AIN D48.5

• Kürzlich wurde eine klinische Klassifikation der perianalen intraepithelialen Neoplasie vorgeschlagen die sich an der Klassifikation anderer intraepithelialer Neoplasien orientiert:
• bowenoide AIN
• erythroplakische AIN
• leukoplakische AIN
• verruköse AIN.
• Einteilung nach Stadien:
• AIN I: Eher im unteren Drittel des Anoderms
• AIN II: Untere zwei Drittel des Anoderms
• AIN III: Kompletter Befall des Anoderms.

• Erhöhte Inzidenz bei:
• HIV-Infektion
• verminderter CD4-Zellzahl
• Rauchen
• rezeptivem Analverkehr
• positiver Anamnese für genitale Warzen, perianale Warzen, Condylomata, CIN oder vulväre intraepitheliale Neoplasien.
• Hochrisikogruppen:
• Homosexuelle oder bisexuelle Männer, besonders bei bestehender HIV-Infektion
• Drogengebrauchende HIV-Infizierte.

• HPV-Infektion gilt als Hauptursache der AIN. Anale intraepitheliale Neoplasien sind mit Infektionen durch humane Papillomviren assoziiert. Wie auch beim Zervixkarzinom sind am häufigsten die "high-risk" HPV Typen 16 und 18 nachweisbar.
• HPV Assoziation:
• Low-risk-Typen: HPV 6, 11, 42, 43, 44 (verantwortlich für die Entstehung von Condylomata acuminata).
• High-risk-Typen: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 68 (verantwortlich für Anal-, Zervix, Penis-, und Vulvakarzinome).

• Klinisch werden AIN in der internationalen Literatur oftmals als schuppende, weißliche, erythematöse, ekzematöse, papillomatöse, papulöse, pigmentierte oder fissurierte Plaques beschrieben. Induration und Ulzeration können Hinweis auf Invasion sein.
• Die bedeutend häufiger vorkommenden und oftmals asymptomatischen intraanal lokalisierten Dysplasien sind oftmals nur mittels hochauflösender Anoskopie (HRA) zu erkennen. Während die normale Mukosa leicht glänzend rosa erscheint, sind granuläre, leicht fragile, unterschiedlich keratinisierte oder leukoplakische Areale verdächtig für das Vorliegen einer analen Dysplasie. Typische HPV-assoziierte, HSIL-suspekte, vaskuläre, in der HRA sichtbare Veränderungen werden in der englischen Literatur als "punctation" und "mosaiscism" bezeichtet. Während homogene terminale Kapillaren (in der HRA) typisch in Condylomata acuminata zu finden sind, sprechen Gefäßneubildungen (neovascularisation) mit Kaliberschwankungen oder Gefäßabbrüchen für Dysplasie bzw. invasives Wachstum.

• Goldstandard ist die hochauflösende Anoskopie mit einem konventionellem Kolposkop aus der Gynäkologie. Hiermit erfolgt die klinische Inspektion der Perianalregion, Analkanal, Linea dentata (Transformationszone) und des distalen Rektums in 30-facher Vergrößerung.
• Die Analzytologie erfolgt analog der Zervixzytologie, Abstriche werden nach Papanicolaou gefärbt und anhand der Bethesda-Klassifikation eingeteilt in:
• ASCUS (atypical squamous cells of unknown significance)
• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion)
• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion).
• Cave! Das durch anale Papanicolaou-Abstriche gewonnene Material bzw. das darauf beruhende Grading korreliert in Abhängigkeit vom Zytologen relativ schlecht mit histologisch gesicherten Läsionen. Suspekte Areale müssen biopsiert werden, die histopathologische Aufarbeitung gilt als Goldstandard!

Differenzialdiagnostisch muss an Psoriasis inversa, Lichen simplex chronicus, nummuläres Ekzem, epidermale Naevi, flache Condylomata acuminata und ggf. auch an Basalzellkarzinom, extramammärer M. Paget und malignes Melanom gedacht werden.

• Ausgedehnte Läsionen/High-grade AIN: Exzision mit primärem Verschluss, ggf. Spalthauttransplantate. Hierbei kommt es jedoch oftmals zu stärkeren postoperativen Komplikationen.
• Kleine Läsionen: Kauterisation, Erbium-YAG- oder CO ₂ -Laserablation, Kryochirurgie, Podophyllotoxin, Imiquimod.
• Cave! Je weniger radikal die Therapie, desto höher das Rezidivrisiko.
• Bei intraanaler Lokalisation sollte frühzeitig die Indikation zu einer operativen Intervention mit dem Ziel der kompletten Entfernung gestellt werden (entweder elektrokaustisch oder per Exzision). Diese Maßnahmen sollten nur in hierzu eingerichteten Schwerpunkteinrichtungen vorgenommen werden.
• Regelmäßige Applikationen mit Imiquimod Creme (3mal/Woche für 16 Wochen) scheinen laut Studienlage bei homosexuellen Männern eine signifikante klinische Besserung zu bewirken (Reduktion der HPV-Viruslast und Anzahl der onkogenen HPV-Virustypen).
• S.u. Hinweis: 3malige Impfung mit einem quadrivalenten HPV-Impfstoff reduzierte in einer größeren Studie wirksam die AIN-Morbidität.

1. Bontkes et al. (1999) Immune responses against human papillomavirus (HPV) type 16 virus-like particles in a cohort study of women with cervical intraepithelial neoplasia. II. Systemic but not local IgA responses correlate with clearance of HPV-16. J Gen Virol 80: 409-417
2. Chang GJ (2002) Surgical treatment of high-grade anal squamous intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Colon Rectum 45: 453-458
3. Daling JR et al. (1987) Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. N Engl J Med 317: 973-977
4. Fox P et al. (2003) Lack of response of anal intra-epithelial neoplasia to highly active antiretroviral therapy. AIDS 17: 279-280
5. Goldie SJ et al. (2000) Cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions and anal cancer in human immunodeficiency virus-negative homosexual and bisexual men. Amer J Med 108: 634-641
6. Frisch M (2000) Human papillomavirus-associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst 92: 1500-1510
7. Giuliano
8. Goedert JJ et al. (1998) Spectrum of AIDS-associated malignant disorders. Lancet 351: 1833-1839
9. Goldie SJ (1999) The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions in homosexual and bisexual HIV-positive men. JAMA 281: 1822-1829
10. Holly EA (1989) Anal cancer incidence: genital warts, anal fissure or fistula, hemorrhoids, and smoking. J Natl Cancer Inst 81: 1726-1731
11. Kreuter A et al. (2005) Clinical spectrum and virologic characteristics of anal intraepithelial neoplasia in HIV infection. J Am Acad Dermatol 52: 603-608
12. Kreuter A et al. (2007) p16ink4a expression decreases during imiquimod treatment of anal intraepithelial neoplasia in human immunodeficiency virus-infected men and correlates with the decline of lesional high-risk human papillomavirus DNA load. Br J Dermatol 157: 523-530
13. Kreuter A et al. (2008) Imiquimod Leads to a Decrease of Human Papillomavirus DNA and to a Sustained Clearance of Anal Intraepithelial Neoplasia in HIV-Infected Men. J Invest Dermatol. 2008 Feb 14. [Epub ahead of print]
14. Litle et al. (2000) Angiogenesis, proliferation and apoptosis in anal high-grade squamous intraepithelial lesions. Dis Colon Rectum 43: 346-352
15. Mosicki AB et al. (2003) Human papillomavirus infection and abnormal cytology of the anus in HIV-infected and uninfected adolescents. AIDS 17: 311-320
16. Palefsky JM et al. (1998) High incidence of anal high-grade squamous intra-epithelial lesions among HIV-positive and HIV-negative homosexual and bisexual men. AIDS 12: 495-503
17. Palefsky JM et al. (2011) HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 365:1576-1585
18. Sobhani et al. (2001) Prevalence of high grade dysplasia and cancer in the anal canal in human papillomavirus-infected individuals. Gastroenterology 120: 857-866
19. Wieland U et al. (2006) Imiquimod treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men. Arch Dermatol 142: 1438-1444