Lichen planus verrucosus L43.81

Als Lichen planus obtusus durch PG Unna.

Äußerst therapieresistente, eminent chronische und (punktuell) stark juckende, meist symmetrisch lokalisierte, warzenartige, hyperkeratotische, meist großflächige (mehrere Zentimeter lange) "Variante" des klassischen Lichen planus (ruber), die insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten auftritt; seltener am Handrücken. Die klinische Zuordnung zum Lichen planus durch den Nachweis typisch lokalisierter, "klassicher" Lichen planus Herde.

Eine verruköse Transformation kann auch sekundär bei jahrelangem Bestand eines klassischen Lichen ruber eintreten.    

S.u. Lichen planus. Die verruköse Komponente ist in vielen Fällen Ausdruck einer besonderen Reaktionsform aufgrund eines orthostatischen Faktors.

Lokalisierte oder disseminierte, seltener in linearer (blaschkoider) Anordnung, 0,2-3,0 cm messende, teilweise auch bis zu 10 cm große, derbe, grau-weißliche, auch rote oder rot-braune, manchmal auch tief-braune, scharf begrenzte, warzenartige Papeln, Plaques oder Knoten, die zu großflächigen Arealen konfluieren können. Die Areale sind stets scharf begrenzt und unterscheiden sich dadurch von einer chronischen Dermatitis (z.B. bei der Staungssdermatitis).

Führendes klinisches Symptom ist ein sehr unangenehmer, permanenter Juckreiz, der als stechend oder bohrend beschrieben wird. Das ständige reaktive Zerkratzen der Läsionen dürfte ein triggender Faktor für für die verruköse Komponete des Lichen ruber verrucosus sein. Diesen Mechanismus bezeichnet man als sogenannten Juckreiz-Kratz-Zyklus (itch-scratch-cycle). Teilweise sind vernarbende Areale in den Plaques erkennbar. 

Nicht ganz selten können triggernde Faktoren für die verruköse Transformation des Lichen planus verantwortlich gemacht werden. So kann eine chronische venöse Insuffizienz,  ebenso wie ständiges Kratzen als unterhaltender Triggerfaktor für den Lichen planus verrucosus des Unterschenkels in Betracht kommen.

Komplikativ wenn auch selten kann es zu läsionalen Ulzera kommen (Erklärung: keratinolytische, blasenbildende Komponente unter den  verrukösen Plaques, die eine subepitheliale Blasenbildung zunächst überdeckt).    

Bild des Lichen planus mit auffälliger kompakter Orthohyperkeratose, bei massiver irregulärer Epidermishyperplasie. Das Infiltrat ist unterschiedlich dicht ausgeprägt, tendenziell eher schütter mit Fokussierung auf die Spitzen der Reteleisten. Im Gegensatz zum nicht verrukösen Lichen planus kann die verruköse Variante eine relevante Anzahl von eosinophilen Granulozyten aufweisen. Selten auch Plasmazellen.   

Lichen simplex chronicus: gfls. histologische Aklärung

Lichen amyloidosus:  hautfarbene bis braune, meist gruppiert stehende, warzig-raue, oder auch lichenoid glänzende, 0,2-0,4 cm große, stellenweise exkoriierte, Knötchen und PLaques mit Neigung zur Konfluenz. Histologische Abklärung mit Nachweis von Amyloid in der Haut. 

Ekzem, lichenifiziertes: meist unscharf begrenzte, lichenifizierte, exkoriierte auch nässende Plaques. Häufig bei CVI.  

Plattenepithelkarzinom (s. Abbn.): diese DD ist ggfls.histologische abzuklären

Keratosis lichenoides chronica: Histologisch analoges Bild. Gfls. Beflall des Gesichts mit roten Plaques, die an eine seborrhoische Dermatitis erinnern.

Chronische Prurigo: typisch für den Lichen ruber verrucosum sind konfluierende Plaques oder Knoten. Dies wird bei der chronischen Prurigo nicht beobachtet. 

Verrucae vulgares: meist einzelstehende Papeln oder Knoten. Bei bestehender Immudefizienz können generalisierte Warzenbildungen auftreten (Verrucosis generalisata).

Komplikativ muss beim verrkuösen oder hypertrophischen Lichen planus das intraläsionale Auftreten von Plattenepithelkarzinomen beachtet werden. In einer größeren Studie mit 38 Patienten traten Karzinome bei 16 Frauen (Durchschnittsalter: 61,4 Jahre) und bei 22 Männern (Durchschnittsalter: 51,3 Jahre) nach einer Zeitspanne von 88 Tagen bis 40 Jahren auf. Plattenepithelkarzinome traten einheitlich an den unteren Extremitäten auf (Knackstedt TJ et al. 2015).

Potente Glukokortikoide (z.B. Klasse IV-Glucocorticoide) unter Okklusion (2mal/Tag 2-4 Std.). 

Alternativ: Vit D3 - Analoga unter Okklusion.

Ergänzend: Unterspritzen der Herde mit Glukokortikoiden wie Triamcinolon-Kristallsuspension 10-40 mg (z.B. Volon A): Suspension mit 2-4 ml 1% Scandicain in einer Spritze aufziehen und intrafokal applizieren.

Ergänzend: Konsequentes Tragen von  Kompressionsverbände bei Vorliegen einer chronischen venösen Insuffizienz. 

PUVA-Bad-Therapie kann versucht werden.

Bei schwerer Ausprägung ggf. Systemtherapie, entsprechend dem Lichen planus.

Als erfolgreiche Option wird Acitretin beschrieben (Alamri A et al. 2016).

Eminent chronischer Verlauf. Die durchschnittliche Erkrankungsdauer liegt bei 6 Jahren. Komplikativ können sich nach jahrelanger Bestandsdauer intraläsional  Keratoakanthome oder Plattenepithelkarzinome entwicklen (Campanati A et al. 2003). Insofern sind regelmäßige klinische Kontrollen notwendig. 

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