/kg KG/Woche.

  • Merke! Erwachsene > 60 kg KG max. 4 g, auf Toxizität ist zu achten.

Diagnose und Therapie sollte erfahrenen Tropenmedizinern überlassen werden.

1. Abiose A (2000) Onchocerciasis control strategies. Lancet 356: 1523-1524
2. Enk CD et al. (2003) Onchocerciasis. Hautarzt 54: 513-517
3. Henry NL et al. (2001) Onchocerciasis in a nonendemic population: clinical and immunologic assessment before treatment and at the time of presumed cure. J Infect Dis 183: 512-516
4. Hoerauf A et al. (2003) Onchocerciasis. BMJ 326: 207-210
5. Katabarwa M et al. (1999) Ivermectin distribution for onchocerciasis in Africa. Lancet 353: 757
6. O'Neill J (1875) On the presence of a filaria in "Craw-craw". Lancet i: 265-266
7. Oyibo WA et al. (2003) Adverse reactions following annual ivermectin treatment of onchocerciasis in Nigeria. Int J Infect Dis 7: 156-159
8. Tonolla S et al. (2015) klinischer Verdacht auf Atherom bei Acne comedonica, der sich histologisch als Onchzerkom entpuppt.  Akt Dermatol 41:146-148
9. Vernick W et al. (2000) Onchocerciasis presenting with lower extremity, hypopigmented macules. Cutis 65: 293-297