Handdermatitis (Übersicht) L30.91

Häufige, ätiopathogenetisch heterogene, juckende und schmerzende Dermatitis der Hände mit akutem, subakutem oder (häufig) chronischem (s.u. Handdermatitis, chronische) Verlauf und unterschiedlichem Schweregrad. Handekzeme haben eine hohe gesundheitsökonomische und sozialmedizinische Bedeutung (häufige und unter Umständen langdauernde Arbeitsunfähigkeiten).

Eine Besonderheit v.a. der chronischen Handdermatitis ist seine berufsdermatologische Relevanz (etwa 52% aller Dermatitiden der Hände werden als berufsbedingt eingestuft; s.a.u. Berufskrankheit der Haut).

Handekzeme (Fußekzeme) können nach zeitlichen, ätiopathogenetischen (atopisch, kontaktallergisch, irritativ) oder rein klinischen Aspekten (hyperkeratotisch, hyperkeratotisch-rhagadiform, dyshidrotisch) unterteilt werden.

Nach Aspekten der Akuität der "Ekzemreaktion" lassen sich unterscheiden:

• Akute Handdermatitis (Dyshidrotisches Handekzem, Pompholyx)
• Subakutes Handdermatitis
• Chronische Handdermatitis

Unter Berücksichtigung der Ätiologie (allergisch, irritativ) lässt sich folgende Klassifikation vornehmen:

• Allergisch:
• Handdermatitis, Kontaktdermatitis, allergische (Nachweis einer klinisch relevanten Kontaktsensibilisierung durch Typ IV-und/oder Typ I-Allergene) bzw. bei einer atopischen Diathese. 
  • Dermatitis, Kontaktdermatitis, allergische (positiver Patchtest sowie Kontakt mit dem Allergen)
  • Protein-Kontaktdermatitis.
  • Atopische Handdermatitis (mit den Minusvarianten: Dermatitis hiemalis/atopische Winterfüße, Pulpitis sicca, Dyshidrosis lamellosa sicca) 
• Irritativ:
• Handdermatitis, kumulativ-toxische Kontaktdermatitis (Ausschlussdiagnose bei einer exogen ausgelösten, akut- oder chronisch verlaufenden Dermatitis der Hände) häufig in den Fingerzwischenräumen beginnend, sich auf die Handrücken ausbreitend; keine Sensibilisierung; streng auf den Expositionsort begrenzt. Kumulativ-toxische Prozesse sind in >80% der Fälle Teilursache aller Handdermatitiden.

Unter Berücksichtigung der klinischen Morphologie kann wie folgt unterteilt werden:

• Hyperkeratotisches (tylotisches) Handekzem
• Hyperkeratotisch-rhagadiformes Handdermatitis
• Dyshidrotisches Handdermatitis (vesikulöse oder bullöse Dermatitis der Handflächen (und Fußsohlen) mit intraepidermal gelegenen Bläschen oder Blasen, bei längerem Bestehen auch Schuppung und Rhagaden)
• Nummuläre Handdermatitis.

Einteilung unter Berücksichtigung der Lokalisation (nicht üblich):

• Handrücken/Fußrücken
• Handflächen/Fußsohlen
• Fingerseitenkanten/Zehenseitenkanten
• Fingerkuppendermatits /Zehenkuppendermatitis /Pulpitis sicca
• Interdigitalfalten
• Handgelenke

Schätzungen für die 1-Jahres-Prävalenz des Handekzems bei beruflicher Exposition in der Bevölkerung schwanken zwischen 6,7% bis 10,6% (s.u. Ekzem, Kontaktekzem, allergisches). Eine hohe Inzidenzrate ist assoziiert mit weiblichem Geschlecht, Kontaktallergien, atopischem Ekzem und Arbeiten im feuchten Milieu.    

Handekzeme rangieren in der Nahrungsmittelindustrie an zweiter Stelle der Berufskrankheiten der Haut.

Nachweis einer signifikanten Zunahme der Prävalenzen bei beruflich gefährdeten Jugendlichen/Erwachsenen (v.a. Friseure, Bäcker, Floristen, Fliesenleger, Galvanikarbeiter, Zahntechniker, Maschinisten, Arbeiter in der Metallindustrie, Beschäftigte in Gesundheitsberufen u.a.) während ihrer Ausbildungsphasen.

Im Friseurhandwerk liegen die Prävalenzen (je nach Sudie) im 1. Ausbildungsjahr zwischen 2,0% und 8,5%; am Ende der Ausbildung zwischen 9,8-23,5%. In der metallverarbeitenden Industrie fand sich eine kumulative Inzidenz über einen Zeitraum von 2,5 Jahren von etwa 23%. Bei Reinigungskräften fanden sich 1-Jahres-Prävalenzen von etwa 46%.

Die (chronische, unspezifische) Handdermatitis ist eine Ausschlussdiagnose, bei der andere beherrschende Ursachen klinisch-allergologisch ausgeschlossen sind. Raucher sind deutlich häufiger betroffen als Nicht-Raucher. 

Klinische Zeichen und Symptome des chronischen Handekzems umfassen u.a. Erytheme, Ödeme, Vesikelbildung, Hyperkeratosen, Fissuren, Rhagaden, Juckreiz und Schmerz.

Das akute Handekzem zeichnet sich je nach Ursache und auslösendem Agens durch akut aufgetretene Rötung, Juckreiz Bläschen- und Blasenbildung aus.

Die Anamnese bei Patienten mit Handekzemen sollte spezifische Expositionen (u.a. Freizeit, häusliche und berufliche Belastungen, Medikamenteneinnahme, Nikotin und andere Noxen), den Zeitverlauf und die allergologische Eigenanamnese unter Berücksichtigung des Erlanger Atopiescores beinhalten.

Sowohl häusliche als auch berufsspezifische Expositionen müssen berücksichtigt werden. Hierzu gehören auch Angaben zum Verlauf des Handekzems während Urlaubs-, Wochenend- und Arbeitsunfähigkeitszeiten.

Bei der klinischen Untersuchung ist neben der Erhebung des Befundes im Bereich der Hände eine Inspektion der Füße sowie des gesamten Integumentes notwendig.

Die Standarddiagnostik zur Bestimmung des Atopiestatus sollte eine orientierende Pricktestung mit den häufigsten Inhalationsallergenen beinhalten.

Die Epikutantestung ist das Standardverfahren, um Typ-IV-Sensibilisierungen als Auslöser eines allergischen Kontaktekzems zu identifizieren. Die Allergenauswahl sollte sich an den einschlägigen Empfehlungen orientieren und die Auswahl expositionsspezifischer Allergene beinhalten.

Bei der Initialdiagnostik ist eine mykologische Ausschlussdiagnostik zu empfehlen.

Sollte das klinische Bild auf das Vorliegen einer Psoriasis hinweisen, ist eine histologische Sicherung der Diagnose anzustreben, da dies wesentlich für die langfristige Therapieplanung ist.

Psoriasis palmaris: (scharf begrenzte (!), rote oder weiß-graue, schuppige , teils auch warzenartige Plaques der Handflächen. Typischerweise kein Übergreifen auf beugeseitige Unterarme, keine Streuphänomene). Häufig auch Befall anderer Prädilektionsstellen!

Tinea manuum: (meist feinlamellär schuppende, juckende Plaques, auch dyshidrotische Bläschen oder flächige Hyperkeratosen; ein positiver mykologischer Nachweis gelingt häufig bei entsprechenden Bemühungen).

Lichen planus palmaris: (meist im Rahmen eines exanthematischen Lichen planus auftretend. An den Handflächen kann ein für den Lichen planus untypisches, flächig hyperkeratotisches Muster auftreten; Diagnosestellung extrapalmar). 

Hereditäre oder symptomatische Verhornungsstörung der Handflächen und Fußsohlen ( Keratosis palmoplantaris).

Pityriasis rubra pilaris: (stets Befall anderer Hautpartien).

Palmo-plantares Syphilid (s.u. Syphilis acquisita): im Rahmen eines exanthematischen Syphilids auftretend; stets HV auch an anderen Hautpartien).

Nicht selten wird die chronische Dermatitis der Hände von Nagelveränderungen begleitet. Hierzu gehören nach H. Hamm et al.:

Unregelmäßige Verformungen der Nagelplatte mit Grübchen, Dellen, Rillen, Querfurchen, Aufrauhungen der Nagelplatte, Verdickung, Onycholyse, Dyschromien, Paronychine (v.a. bei der atopischen Dermatitis der Hände)

• Die Therapie orientiert sich an der Systematik, Klinik und dem Schweregrad des Handekzems. Leichte Handekzeme sollten schnell, effektiv und konsequent therapiert werden, um einer Chronifizierung entgegen zu wirken. Chronische Handekzeme sind schwer zu therapieren und erfordern ein komplexes Management.
• Bei der Therapie des Handekzems sind die allgemeinen Therapieprinzipien der stadiengerechten Ekzemtherapie zu beachten sowie die Ätiologie (atopisch, allergisch, irritativ), die Akuität (akutes vs. chronisches Ekzem), die Morphe (Rötung, Schuppung, Lichenifikation, Bläschen, Hyperkeratosen, Rhagaden etc.) und die Lokalisation (Handrücken, Fingerzwischenräume, Handflächen) der Hauterscheinungen. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist das Erkennen und die Meidung ursächlicher exogener Faktoren (z.B. Allergene, Irritantien).
• Die Therapie des Handekzems verläuft nach einem Stufenkonzept:
• Basistherapie: Konsequente Rückfettung der Haut mit möglichst konservierungs- und duftstofffreien Präparaten, im akuten Stadium mit Umschlägen, Lotionen oder Cremes behandeln, im subakuten Stadium mit Salben und im chronischen Stadium mit Fettsalben. Pflegende rückfettende Externa in verträglicher Grundlage wie z.B. Linola Fett N, Asche Basis-Salbe, Excipial Mandelölsalbe) oder die Anwendung einer fettenden, blanden Handcreme.
• Keratolytika: Salicylsäure (bis zu 20%) und Harnstoff (5-10%), v.a. beim chronischen, insbesondere beim hyperkeratotisch-rhagadiformen Handekzem. Cave! Bei zu hoher oder falscher Dosierung, Okklusion oder gleichzeitigen irritativen Expositionen kann es zu Hautreizungen, Rötungen und Brennen kommen. Ggf. gut vertragene Grundlage mit Zusatz von 2-10% Harnstoff anwenden (z.B. Basodexan Salbe/Fettcreme, Excipial U Lipolotio, Linola Urea Creme, Nubral Creme).
• Glukokortikosteroide: Die Potenz des eingesetzten Kortikosteroides und die Therapiedauer hängen von der Schwere des Handekzems und der Lokalisation ab. Immer Kombination mit rückfettender steroidfreier Lokaltherapie. Systemische Kortikosteroide nur in besonderen Fällen. Topische Kortikosteroide nicht über einen längeren Zeitraum einsetzen. Besser, im akuten Schub ausreichend starke Kortikosteroide über einen kurzen Zeitraum einsetzen und diese dann wieder entsprechend schnell ausschleichen.
• Akutes vesikulöses bis bullöses Stadium (nässend): Kurzfristig Glukokortikoide mittlerer bis starker Potenz in wenig fetten Grundlagen, hydrophile Cremes oder Lösungen wie 0,1% Triamcinolon Creme R259 , 0,25% Prednicarbat (z.B. Dermatop Creme), 0,1% Mometason (z.B. Ecural Fettcreme/Lösung) oder 0,05% Clobetasol (z.B. Dermoxin Creme). Ggf. mehrmals täglich feuchte Umschläge (NaCl), bei Superinfektion mit antiseptischen Zusätzen wie Chinolinol (z.B. Chinosol 1:1000), R042 oder Kaliumpermanganat (hellrosa); Cave! mögliche Sensibilisierung gegen Desinfizienzien! Im vesikulösen Stadium auch fett-feucht mit Glukokortikoid wie 1% Hydrocortison in lipophiler Grundlage R120 , darüber angefeuchteter Verband oder ggf. Baumwollhandschuh. Bei Therapieresistenz topische Glukokortikoide mit kurzfristiger Okklusion.
• Im vesikulösen Stadium auch fett-feucht mit Glukokortikoidexterna wie 1% Hydrocortison in lipophiler Grundlage, darüber angefeuchteter Verband oder ggf. Baumwollhandschuh. Bei Therapieresistenz topische Glukokortikoide mit intermittierender Okklusion (2mal/Tag 2 Stunden anwenden).
• Spätes krustöses bzw. squamöses Stadium: Hydrophile Cremes zur Regeneration der Haut (z.B. Basiscreme (DAC), Amciderm Basis Creme, Asche Basis Creme, Dermatop Basiscreme). Ggf. auch mit "wundheilenden Zusätzen" wie Dexpanthenol (z.B. R064 , Bepanthen Lotio). Hilfreich kann lokale PUVA-Therapie sein, initial 4mal/Woche, Erhaltungstherapie 2mal/Woche.
• Topische Calcineurin-Inhibitoren: Können zur Behandlung eines atopischen Handekzems eingesetzt werden.
• Sonstige Lokaltherapeutika: Bei superinfizierten Ekzemen z.B. Clioquinol (Vioform), Chlorhexidin, usw.), antiseptische Zusätze wie Chinolinol (z.B. Chinosol 1:1000) oder Kaliumpermanganat (hellrosa). Cave! Mögliche Sensibilisierung gegen Desinfizienzien!
• Bei subakuten bis chronischen Ekzemen teerhaltige Präparate (z.B. Liquor carbonis detergens 5-10%), Ichthyol oder Tumenol 5-10%, bei hyperkeratotisch-rhagadiformen Handekzemen Cignolin (Dithranol).
• Leitungswasser-Iontophorese: Bei bestehender Hyperhidrose und bei dyshidrosiformen Handekzemen ist die Leitungswasser-Iontophorese Therapieverfahren der Wahl.

Merke! Eine Kombination von topischen Calcineurininhibitoren mit der UV-Therapie ist nicht zu empfehlen.

• Vermeidung von scharfen Reinigungsmitteln für die Hände (z.B. Handwaschpasten) im Beruf, in der Säuglingspflege oder im Haushalt.
• Meiden bzw. Tragen von Schutzhandschuhen bei Umgang mit Wasser (z.B. beim Spülen) oder für den Kontakt mit scharfen Substanzen (z.B. Früchte, Zitronen, ungekochte Kartoffeln, Tomaten, scharfe Reinigungsmittel, organische Lösungsmittel, Polituren, Fleckentferner).
• Bei längeren Feuchtarbeiten mit Schweißbildung in den Schutzhandschuhen, mehrmaliges Wechseln der Handschuhe mit kurzer Arbeitspause zum Abtrocknen und Unterziehen von Baumwollhandschuhen.
• Keine Ringe bei der Hausarbeit tragen.
• Hände im Winter vor Kälte schützen und besonders rückfettend eincremen.

Der Begriff "Handekzem" ist zunächst einmal nur topographisch bezeichnend. Er wird rechtfertigt, wie andere topographisch definierte Ekzeme auch (z.B. Lidekzem, Analekzem, Lippenekzem), durch die klinischen Besonderheiten und die hohe sozioökonomische Bedeutung dieser Ekzemformen. Die jährlichen Kosten für chronische, berufsbedingte Handekzeme werden auf etwa 9.000 Euro /Jahr geschätzt (etwa die Kosten bei mittelschwerer Psoriasis vulgaris).

Grundsätzlich gelten alle Ausführungen, die für das Handekzem gemacht wurden, auch für das "Fußekzem", das hier nicht explizit aufgeführt wird.    

Therapiekosten: Beim chronischen Handekzem beliefen sich in einer größeren Studie die durchschnittlichen, direkten jährlichen Therapiekosten auf 1.742 Euro pro Patient, die indirekten (volkswirtschaftlichen) Kosten auf 386 Euro,

Die jährlichen Kosten für chronische berufsbedingte Handekzeme werden auf etwa 9.000 Euro /Jahr geschätzt (etwa die Kosten bei mittelschwerer Psoriasis vulgaris).

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